Anotācija (ex-ante)

1. Problēmas apraksts
Patlaban  HIV un AIDS ierobežošanas pasākumus regulē vairāki normatīvie akti, kas izdoti saskaņā ar Epidemioloģiskās drošības likumu un Seksuālās un reproduktīvās veselības likumu:
-kontaktpersonu noteikšanas, primārās medicīniskās pārbaudes, laboratoriskās pārbaudes un medicīniskās novērošanas kārtība;
-infekcijas slimību reģistrācijas kārtība;
-HIV un AIDS izplatības ierobežošanas un ar HIV inficētu personu un AIDS slimnieku ārstēšanas organizatoriskā kārtība.
Pašlaik  HIV izplatības ierobežošanas un ar HIV inficētu personu un AIDS slimnieku ārstēšanas organizatorisko kārtību regulē uz Seksuālās un reproduktīvās veselības likuma 5. panta pilnvarojuma izdotie Ministru kabineta noteikumi Nr. 628 "Cilvēka imūndeficīta vīrusa infekcijas (HIV) un AIDS izplatības ierobežošanas un ar HIV inficētu personu un AIDS slimnieku ārstēšanas organizatoriskā kārtība" (turpmāk – MK noteikumi Nr.628), kas ir pieņemti 2003. gadā un ietver novecojušas normas, kas  nevar nodrošināt efektīvu HIV infekcijas izplatības ierobežošanu.
HIV infekcijas ierobežošanai nozīmīgi ir gan profilakses pasākumi, kas saistīti ar inficēšanās risku novēršanu, gan arī agrīna infekcijas diagnostika un ārstēšana, jo cilvēks, kas saņem veiksmīgu ārstēšanu, nevar inficēt citus cilvēkus. Tāpat svarīgi HIV ierobežošanas pasākumi ir pirms un pēc ekspozīcijas profilakse. Šobrīd tiek nodrošināta valsts apmaksāta pēcekspozīcijas profilakse pēc saskares ar inficēta cilvēka asinīm un bērniem, kas dzimuši HIV inficētai sievietei. Visi minētie pasākumi šobrīd ir sadrumstaloti vairākos MK noteikumos, tādēļ netiek nodrošināta to kompleksa piemērošana un daļai sabiedrības veselībai nozīmīgu pasākumu nav vienota regulējuma.
Līdz ar to jānosaka mūsdienu situācijai atbilstoši kompleksi epidemioloģiskās drošības pasākumi HIV un AIDS izplatības ierobežošanai: HIV infekcijas noteikšana; HIV inficēšanās apstākļu izmeklēšana, kontaktpersonu informēšanas un izmeklēšanas kārtība; HIV infekcijas pēcekspozīcijas profilakses organizēšana; HIV un AIDS slimnieku ārstēšanas organizatoriskā kārtība. HIV ierobežošanai ļoti svarīgi ir sabiedrībā balstīti pasākumi, piemēram eksprestesti, kas nav veselības aprūpes manipulācijas, bet paškontroles rīki. Tie nenosaka slimības diagnozi un nav rīks ārstēšanas noteikšanai, bet tie ir precīzs rīks, kas brīdina par iespējamu inficēšanos un, kurus veicot, cilvēks var saņemt kvalificētu konsultāciju. Eksprestesti dod iespēju cilvēkam pieņemt pareizu lēmumu tālākai rīcībai. Tā kā ekprestesti nav ārstniecības manipulācija, tos neregulē veselības aprūpi reglamentējošie normatīvie akti, tādēļ, lai garantētu to kvalitāti un noteiktu turpmāko rīcību pozitīva testa gadījumā,  jāparedz nosacījumi HIV eksprestestu veikšanai, paštestu izplatīšanai, personu pirmstesta un pēctesta konsultēšanai, kā arī jādefinē nosacījumi pēcekspozīcijas terapijai.
Noteikumu projekts nosaka arī procedūras HIV inficēto personu un personu ar diagnozi AIDS veselības aprūpei, tai skaitā paredzot ģimenes ārsta lomu šo pacientu aprūpē un uzturēšanās vietu ārstniecības personas lomu.

Latvijas Republikas Satversmes 111.pantā ir noteikts vispārējs valsts pienākums aizsargāt sabiedrības veselību, kas ietver arī valsts pienākumu nodrošināt infekcijas slimību profilaksi un kontroli visos sabiedrības līmeņos. Ieslodzītām personām ir paredzēti tādi paši veselības aprūpes pakalpojumi kā ikvienam iedzīvotājam. Ieslodzītie, tāpat kā ikviens, normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos un noteiktajā kārtībā ir tiesīgi saņemt valsts kompensētus zāļu līdzekļus un medicīniskās ierīces. Tādējādi ieslodzīto personu kategoriju infekciju izplatības ierobežošanas ietvaros nedrīkst vērtēt atšķirīgi, jo situācija ieslodzījuma vietās ietekmē arī kopējo situāciju sabiedrībā un otrādi. Epidemioloģiskie dati liecina, ka ieslodzījuma vietās ir augsta saslimstība, kas skaidrojams ar to, ka notiek aktīva infekcijas slimību diagnostika, ieslodzījuma vietās ir koncentrēts skaits ar personām, kuras bija narkotiku lietotāji pirms nonākšanas ieslodzījuma vietās, kā arī ārpus ieslodzījuma vietas netika veikti pasākumi HIV un HCV infekciju diagnostikai un ārstēšanai personu līdzestības trūkuma dēļ. Ieslodzījuma vietas ārstniecības personas visiem ieslodzītajiem piedāvā veikt testus (laboratoriskos) uz HIV, HCV, HBV un citām infekciju slimībām (ņemot vērā, ka saskaņā ar Pacientu tiesību likumu pacientam ir tiesības kā piekrist, tā arī atteikties no ārstēšanas vai cita veida ārstnieciskām manipulācijām. Tāpat ieslodzījuma vietu ārstniecības personas cieši sadarbojas ar ārstniecības iestādēm saistībā ar HIV inficēto ieslodzīto ārstēšanu un vadīšanu. Šī sadarbība mediķiem dod iespēju diagnosticēt HIV, novērot ieslodzīto veselības stāvokli, ārstēt ar HIV inficētus ieslodzītos, kā arī nodrošināt profilakses pasākumus ieslodzījuma vietās, nodrošinot terapiju, darbinieku apmācību u.c. pasākumus. Ieslodzījuma vietās visi pacienti saņem terapiju, kas samazina vīrusu slodzi un padara personu sabiedrībai drošu, kā arī ieslodzījuma vietās tiek veikti preventīvie pasākumi, lai risku mazinātu.
 

Ir izstrādāts jauns Ministru kabineta noteikumu projekts  „Noteikumi par epidemioloģiskās drošības pasākumiem cilvēka imūndeficīta vīrusa infekcijas (HIV) un AIDS izplatības ierobežošanai” (turpmāk – projekts), kas  paredz kārtību vairāku epidemioloģiskās drošības pasākumu nodrošināšanai, HIV profilaksei un izplatības ierobežošanai, lai novērstu inficēšanos,  slimības gadījumu rašanos un infekcijas izplatīšanos sabiedrībā. 

2. Problēmas apraksts
Informētībai par savu HIV statusu ir izšķiroša nozīme, lai cilvēki savlaicīgi izmantotu HIV profilakses, ārstniecības, veselības aprūpes un sociālā atbalsta pakalpojumus. Pasaules Veselības organizācijas (turpmāk - PVO) vadlīnijas HIV testēšanā  un  Eiropas Slimību profilakses un kontroles centra (turpmāk - ECDC) publicētās sabiedrības veselības vadlīnijas  par integrētu pieeju HIV, B hepatīta vīrusa (turpmāk - HBV) un C hepatīta vīrusa (turpmāk - HCV) testēšanā norāda uz nepieciešamību uzlabot agrīnu diagnostiku, tā kā joprojām vienam no diviem inficētajiem HIV ir novēloti diagnosticēts. HIV testēšanai jābūt vērstai uz risku grupu aizsniegšanu, specifiski nodrošinot šo grupu vajadzības, kā arī pielāgojot profilaksi, ārstēšanu un veselības aprūpi, lai sasniegtu Apvienoto Nāciju Organizācijas Kopējās HIV/AIDS apkarošanas programmas (turpmāk - UNAIDS) mērķi 95–95–95, t.i., vismaz 95% HIV inficēto zina savu statusu;  vismaz 95% HIV inficēto saņem ārstēšanu; vismaz 95% HIV inficēto ārstēšana ir efektīva.
Visi HIV testēšanas pakalpojumi jāturpina sniegt saskaņā ar PVO pamatnostādnēm: piekrišana, konfidencialitāte, konsultācijas, pareizi testa rezultāti un sasaiste ar profilaksi, veselības aprūpi un ārstēšanu. HIV testēšanas pakalpojumiem vienmēr jābūt brīvprātīgiem, ievērojot konfidencialitāti. Labvēlīga vide, kas novērš tādus šķēršļus kā aizspriedumi, diskriminācija, kriminalizācija un nepilngadīgo personu ierobežošana, būtiski palielina piekļuvi HIV testēšanas pakalpojumu izmantošanai, īpaši riska grupās. Efektīvākais līdzeklis šo mērķu sasniegšanai ir sabiedrībā balstīti pakalpojumi, kuru sniegšanā var iesaistīties arī nevalstiskās organizācijas, kas piedāvā zema sliekšņa pakalpojumus – eksprestestu veikšanu, konsultēšanu u.c. Lai nodrošinātu minēto pakalpojumu kvalitāti, Slimību profilakses un kontroles centrs (turpmāk – SPKC) nodrošina šo pakalpojumu metodisko vadību, kā arī apgādā ar ekprestestiem un citiem pakalpojumu sniegšanai nepieciešamajiem materiāliem, savukārt darbinieku darba samaksu un telpu uzturēšanas izmaksas nodrošina pašvaldības vai nevalstiskās organizācijas. Patlaban SPKC ir sadarbības līgumi ar 19 HIV profilakses punktiem (turpmāk - HPP), kas sniedz minētos pakalpojumus. Informācija par HPP ir pieejama SPKC tīmekļvietnē (https://www.spkc.gov.lv/lv/hiv-profilakses-punkti).
Ļoti nozīmīgi savlaicīgai HIV infekcijas atklāšanai HIV inficēšanās riskam pakļautajās iedzīvotāju grupās, kā arī sabiedrībā kopumā ir kapilāro asiņu un siekalu HIV eksprestesti. Minētie testi ir lēti, vienkārši un, tos veicot, var nodrošināt personas anonimitāti. Tādēļ gan PVO, gan ECDC, gan arī citas starptautiskās organizācijas iesaka iespējami plašu minēto testu izmantošanu. Šie testi nenodrošina HIV infekcijas diagnozes noteikšanu un apstiprināšanu, bet dod iespēju identificēt aizdomas par inficēšanos ar HIV vīrusu un sniegt personai nepieciešamās konsultācijas. Minēto testu precizitāte ir lielāka par  90%. Šie testi nav uzskatāmi par ārstniecības manipulāciju, un tos var veikt ārpus ārstniecības iestādes. Minētos testus var veikt arī personas, kas nav ārstniecības personas, bet ir apmācītas to veikšanai un klientu konsultēšanai par HIV infekcijas jautājumiem.
Lai personai, kurai ir pozitīvs ekprestests, nodrošinātu iespēju pēc iespējas ātrāk saņemt nepieciešamos veselības aprūpes pakalpojumus, tad saskaņā ar Ministru kabineta 2018.gada 28.augusta noteikumiem Nr. 555 "Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība" (turpmāk – MK noteikumi Nr.555) personai, kurai HPP veikts eksprestests iespējamās HIV infekcijas diagnostikai un ir aizdomas par HIV infekciju, tiek nodrošināta iespēja bez nosūtījuma apmeklēt infektologu turpmākai diagnozes apstiprināšanai un ārstēšanas uzsākšanai. Līdz ar ko, lai nodrošinātu vienotas prasības minēto pakalpojumu sniegšanai, nepieciešams regulējums MK noteikumos.

MK noteikumu projektā ir noteikts, ka eksprestestus var izmantot iespējamās HIV infekcijas noteikšanai. Tas nozīmē, ka ar eksprestestu netiek noteikta diagnoze, bet pamatotas aizdomas par inficēšanos ar HIV. Lai ekprestests sniegtu pēc iespējas precīzāku rezultātu, jāizmanto kvalitatīvi testi, testu jāveic apmācītai personai, kas var arī sniegt kompetentu pirmstesta un pēctesta konsultēšanu, lai klients saņemtu visu nepieciešamo informāciju rīcībai negatīva vai pozitīva testa gadījumā. Lai nodrošinātu minēto, SPKC koordinē un metodiski vada minēto eksprestestu pakalpojumu sniedzējus, apmācot darbiniekus un nodrošinot nepieciešamos materiālus eksprestestu veikšanai. Tādēļ noteikumi paredz to, ka eksprestestus iespējamās HIV infekcijas noteikšanai veic personas sadarbības vai līdzdalības līguma ietvaros ar SPKC (tās var būt pašvaldību iestādes vai nevalstiskās organizācijas).
Tāpat arī eksprestestu pēc savas iniciatīvas var veikt, piemēram, ģimenes ārsts, lai operatīvi uz vietas apstiprinātu aizdomas par pacienta iespējamu inficēšanos ar HIV un pieņemtu lēmumu par pacienta nosūtīšanu konsultācijai pie infektologa.
Ļoti svarīga ir informācija, kas cilvēkam tiek sniegta pirms HIV eksprestesta veikšanas un pēctesta veikšanas. Cilvēkam ir jāpaskaidro testa jēga, testa jutību utml., jāsniedz atbalsts pozitīva testa gadījumā, kā arī pozitīva testa gadījumā jārekomendē vizītes pieteikšana pie infektologa, savukārt negatīva testa gadījumā - atkārtota testa veikšana pēc noteikta laika, kā arī jāpaskaidro, ka negatīvs tests negarantē, ka persona nav inficējusies. Visām HIV konsultācijām un pārbaudēm, kas ir daļa no visaptverošas profilakses, aprūpes un ārstēšanas programmas, jābūt brīvprātīgām. Tās nedrīkst veikt piespiedu kārtā, jo būtiski, lai tām personām, kurām testi uzrāda pozitīvu rezultātu, pēc testēšanas tiktu nodrošināta sasaiste ar HIV ārstēšanu un aprūpes pakalpojumiem, savukārt tiem, kuru testi uzrāda negatīvu rezultātu, tiktu nodrošināti profilakses pakalpojumi.
Pirmstesta konsultācija ir konfidenciāls dialogs starp klientu un konsultantu, kuras mērķis ir sniegt precīzu informāciju par testu un pozitīva vai negatīva rezultāta sekām, lai personai, kura vēlas veikt testēšanu, ļautu apzināti pieņemt atbildīgu lēmumu par testu. Pēctesta konsultācijai vienmēr ir jābūt neatņemamai HIV  testēšanas procesa sastāvdaļai, jo ikviens eksprestesta veicējs, neatkarīgi no testa rezultāta, jākonsultē par testa rezultātiem, jo konsultācijas mērķis ir ne tikai palīdzēt klientam saprast un tikt galā ar testa rezultātiem, bet arī sniegt klientam nepieciešamo papildu informāciju un, ja nepieciešams, novirzīt klientu citu pakalpojumu saņemšanai.
Tādēļ pirmstesta un pēctesta HIV testa konsultēšanai jābūt vienotiem kvalitātes standartiem. To var nodrošināt, ja konsultēšana tiek veikta atbilstoši SPKC tīmekļvietnē publicētajām rekomendācijām.  Saskaņā ar 2012. gada 3. aprīļa Ministru kabineta noteikumiem Nr.241 Slimību un profilakses centra nolikumu, Centrs sagatavo izstrādājamo klīnisko vadlīniju sarakstu, izvērtē klīniskās vadlīnijas un nodrošina to ieviešanas metodisko vadību, kā arī  nodrošina metodisku atbalstu ārstniecības iestādēm ārstniecības kvalitātes un pacientu drošības jautājumos. Centram ir izstrādāts metodiskais materiāls atbilstoši aktuālajām PVO/UNAIDS rekomendācijām HIV testa veikšanai un pacientu konsultēšanai (pirmstesta un pēctesta) ārstniecības iestādēs un informētas ārstniecības iestādes.

Papildus minētajam arī noteikumu projekts paredz mehānismu, lai cilvēki, kuriem eksprestests ir uzrādījis pamatotas aizdomas par inficēšanos ar HIV, nonāktu pie speciālista, apstiprinātu diagnozi un uzsāktu ārstēšanu. Noteikumu projekts paredz: ja personai, veicot  eksprestestu HPP, tiek konstatēta iespējamā HIV infekcija, tad persona, kas veikusi testu - HPP darbinieks, klientu  var nosūtīt pie infektologa diagnozes apstiprināšanai, izmantojot šo noteikumu 1.pielikuma veidlapu, kura tiek aizpildīta pozitīva HIV eksprestesta gadījumā un  kalpo kā klienta ceļvedis pie infektologa. Tāpat atbilstoši MK noteikumu projektam eksprestestu varēs veikt arī ārstniecības iestādē, piemēram, pie  ģimenes ārsta, tādēļ apstiprinātas iespējamās HIV infekcijas gadījumā ārstniecības persona klienta nosūtīšanai pie infektologa izmantos  veidlapu Nr. 027/u "Izraksts no stacionārā/ambulatorā pacienta medicīniskās kartes".
Lai veicinātu agrīnu HIV infekcijas atklāšanu, ārsts  nozīmē izmeklējumus HIV infekcijas diagnostikai konkrētām cilvēku grupām, kam ir paaugstināts risks inficēties ar HIV vai par kuriem ir aizdomas, ka viņi ir inficējušies. Kritēriji šo personu identificēšanai tiks publicēti SPKC tīmekļvietnē. Ārstniecības iestādei  HIV infekcijas noteikšanai jānodrošina laboratoriskos izmeklējumus  atbilstoši SPKC tīmekļvietnē publicētajiem nosacījumiem HIV infekcijas diagnostikai (https://www.spkc.gov.lv/lv/registretas-2014gada/5322e625e2a511.pdf).
Saskaņā ar iepriekš pausto, personai pozitīva eksprestesta gadījumā, neatkarīgi no tā, tests tika veikts HPP vai ārstniecības iestādē, infektologs tiks nodrošināts kā tiešās pieejamības speciālists.
HIV infekcijas noteikšanai asinis izmeklēšanai uz HIV var nodot arī jebkurā laboratorijā ar ģimenes ārsta nosūtījumu, maksājot pacienta iemaksu, vai bez ārsta nosūtījuma, maksājot par pakalpojumu.

3. Problēmas aprakts
Patlaban tirgū ir pieejami  HIV paštesti, kurus var izmantot  paškontrolei,  īpaši situācijās, ja radušās aizdomas par iespējamu inficēšanos ar HIV. Šādi paštesti dod iespēju cilvēkam ātri uzzināt par iespējamo inficēšanos ar HIV un pieņemt lēmumu par pareizu rīcību - doties pie speciālista, lai  uzsāktu ārstēšanu un nepakļautu inficēšanās riskam savus partnerus. Lai paštests nodrošinātu pēc iespējas kvalitatīvāku rezultātu, tas ir jāveic pareizi. PVO ir izstrādājusi vadlīnijas paštestu veikšanai:
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/251655/9789241549868-eng.pdf) .

Lai nodrošinātu paštestu rezultāta kvalitāti, noteikumu projekts ietver prasību, ka, izplatot paštestus HIV infekcijas noteikšanai, ir jānodrošina arī kvalitatīva pirmstesta un pēctesta konsultēšana, tādēļ paštestam jāpievieno informācija, kas atbilst  SPKC  tīmekļvietnē publicētajām rekomendācijām pirmstesta un pēctesta konsultācijai.
 

4. Problēmas apraksts
Viens no HIV infekcijas izplatības ierobežošanas pasākumiem ir inficēšanās agrīna atklāšana un ārstēšana. Tādēļ būtiski, lai arī ārstniecības personas, tai skaitā ģimenes ārsti, novērtētu personas riskus inficēties ar HIV un pacientu savlaicīgi nosūtītu uz laboratoriskajiem izmeklējumiem HIV diagnostikai.
 

Lai nodrošinātu to, ka ārstniecības personas atbilstoši novērtē sava pacienta riskus inficēties ar HIV un atbilstoši labai praksei pacientu nosūta uz izmeklējumiem HIV diagnostikai, noteikumu projektā noteikts, ka SPKC tīmekļvietnē ir publicēti nosacījumi (riska faktori, kas jāņem vērā, kā arī slimības un sindromi), lai ārsts apsvērtu nepieciešamību nozīmēt pacientam izmeklējumus HIV diagnostikai. Noteikumi arī paredz pienākumu ārstniecības iestādēm nodrošināt pacientam laboratoriskos izmeklējumus, ja personai pastāv riski, kas var veicināt inficēšanos ar HIV, vai arī pacienta veselības stāvoklis atbilst SPKC tīmekļvietnē publicētajām pazīmēm, kas liecina par iespējamu inficēšanos ar HIV.
 

5. Problēmas apraksts
HIV infekcijas gadījumā ir būtiska pacienta līdzestība ārsta noteiktajām rekomendācijām, tādēļ ļoti svarīgi, lai pacients saņemtu precīzu un saprotamu informāciju ne tikai par diagnostikas gaitu un ārstēšanu, bet arī  par HIV izplatīšanās riskiem, inficēšanās ceļiem, kā arī pasākumiem infekcijas tālākas pārnešanas novēršanai. Tādējādi pacientam tiek dota iespēja pieņemt informētu lēmumu par dzimumattiecībām ar citiem cilvēkiem, intravenozo narkotiku lietošanu utml., lai novērstu infekcijas tālāku nodošanu. Grūtniecības gadījumā sievietei ir jāsaņem saprotama informācija par nepieciešamo HIV ārstēšanu un rīcību (tai skaitā iespēju saņemt valsts apmaksātus mākslīgā piena maisījumus bērna ēdināšanai), lai novērstu infekcijas nodošanu bērnam.
 

Lai nodrošinātu atbilstošu ar HIV inficētas personas informēšanu, noteikumu projekts paredz pienākumu ārstam, kurš pirmais ir diagnosticējis HIV infekciju, nodrošināt HIV inficētās personas informēšanu par HIV infekcijas izplatīšanas ceļiem, individuālajiem profilakses pasākumiem un personas atbildību pret savu un citu cilvēku veselību, kā arī pienākumu informēt to personu (kontaktpersonu), kurai bijis risks inficēties ar HIV saskarē (dzimumkontakta ceļā vai lietojot intravenozās narkotikas) ar konkrēto HIV inficēto pacientu, lai rekomendētu arī kontaktpersonai doties pie ārsta un veikt HIV infekcijas profilaktisko izmeklēšanu.
 

6. Problēmas apraksts
Situācijās, kad inficēšanās ar HIV notikusi darba pienākumu pildīšanas laikā vai esot asiņu vai cita biomateriāla recipientam, ir jāveic nopietna epidemioloģiskā izmeklēšana, lai noskaidrotu inficēto cilvēku, kas bijis inficēšanās avots konkrētā situācijā. Tas ir svarīgi tādēļ, ka šādās  situācijās inficēšanās riskam ir pakļauti daudzi cilvēki, un risks ir vēl augstāks, ja cilvēks, kas inficējis pārējos, nezina par to, ka ir inficēts. Pēdējo 10 gadu laikā Latvijā šādi inficēšanās gadījumi nav konstatēti. Ņemot vērā augstos drošības standartus gan asins donoru materiāla, gan transplantāta materiālu izmantošanai, tad personām, veicot darba pienākumus un nonākot ciešā saskarē ar asinīm vai gļotādām, tomēr ir minimāls inficēšanās risks. Šādos gadījumos iespējams izmantot arī pēcekspozīcijas profilaksi, lai novērstu risku, ka pēc saskares ar inficētu cilvēku varētu notikt inficēšanās.
Tāpat ir svarīgi detalizēti izvērtēt ikvienu HIV inficēšanās gadījumu bērnam, ja ir aizdomas, ka inficēšanās notikusi grūtniecības vai zīdīšanas laikā. Latvijā katru gadu tiek konstatēts viens vai vairāki vertikālās transmisijas gadījumi, kad bērns ir inficējies no mātes grūtniecības vai zīdīšanas laikā. Mūsdienās ir pieejamas ļoti efektīvas metodes, lai novērstu infekcijas nodošanu no mātes bērnam, tādēļ ir nepieciešams panākt, lai šādi gadījumi praktiski nebūtu iespējami. Tādēļ ļoti svarīgi, lai katrs HIV  vertikālās transmisijas gadījums tiktu epidemioloģiski izmeklēts, apzinot inficēšanās apstākļus un identificējot pasākumus inficēšanās novēršanai.
 

Noteikumu projekts paredz to, ka situācijās, kad ir augsts sabiedrības veselības apdraudējums, kad konstatēta persona, kas iespējams ir inficējusies ar HIV, saņemot invazīvus pakalpojumus, esot recipientam vai arī saskaroties ar HIV inficētā cilvēka asinīm, gļotādām vai citu biomateriālu  profesionālo darba pienākumu pildīšanas laikā (piemēram, policists, ārstniecības persona, ieslodzījumu vietas pārvaldes darbinieks u.c.), SPKC nodrošina inficēšanās apstākļu apzināšanu, infekcijas avota identificēšanu, tai skaitā inficēto personu, no kuras HIV infekcija ir pārnesta ar asinīm, gļotādām vai citu biomateriālu. Tāpat arī MK noteikumu projekts paredz, ka SPKC ir pienākums noskaidrot inficēšanās apstākļus gadījumos, ja bērnam tiek konstatēta HIV infekcija un ir aizdomas, ka tā ir iegūta no mātes grūtniecības vai dzemdību laikā(vertikālās transmisijas ceļā), vai arī zīdīšanas laikā.
 

7. Problēmas apraksts
HIV inficēto personu kontaktpersonu apzināšanas un izmeklēšanas kārtība ir noteikta  Ministru kabineta noteikumos Nr. 774 "Kontaktpersonu noteikšanas, primārās medicīniskās pārbaudes, laboratoriskās pārbaudes un medicīniskās novērošanas kārtība" (turpmāk – MK noteikumi Nr.774), bet ir nepieciešams noteikt nosacījumus kontaktpersonu izmeklēšanai  atbilstoši šodienas reālajai situācijai un iespējām, nodrošinot to, ka visi pasākumi HIV infekcijas izplatības ierobežošanai ir noteikti vienuviet.
HIV inficētai personai, izvērtējot iespējamās savas  kontaktpersonas, jāizprot, ka  HIV var pārnest, apmainoties ar dažādiem inficētu cilvēku ķermeņa šķidrumiem, piemēram, asinīm, mātes pienu, spermu un maksts sekrētiem. HIV var pārnest arī no mātes bērnam grūtniecības un dzemdību laikā. Personas nevar inficēties parastā ikdienas kontaktā, piemēram, skūpstoties, apskaujoties, paspiežot rokas vai daloties ar personīgiem priekšmetiem, pārtiku vai ūdeni.  HIV inficētas personas kontaktpersonām ir nepieciešama pēc iespējas ātrāka diagnostika, profilakse un  ārstēšana, lai novērstu infekcijas pārnešanu tālāk. Ir svarīgi atzīmēt, ka cilvēki ar HIV, kuri lieto antiretrovirālo terapiju (turpmāk – ART), un vīruss ir nomākts, neveicina infekcijas pārnešanu citiem cilvēkiem.
Šobrīd Ministru kabineta 2006. gada 25. jūlija noteikumu Nr. 611 "Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība"  1. pielikums nosaka kā tiek nodrošināta testēšana dzemdību palīdzības nodrošināšanas ietvarā - grūtniecības laikā, dzemdību laikā,  kārtību kādā notiek  jaundzimušā testēšana pirmajās 48 h un aizliegtās darbības, ja ir HIV pozitīvs  testa rezultāts, piemēram, barošana ar krūti HIV pozitīvai mātei ir aizliegta, tāpat, ja bērns dzimis HIV pozitīvai mātei, tad  bērna vakcinācija pret tuberkulozi dzemdību nodaļā ir aizliegta.  Taču kārtība kādā notiek medicīniskā novērošana bērniem, kuriem ir HIV pozitīva māte, nav noteikta. 

 

Lai nodrošinātu vienotu procedūru attiecībā uz darbu ar HIV inficēto personu un tās kontaktpersonām, nosacījumi HIV inficētā cilvēka kontaktpersonu medicīniskajai novērošanai tiek pārnesti no MK noteikumiem Nr.774 uz šo MK noteikumu projektu, paredzot to, ka apzinātās HIV inficētās personas kontaktpersonas  vēršas pie ģimenes ārsta, infektologa, pneimonologa vai pie uzturēšanās vietas ārstniecības personas, lai saņemtu primāro medicīnisko pārbaudi, medicīnisko novērošanu un veiktu nepieciešamos laboratoriskos izmeklējumus. Kontaktpersonai pirmajā pārbaudē  pēc  6 nedēļām (no iespējamā inficēšanās notikuma) var noteikt iespējamu agrīnu HIV infekciju. Ja tests ir pozitīvs, agrīnas noteikšanas priekšrocības ir iespēja uzsākt HIV ārstēšanu pēc iespējas ātrāk pēc inficēšanās. Negatīvs testa rezultāts pēc 6 nedēļām pilnībā neizslēdz HIV infekciju, jo var būt  “loga periods”. Tests 12. nedēļā pēc iespējamā inficēšanās notikuma (piem., pēdējā dzimumkontakta) aptver “loga periodu”. Ja šie testi ir negatīvi, tad medicīniskā novērošana ir pabeigta. Noteikumu Projekts paredz to, ka  tiek nodrošināta medicīniskā novērošana bērniem līdz 24 mēnešu vecumam un kārtību, kādā tiek nodrošināta pēcekspozīcijas profilakse bērniem, kas dzimuši HIV pozitīvai mātei, kas papildina jau esošos  normatīvos aktus.

 

8.  Problēmas apraksts
Pēcekspozīcijas profilakse (turpmāk - PEP) ir specifiska īstermiņa HIV infekcijas antiretrovirālā terapija, ko uzreiz pēc negadījuma veic cilvēkiem, kuru organismā iekļuvušas ar HIV inficētas asinis vai citi infekciozi organisma šķidrumi. Pildot darba pienākumus, riskam visbiežāk ir pakļauti medicīnas darbinieki un operatīvo dienestu darbinieki (policisti, ugunsdzēsēji, glābēji). Nepieciešamības gadījumā PEP jāuzsāk ne vēlāk kā 48 stundas pēc negadījuma. Izšķiroši svarīgi maksimāli ātri veikt profesionālo riska izvērtējumu un, ja nepieciešams, uzsākt PEP.
PEP terapijas ilgums ir 30 dienas un novērošana ilgst 6 mēnešus. PEP terapijā izmanto ļoti toksiskus medikamentus, tādēļ katrā individuālā gadījumā tiek vispusīgi un pilnīgi izanalizēts inficēšanās risks, un tikai tad pieņemts lēmums par terapijas nozīmēšanu. Drošības pasākumi, kas jāievēro personai PEP terapijas laikā: nedrīkst būt donors; jebkuru dzimumkontaktu laikā jālieto prezervatīvs; sievietēm jāatsakās no bērna zīdīšanas.  PEP terapiju saņēmušai personai ir nepieciešama infektologa konsultācija, laboratoriska diagnostika, medicīniskā novērošana un atbilstoša ārstēšana.
Saskaņā ar spēkā esošajiem MK noteikumiem  Nr. 628 PEP nodrošina “Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca” (turpmāk - SIA “RAKUS”) stacionārs „Latvijas Infektoloģijas centrs” (turpmāk - LIC). Tomēr jāņem vērā, ka nelaimes gadījums, kura laikā iespējama inficēšanās ar HIV, var notikt jebkurā Latvijas reģionā un tādējādi ir apgrūtināta personas nokļūšana SIA “RAKUS”, lai savlaicīgi uzsāktu pēcekspozīcijas terapiju. Vairākas ārstniecības iestādes ir paudušas vēlēšanos nodrošināt PEP, vismaz savu darbinieku aizsardzībai. 
Ārstniecības iestādei, kura veic PEP, ir jāparedz vairāku devu rezervi, jo konsultācija var notikt piektdienā vai “garajās brīvdienās”, un persona, kurai nepieciešama PEP, pie zāļu receptes nevarēs tikt pat 4-5 dienu laikā.

 

Projekts paredz, ka HIV infekcijas specifisku īstermiņa ārstēšanu  nodrošina SIA “RAKUS”, kā arī jebkura cita ārstniecības iestāde, kurai ir noslēgts līgums ar Nacionālo veselības dienestu (turpmāk - Dienests) par PEP pakalpojuma sniegšanu. Ārstniecības iestādēm jāvadās pēc SPKC tīmekļvietnē publicētajiem  nosacījumiem HIV infekcijas PEP (https://www.spkc.gov.lv/lv/hiv-infekcijas-profilakse-pec-saskares-ar-inficetam-asinim/hiv_profilakse_pec_saskares_ar_asinim1.pdf). Lai pārliecinātos par PEP efektivitāti, ārstniecības iestādei, kurā tiek veikts PEP, jānodrošina arī turpmāk PEP saņēmušās personas medicīniskā novērošana un jāsniedz  infektologa konsultācijas, laboratoriskās diagnostikas un ārstēšanas pakalpojumi. Projekts paredz, ka attiecīgā ārstniecības iestāde uzglabā pēcekspozīcijas profilaksei paredzēto zāļu krājumus, lai nepieciešamības gadījumā nodrošinātu pirmās zāļu devas pieejamību pacientam, un netiku nokavēta PEP specifiskās terapijas nodrošināšana pacientam.
Ņemot vērā minēto, noteikumu projekts paredz, ka ārstniecības iestādes var brīvprātīgi izvēlēties sniegt vai nesniegt PEP terapijas pakalpojumus, savukārt SIA “RAKUS” šis pakalpojums ir jānodrošina obligāti, jo šai slimnīcai ir pieejami nepieciešamie resursi PEP pakalpojumu sniegšanai un slimnīcas speciālistiem ir ilgu gadu pieredze šajā jomā.

 

9. Problēmas apraksts
Atbilstoši jaunākajiem zinātniskajiem atklājumiem HIV diagnostikā, ārstēšanā un arī profilaksē, tiek ieviestas aizvien jaunas metodes. Jaunāku diagnostikas un ārstēšanas metožu izmantošana veicina HIV inficēto cilvēku līdzestību ārstēšanai, izmaksu efektīvāku HIV gadījumu vadīšanu, ilgākus veselīgi nodzīvotos gadus u.tml. Tādēļ ir svarīgi, lai jaunākās pieredzes un labākās prakses piemēri pēc iespējas ātrāk tiktu ieviesti arī Latvijā.
 

SIA “RAKUS” daudzu gadu garumā ir izveidota atbilstoša infrastruktūra HIV pacientu aprūpei, un slimnīca nodrošina HIV inficētajiem pacientiem gan ambulatoro, gan stacionāra aprūpi. SIA “RAKUS” struktūrā tiek uzturēts arī līdzestības kabinets HIV inficēto cilvēku iesaistīšanai ārstēšanas procesā, nodrošinot arī gan grūtnieču ar HIV infekciju, gan bērnu aprūpi. Ņemot vērā minēto, noteikumu projekts nosaka, ka SIA “RAKUS” nodrošina HIV inficēto pacientu medicīniskās aprūpes metodisko vadību, konsultējot citus speciālistus, nodrošinot konsīlijus sarežģītāko gadījumu izskatīšanai, kā arī nodrošina visus pakalpojumus un infrastruktūru HIV PEP terapijai, diagnostikai, ārstēšanai un pacientu līdzestībai.
Tāpat arī noteikumi paredz, ka HIV laboratorisko diagnozi apstiprina SIA “RAKUS” Nacionālā references laboratorija.
Savukārt, lai nodrošinātu to, ka veselības aprūpes pakalpojumi HIV inficētajiem cilvēkiem ir pieejamāki, HIV inficēto pacientu aprūpi veic jebkurš infektologs. HIV diagnozi, tai skaitā ir vai nav AIDS stadija, nosaka infektologs. Infektologs nosaka arī HIV inficētā pacienta ārstēšanas režīmu un medicīniskās novērošanas plānu. Lai pacientam, kuram norit HIV infekcija ar  komplikācijām, pavadošām slimībām vai citiem sarežģījumiem, tiktu nodrošināta iespējami labāka ārstēšana, ārstējošais ārsts var lemt par ārstu konsīlija iesaisti pacienta slimības gadījuma izskatīšanā. Atbilstoši Ārstniecības likumam ārstu konsīlijs ir vismaz trīs ārstu speciālistu apspriede diagnozes un turpmākās ārstēšanas gaitas noteikšanai. Šāds pieredzējušu ārstu konsīlijs HIV infekcijas gadījumu izskatīšanai ir pieejams SIA “RAKUS” un Paula Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā (turpmāk – PSKUS).
Savukārt, ja HIV inficētā pacienta veselības stāvoklis ir apmierinošs, pacients labi panes ārstēšanu un ir līdzestīgs, pacienta ambulatoro veselības aprūpi un medicīnisko novērošanu var veikt ģimenes ārsts tuvāk pacienta dzīvesvietai, piemēram, izrakstīt ārstēšanai nepieciešamās zāles atbilstoši infektologa rekomendācijām. Tāpat pacienta aprūpi atbilstoši infektologa rekomendācijām var veikt ieslodzījuma vietu ārsts vai pneimonologs, kura aprūpē ir HIV inficētais ar akūtu tuberkulozi.
Tā kā saskaņā ar MK noteikumiem Nr.555 HIV inficētiem cilvēkiem infektologs ir tiešas pieejamības speciālists, HIV inficētajam ir iespēja jebkurā laikā saņemt arī nepieciešamo infektologa konsultāciju, līdz ar ko persona var izvēlēties pie kura no minētajiem speciālistiem ārstēties.
 

10. Problēmas apraksts
Latvijā joprojām tiek konstatēta inficēšanās  HIV vertikālās transmisijas ceļā (no mātes bērnam). Neskatoties uz progresu vertikālās transmisijas gadījumu skaita mazināšanā, bērni turpina iegūt HIV. Perinatālā transmisija joprojām notiek zīdaiņiem, kas dzimuši sievietēm ar diagnosticētu HIV grūtniecības vai dzemdību laikā. Zīdaiņiem ir risks iegūt HIV arī zīdīšanas laikā. Patlaban aptuveni puse no visiem nesen inficētajiem bērniem, HIV ieguvuši zīdīšanas periodā. Līdz ar ko ir ļoti būtiski HIV pozitīvas mātes zīdaini jau kopš dzimšanas nodrošināt ar mākslīgā piena maisījumu, bet turpmāk - ar mākslīgo papildus ēdināšanas maisījumu bērniem līdz gada vecumam (turpmāk – mākslīgie maisījumi). Saikne starp pirmsdzemdību aprūpes kvalitāti un grūtniecības iznākumu ir pārliecinoša, - pētījums parādīja, ka grūtnieces, kuras inficētas ar HIV, saņemot atbilstošu aprūpi, ir uzņēmīgas pret tiem pašiem faktoriem, kas ietekmē grūtniecības iznākumu sievietēm, kuras nav inficētas ar HIV. Kad tiek veikti atbilstoši pasākumi, HIV pārnešanas līmenis no mātes bērnam samazinās gandrīz līdz nullei (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4085844/#B21).
Lai nodrošinātu ilgtspējīgu sistēmu HIV inficēto sieviešu nodrošināšanai ar mākslīgajiem maisījumiem zīdaiņa un bērna ēdināšanai, nepieciešams noteikt vienotu procedūru šo maisījumu iegādei un sadalei.
 

MK noteikumu projektā ir ietverta kārtība par mākslīgo maisījumu nodrošināšanu HIV inficēto māšu bērniem līdz viena gada vecumam. Noteikumu projekts paredz, ka Dienests plāno un organizē mākslīgo maisījumu iepirkumu zīdaiņiem un bērniem līdz gada vecumam, nodrošinot maisījumu piegādes ārstniecības iestādēm. 2021.gada februārī Dienests izsludināja atklātu konkursu par mākslīgo piena maisījumu zīdaiņiem un mākslīgo papildus ēdināšanas maisījumu iegādi bērniem, kuri dzimuši HIV inficētām mātēm, un līgums ir spēkā līdz 2022.gada 31.decembrim vai līdz līguma saistību pilnīgai izpildei.
Sākotnēji HIV inficētām mātēm dzimušiem zīdaiņiem mākslīgo maisījumu nodrošina ārstniecības iestādes dzemdību nodaļa, kurā notikušas dzemdības. SIA “Rīgas Dzemdību nams” (turpmāk - RDN) un PSKUS dzemdību nodaļa pasūta un uztur zīdaiņiem noteiktos mākslīgo maisījumu krājumus, lai nodrošinātu HIV inficēto dzemdētāju jaundzimušos ar maisījumiem kopš jaundzimušā 1.dzīves dienas. Reģionu slimnīcu dzemdību nodaļām, kur plānotas HIV inficētās sievietes dzemdības - pirmajām ēdienreizēm mākslīgo maisījumu zīdaiņiem pēc iepriekšēja pasūtījuma un vienošanās izsniedz LIC. Savukārt turpmāk bērnam līdz viena gada vecumam mākslīgo maisījumu izsniedz LIC pēc HIV pozitīvās mātes un viņas bērna pēcekspozīcijas vizītes pie bērnu infektologa, kurš strādā tikai LIC. Šāda veida sistēma izveidota, lai HIV pozitīvām mātēm un viņu bērniem nodrošinātu atbalstu un speciālistu pilnvērtīgu novērošanu.
Dienests sadarbībā ar LIC un RDN speciālistiem plāno mākslīgo maisījumu zīdaiņiem un bērniem līdz gada vecumam apjomu ārstniecības iestādēm līguma periodam. Ārstniecības iestādes, kurām ir noslēgts līgums ar Dienestu, katra mēneša 16. - 20.datumā pasūta savā aprūpē esošajām HIV inficētām mātēm dzimušo bērnu  ēdināšanai nepieciešamo mākslīgo maisījumu zīdaiņiem un mākslīgo maisījumu bērniem līdz gada vecumam, elektroniski informējot Dienestu un  iepirkuma rezultātā izvēlēto mākslīgo  maisījumu piegādātāju.
Dienests veic arī mākslīgo maisījumu izlietojuma uzskaiti, apkopojot ārstniecības iestādes līdz katra mēneša 5.datumam sagatavoto un Dienestam iesniegto informāciju, pamatojoties uz norādīto izlietojuma pārskata veidlapu līguma pielikumā par mākslīgo maisījumu zīdaiņiem un mākslīgo papildus ēdināšanas maisījumu iegādi bērniem, kuri dzimuši HIV inficētām mātēm.
Finanšu izlietojuma uzskaite notiek pēc mākslīgo maisījumu zīdaiņiem un mākslīgo papildu ēdināšanas maisījumu bērniem piegādes zīdaiņiem, kuri dzimuši HIV inficētām mātēm, piegādātāja izsniegtajām un Dienesta apmaksātajām pavadzīmēm.