Anotācija

Vecums, kad bērniem tiek veikta balstvakcinācija jeb revakcinācija pret masalām dažādās valstīs var atšķirties. Tas ir atkarīgs no valsts izvēlētās vakcinācijas shēmas, vēsturiskās pieejas, epidemioloģiskās situācijas valstī un citiem faktoriem valstī vai reģionā.
Lielākoties ES/EEZ valstu vakcinācijas kalendāros noteikts, ka bērni otro masalu vakcīnas devu saņem 4 līdz 6 gadu vecumā (piemēram, Dānijā (4 gados), Slovākijā (4 gados), Īrijā (4-5 gados), Kiprā (4-6 gados)), tomēr dažos gadījumos valstu vakcinācijas kalendāri var atšķirties un otrā vakcīnas deva tiek saņemta vēl ātrāk, piemēram, Francijā (16-18 mēnešos), Grieķijā (2-3 gados) vai tā tiek saņemta arī 7 gadu vecumā vai vēl vēlāk, piemēram, Lietuvā (6-7 gados), Horvātijā (6-7 gados), Zviedrijā (6-8 gados), Beļģijā (7-8 gados).
Pasaules Veselības organizācija (turpmāk – PVO), balstoties uz daudzu gadu pētījumu pieredzi, rekomendē sasniegt vismaz 95% vakcinācijas aptveri pret masalām ar divām vakcīnas devām, lai novērstu infekcijas cirkulāciju sabiedrībā. Ir pierādīts, ka viena masalu vakcīnas deva sniedz mūžilgu aizsardzību pret masalu vīrusa infekciju 93% cilvēku, divas devas - 97%. Tas nozīmē, ka līdz brīdim, kamēr bērns 7 gadu vecumā saņem otro vakcīnas devu, netiek nodrošināta pietiekama sabiedrības aizsardzība pret šo infekciju. Papildus jāņem vērā arī tie cilvēki, kuri dažādu iemeslu dēļ nav vakcinēti pret masalām vispār. Tā kā masalas ir ļoti infekciozas un ātri izplatās bērnu kolektīvos (ko apliecina arī nesenais masalu uzliesmojums), 7% nepietiekami aizsargāto bērnu (pēc pirmās vakcīnas devas) un to bērnu, kuri nav vakcinēti pret masalām, veido pietiekami lielu sabiedrības kopu, kas var radīt ievērojamu infekcijas uzliesmojumu. Vidēji masalu slimnieks var inficēt 12-18 cilvēkus, kuriem nav imunitātes pret masalām. Ja lielam skaitam bērnu ir nepilnīga aizsardzība pret masalām (nav saņemtas divas vakcīnas devas), tas var veicināt lielu uzliesmojumu izcelšanos bērnu vidū un epidēmiju attīstību sabiedrībā, kurās ir iesaistīti daudzi cilvēki ārpus bērnu kolektīviem.
Bērniem, kas nav pilnībā vakcinēti, ir risks saslimt ar masalām, īpaši ja viņi dodas ceļojumos ar vecākiem uz valstīm, kurās ir augsta saslimstība ar šo slimību. Eiropas Slimību profilakses un kontroles centra (turpmāk – ECDC) apkopotie dati liecina, ka 2024.gadā ES/EEZ valstīs tika ziņots par vairāk nekā 35 000 masalu gadījumiem, kas veido aptuveni desmitkārtīgu pieaugumu salīdzinājumā ar 2023.gadu. Vienlaikus ES/EEZ tika reģistrēti 23 ar masalām saistīti nāves gadījumi, galvenokārt bērniem līdz piecu gadu vecumam, savukārt ievērojamai daļai saslimušo bija nepieciešama ārstēšana stacionārā.
PVO un ECDC aicina visas dalībvalstis pastiprināt nacionālos centienus masalu uzliesmojumu ātrākai samazināšanai. Arī Latviju ir skāris masalu uzliesmojums. Līdz 15.aprīlim tika reģistrēti 49 saslimušie. Saslimšanas gadījumi konstatēti dažādās vecuma grupās, tostarp 30 bērniem, no kuriem neviens nebija vakcinēts pret masalām.
Papildus norādāms, ka masalas var izraisīt dažādas nopietnas komplikācijas, īpaši jaunākiem bērniem. Biežākās masalu komplikācijas ir vidusauss iekaisums (7-9%), caureja (8%) un pneimonija (1-6%). Apmēram vienam no 1 000 masalu slimniekiem rodas smadzeņu audu iekaisums (encefalīts) un aptuveni viens no 1 000 saslimušajiem mirst no masalu izraisītajām komplikācijām (visbiežāk bērni līdz piecu gadu vecumam).
PVO nosaka, ka bērniem jāsaņem divas vakcīnas devas, lai nodrošinātu mūžilgu aizsardzību pret masalām. Parasti vakcinācijas ieteikumi ietver otrās masalu, masaliņu un epidēmiskā parotīta vakcīnas devas saņemšanas starplaiku no 4 līdz 6 gadu vecumam.
Atbilstoši Nacionālās masalu un masaliņu eliminācijas komisijas 2024.gada 30.maija lēmumam vakcinācijai pret masalām, masaliņām, epidēmisko parotītu otrās devas saņemšanas laiks ir jāsamazina no 7 gadu vecuma uz 4 gadu vecumu. Minēto jautājumu savā darba kārtībā ir izskatījusi arī Imunizācijas valsts padome un rekomendējusi, ka bērnu vakcinācija pret masalām, masaliņām, epidēmisko parotītu jānodrošina agrākā vecumā.
Latvijā bērnu vakcinācijai tiek izmantota kombinētā pote, kas vienlaikus nodrošina aizsardzību pret slimībām, ko izraisa masalu, masaliņu un epidēmiskā parotīta vīrusi.

Ja sieviete ir vakcinēta pret masalām vai tās pārslimojusi, bērns no mātes organisma saņem antivielas, kas viņu pasargā pret šo infekciju apmēram līdz 9 mēnešu vecumam. Pastāvošais bērnu vakcinācijas kalendārs paredz, ka bērns pirmo vakcīnu pret masalām (izmantojot kombinēto masalu, masaliņu un epidēmiskā parotīta poti) saņem 12-15 mēnešu vecuma intervālā (kopā ar vēl trijām citām potēm: pret B hepatītu, difteriju, garo klepu, Hib infekciju, stingumkrampjiem un poliomielītu (4.deva); pret pneimokoku infekciju (3.deva) un vējbakām (1.deva). Tā kā bērnu vakcinācijas kalendārs šajā vecumposmā pieļauj šo trīs mēnešu intervālu, daudzu bērnu vakcinācija tiek atlikta šī intervāla ietvaros. Slimību profilakses un kontroles centra (turpmāk – SPKC) analīze liecina, ka šogad 30,6% bērnu ir vakcinēti 12 mēnešu vecumā, bet 15 mēnešu vecumā ir vakcinēti 38,25% bērnu. Imunizācijas līmeņa un savlaicīguma analīzes dati par 2024.gadu liecina, ka šajā vecumposmā 26,7% bērnu tiek vakcinēti vēl pēc šī 15 mēnešu termiņa, un tas nozīmē, ka liela daļa bērnu nesaņem savlaicīgu aizsardzību pret masalu vīrusu.
Ņemot vērā to, ka jau viena vakcīnas deva 93% cilvēku dod efektīvu aizsardzību pret inficēšanos ar masalām un to, ka pēdējā laikā ļoti strauji pieaug inficēšanās riski ar masalām, nepieciešams nodrošināt, ka bērni ir savlaicīgi vakcinēti pret šo infekciju un saņem nepieciešamo aizsardzību. Tādēļ Imunizācijas valsts padome un Nacionālā masalu un masaliņu eliminācijas komisija ir lūgusi veikt izmaiņas Vakcinācijas noteikumu 1.pielikumā, lai mainītu pašlaik noteikto bērnu vakcinācijas intervālu (12-15 mēneši) uz 12 mēnešiem, jo šāds 12-15 mēnešu intervāls vairs nav zinātniski pamatots un tas veicina to, ka bērni netiek savlaicīgi vakcinēti. PVO un ECDC uzsver, ka vakcinācijas grafikos ir jāizvairās no nevajadzīgi plašiem vakcinācijas vecuma intervāliem, jo tie samazina vakcinācijas aptveri un palielina risku, ka bērni paliek neaizsargāti pret vakcīnregulējamām infekcijām. PVO nostājas dokumentā par masalu vakcīnām (2017.gada aprīlis) norādīts, ka valstīs ar zemu masalu izplatību un zemu infekcijas risku zīdaiņiem pirmo masalu saturošās vakcīnas devu var ievadīt no 12 mēnešu vecuma. Imunizācijas valsts padome un Nacionālā masalu un masaliņu eliminācijas komisija norāda, ka pirmajos dzīves mēnešos saņemtās vakcīnu devas nodrošina sākotnējo imūno atbildi, taču imunitāte var būt nepietiekama vai nestabila, ja netiek ievērots optimālais balstvakcinācijas laiks. Imunoloģiskie pētījumi rāda, ka pēc primārās vakcinācijas sērijas imūnā atbilde pakāpeniski mazinās, un savlaicīga balstvakcinācija 12 mēnešu vecumā nodrošina spēcīgu un ilgstošu aizsardzību, pateicoties nobriedušākai bērna imūnsistēmai un efektīvākai atmiņas šūnu veidošanai. Papildus iepriekš minētajam, masalām un garajam klepum raksturīga augsta transmisija, tādēļ kavēšanās ar vakcināciju pat par dažiem mēnešiem būtiski palielina saslimšanas risku.

Latvijas Ģimenes ārstu asociācija un Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija iebilst pret 12 mēnešu vecumu kā obligātu vakcinācijas termiņu līdzšinējā 12-15 mēnešu intervāla vietā. Ģimenes ārstu asociācijas norāda, ka plānotās izmaiņas 12-15 mēnešu vakcinācijas intervāla sašaurināšanā var samazināt vakcinācijas procesa elastību, palielināt administratīvo slogu un radīt riskus vakcinācijas savlaicīgumam, vienlaikus nepastāvot pietiekamiem Latvijas datiem par vairāku vakcīnu vienlaicīgas ievadīšanas pozitīvu ietekmi uz vakcinācijas aptveri.

Ņemot vērā minēto, VM vērtēja ģimenes ārstu asociāciju sniegto viedokli un SPKC analizēja ģimenes ārstu faktisko vakcinācijas praksi šajā vecumposmā. SPKC analīze parādīja, ka no e-veselības sistēmā atlasītajiem datiem (kas bija derīgi analīzei), 12-15 mēnešu vecumā paredzēto vakcināciju (visas četras potes) vienas vizītes laikā tika veiktas tikai 74 bērniem. Visbiežāk vienas vizītes laikā tika ievadītas divas potes, tādējādi visas četras potes, kas nepieciešamas 12-15 mēnešu vecumā, vairumā gadījumu tika saņemtas divu vizīšu laikā. Šie dati rāda, ka faktiski Latvijā dominē modelis, kurā 12-15 mēnešu vecumā paredzētās vakcinācijas tiek sadalītas divās vai vairāk vizītēs, nevis veiktas vienā apmeklējuma reizē.

	Norādīto vizīšu laikā izdarīto vakcināciju skaits
Pacienta vizīšu skaits 2026. gadā	4	3	2	1
1	74	20	3808	862
2	2140	490	433
3	500	87
4	25

SPKC dati liecina, ka vakcinācija pārsvarā tiek uzsākta kalendārā paredzētajā laikā – 12 mēnešu vecumā. Atkarībā no vakcīnas veida 32-41% no visām analizētajām vakcinācijām tika veiktas tieši 12 mēnešu vecumā. Tas norāda, ka ģimenes ārstu prakses kopumā ievēro vakcinācijas kalendārā noteikto vakcinācijas uzsākšanas laiku. Tomēr vienlaikus redzams, ka ievērojama daļa vakcināciju tiek veikta arī vēlākos mēnešos. Turklāt 16 mēnešu vecumā un vēlāk veiktās vakcinācijas veido 16-22% no visām analizētajām vakcīnu devām. Tas liecina, ka praksē bērna otrajā dzīves gadā paredzēto vakcināciju izpilde bieži tiek sadalīta laika periodā vairāku mēnešu garumā.
 

	Vecums mēnešos
Vecums, kad tika veikta vakcinācija	11	12	13	14	15	16 un vairāk	Kopā
DTaP-IPV-Hib-HepB	98	1730	943	733	744	1171	5419
	1,81%	31,92%	17,4%	13,53%	13,73%	21,61%	100%
MMR	104	2401	818	648	974	949	5894
	1.76%	40,74%	13,88%	10,99%	16,53%	16,1%	100%
PCV	91	1792	936	722	685	958	5184
	1,76%	34,57%	18,06%	13,93%	13,21%	18,48%	100%
Var	89	2042	846	678	967	1048	5670
	1,57%	36,01%	14,92%	11,96%	17,05%	18,48%	100%

SPKC veiktā Eiropas valstu vakcinācijas kalendāru analīze liecina, ka vienota pieeja vakcinācijas termiņiem bērnu otrajā dzīves gadā Eiropā nepastāv. Analizētajās valstīs vakcinācija tiek plānota gan konkrētā vecumā, gan atsevišķos gadījumos plašākos vecuma intervālos. Turklāt vakcinācijas laiks dažādām vakcīnām starp valstīm būtiski atšķiras, kas liecina, ka valstis vakcinācijas kalendārus pielāgo savai epidemioloģiskajai situācijai, veselības aprūpes sistēmas organizācijai un nacionālajām imunizācijas prioritātēm.

Valsts	DTP (3 vai 4 atbilstoši situācijai)	MMR (1)	PCV (3 vai 4 atbilstoši situācijai)	Varicella (1)
Austrija	10-11m.	9 m.	11-14 m.	12-23 m.
Beļģija	15 m.	12 m.	12 m.	-
Vācija	11-14 m.	11-14 m.	11-14 m.	11-14 m.
Francija	11 m.	12 m.	11 m.	-
Īrija	13 m.	12 m.	13 m.	12 m.
Itālija	10 m.	12 m.	10 m.	12 m.
Portugāle	18 m.	12 m.	12 m.	-
Spānija	11 m.	12 m.	11 m.	15 m.
Somija	12 m.	12-18 m.	12 m.	18 m.
Zviedrija	12 m.	18 m.	12 m.	-
Norvēģija	12 m.	15 m.	12 m.	-
Lietuva	18 m.	15-16 m.	12-15 m.	-
Igaunija	2 g.	12 m.	-	-

Abas ģimenes ārstu asociācijas ir sniegušas kompromisa priekšlikumu bērnu vakcinācijai 12-15 mēnešu intervālā, piedāvājot pārcelt masalu, masaliņu, epidēmiskā parotīta (MMR1) un vējbaku (Varicella1) vakcināciju uz 12 mēnešu vecumu, bet pārējās vakcinācijas atstāt (kā tas ir pašlaik) 12-15 mēnešu intervālā. Ģimenes ārstu ieskatā šāda pieeja nodrošinātu savlaicīgu aizsardzību pret infekcijām, vienlaikus saglabājot vakcinācijas procesa praktisku īstenojamību, vecāku līdzestību un iespēju elastīgi plānot citas rekomendētās vakcīnas.
Tā kā abu ģimenes ārstu asociāciju priekšlikums nav pretrunā Imunizācijas valsts padomes un Nacionālās masalu un masaliņu eliminācijas komisijas sniegtajam priekšlikumam, ka zīdaiņiem pirmo masalu saturošās vakcīnas devu būtu nepieciešams ievadīt 12 mēnešu vecumā, VM atbalsta ģimenes ārstu asociāciju priekšlikumu.  
Tādēļ jāatceļ 12-15 mēnešu intervāls vakcinācijas pret masalām, masaliņām, epidēmisko parotītu (MMR1) un pret vējbakām (Varicella1) uzsākšanai, nosakot, ka pirmo vakcīnas devu bērns saņems 12 mēnešu vecumā, jo tās ir pirmās devas attiecīgajās vakcinācijas shēmās un nodrošina primārās imunitātes izveidi pret šīm infekcijas slimībām. Savlaicīga šo vakcīnu ievadīšana ir būtiska agrīnas aizsardzības nodrošināšanai bērniem. Savukārt pārējās vakcīnas šajā vecumposmā ir iepriekš uzsākta vakcinācijas kursa turpinājums, tādēļ to ievadīšanu ir iespējams saglabāt 12-15 mēnešu intervālā, nezaudējot vakcinācijas efektivitāti un vienlaikus nodrošinot lielāku elastību vakcinācijas procesa organizēšanā.

Ņemot vērā Imunizācijas valsts padomes un Nacionālās masalu un masaliņu eliminācijas komisijas rekomendācijas, kā arī apzinoties, ka vissmagākā masalu slimības gaita ir tieši mazajiem bērniem, turpmāk bērnu vakcinācija pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu (MMR2), izmantojot kombinēto poti, paredzēta četru gadu vecumā.
Lai novērstu situāciju, ka bērni 5-7 gadu vecumā varētu palikt nevakcinēti, Vakcinācijas noteikumu 1.pielikumā ir nepieciešams noteikt, ka pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu vienlaikus ar 4 gadus vecu bērnu revakcināciju revakcinē arī 5-7 gadus vecus bērnus, kuri iepriekš nav saņēmuši otru vakcīnas devu. Tomēr prioritāri revakcinējami septiņgadīgie bērni, jo saskaņā ar līdzšinējo bērnu vakcinācijas kalendāru vakcīnas otrā deva bija paredzēta 7 gadu vecumā. No visiem 5-7 gadus veciem bērniem, kuriem ir nepieciešama revakcinācija, epidemioloģiski pamatoti ir prioritizēt septiņgadīgo bērnu vakcināciju, jo šie bērni ir visvecākā bērnu grupa, kurai ir bijis visilgākais laika periods starp pirmo vakcīnas devas saņemšanu un pilnas vakcinācijas shēmas pabeigšanu. Tā kā pēc vienas devas saņemšanas neveidojas pilnvērtīga imunitāte, kā arī ar laiku tā var mazināties, septiņgadīgie bērni ilgāku laiku ir bijuši uzņēmīgāki pret inficēšanos, kas palielina gan saslimšanas, gan infekcijas tālākas izplatīšanas risku. Ja ģimenes ārsta praksē veidosies vakcīnu atlikums pēc 7 gadus vecu bērnu un 4 gadus vecu bērnu revakcinācijas, vakcināciju pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu var nodrošināt arī piecgadīgajiem un sešgadīgajiem bērniem. Šādā veidā VM plāno, ka divu gadu laikā tiks pabeigta 5–7 gadus veco bērnu revakcinācija, tādējādi nodrošinot vecumgrupu izlīdzināšanos. Pēc šī pārejas perioda bērnu vakcinācijas kalendāra ietvaros revakcinācija pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu turpmāk būs nepieciešama tikai 4 gadu vecumā un vairs nebūs nepieciešams vienlaikus veidot atšķirīgu vecumu vakcinācijas kohortas, tostarp gadījumos, kad bērns uzsāk obligātās pamatizglītības apguvi agrāk (līdz šim Vakcinācijas noteikumu 1.pielikumā bija norādīts, ka bērnu drīkst vakcinēt agrāk, ja bērns uzsāk obligātās pamatizglītības apguvi).
Bērnu balstvakcinācijas jeb revakcinācijas vecuma pazemināšana uz 4 gadiem ir izvēlēta tādēļ, ka:
1. šādi tiek panākta optimāla imūnreakcija, bērnu imūnsistēma šajā vecumā labi reaģē uz vakcīnu, nodrošinot efektīvu imunitāti pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu.
2. tiek samazināts saslimstības risks, jo saņemot vakcīnu šajā vecumā, bērni tiek pasargāti no riska saslimt ar masalām, masaliņām vai epidēmisko parotītu.

Tā kā bērnu vakcinācijas vecuma intervāla precizēšana uz konkrētu 12 mēnešu vecumu vakcinācijai pret masalām, masaliņām, epidēmisko parotītu (MMR1) un vējbakām (Varicella1) ir zinātniski pamatota, epidemioloģiski nepieciešama, atbilst starptautiskajām rekomendācijām un to rekomendē Imunizācijas valsts padome un Nacionālā masalu un masaliņu eliminācijas komisija, lai nodrošinātu bērniem savlaicīgu un efektīvu aizsardzību pret smagām un potenciāli dzīvībai bīstamām infekcijām, kā arī to atbalsta abas ģimenes ārstu asociācijas, tiek veikts attiecīgs grozījums Vakcinācijas noteikumu 1.pielikumā. Vakcinācijas vecuma precizēšana nerada papildu ietekmi uz valsts budžetu, jo vakcinācija jau līdz šim ir ietvērusi 12 mēnešu vecumu, un grozījums paredz vakcinācijas vecuma intervāla precizēšanu, sašaurinot to par trim mēnešiem, kā arī vakcinācija šajā posmā tiek nodrošināta ar to pašu vakcīnu devu skaitu.