Anotācija (ex-ante)

Noteikumu projekts "Grozījumi Ministru kabineta 2009. gada 20. janvāra noteikumos Nr. 60 "Noteikumi par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām"" (turpmāk - noteikumu projekts) izstrādāts, lai risinātu vides pieejamības prasības Nacionālo bruņoto spēku (turpmāk - NBS) ārstniecības iestādēs. Noteikumu projekta mērķis ir pilnveidot un novērst esošā tiesiskā regulējuma nepilnības, kas attiecināmas uz ārstniecības pakalpojumu sniegšanu NBS ārstniecības iestādēs miera laikā un ārkārtējās situācijas un izņēmuma stāvokļa laikā.

Vispārējā kārtība

Pašreizējā situācija.
Ievērojot NBS darbības specifiku, NBS ārstniecības iestādēm ir nepieciešams nodrošināt ārstniecības pakalpojumus (primāro veselības aprūpi, sekundāro ambulatoro veselības aprūpi, tai skaitā ārstniecību dienas stacionārā utt.) karavīriem un zemessargiem diennakts režīmā ikdienā, vienību uzdevumu izpildes laikā, kā arī krīzes situācijās. NBS ārstniecības iestādes izvieto militārajos objektos. Atbilstoši dienesta pienākumu un uzdevumu izpildes vai apmācību veidam, ārstniecības iestādēm tiek noteikts karavīram vai zemessargam sniedzamā ārstniecības pakalpojuma veids un apjoms. Šobrīd Ministru kabineta 2009. gada 20. janvāra noteikumos Nr. 60 "Noteikumi par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām" (turpmāk - Noteikumi Nr. 60) nosaka divu veidu NBS ārstniecības iestādes ar diferencētām prasībām tām, ņemot vērā to darbības specifiku - NBS ārstniecības iestādes un NBS vienību ārstniecības iestādes. 
NBS ārstniecības iestādes atbilst standarta ārstniecības iestāžu statusam un izpilda visas prasības, kas attiecināmas uz  ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām — prasības, kuru izpilde jānodrošina ārstniecības iestādēm vai to struktūrvienībām, lai tajās būtu atļauts sniegt pacientiem medicīnisko palīdzību. Taču ņemot vērā to, ka atbilstoši katrā konkrētajā gadījumā veicamajiem uzdevumiem, NBS ārstniecības iestāžu izvietojums var būt dinamisks un tās jāpārvieto atbilstoši vienību pārvietošanās vietām, ir sarežģīti un laikietilpīgi, finansiāli neefektīvi katrā vietā būvēt vides pieejamības nodrošināšanas risinājumus. Ārkārtējās situācijas un izņēmuma stāvokļa laikā, kā arī Nacionālo bruņoto spēku vienību uzdevumu izpildes laikā, NBS ārstniecības iestādei rodas nepieciešamība sniegt veselības aprūpes pakalpojumu  pagaidu izvietojumā (tajā skaitā, mobilajā kabinetā) ārpus ārstniecības iestādes pastāvīgā izvietojuma (infrastruktūras), ņemot vērā konkrētus apdraudējumus un uzdevumus (piemēram, veselības pārbaudes mobilizējamajiem). Ņemot vērā iepriekš minēto un arī to, ka katru gadu tiek būtiski palielināts Valsts aizsardzības dienesta (turpmāk – VAD) karavīru skaits, kas apgūs militāro apmācību 11 mēnešu programmā veicot dienesta uzdevumu izpildi visā valsts teritorijā, līdz ar to, nepieciešams noteikt normatīvajos aktos, ka NBS ārstniecības iestāde var turpināt sniegt veselības aprūpes pakalpojumus citā pieejamā pagaidu izvietojumā ārpus savas pastāvīgās infrastruktūras, saskaņā ar NBS komandiera apstiprinātu kārtību.
Noteikumi Nr. 60  nosaka obligātās prasības civilajām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām miera laikā, bet ņemot vērā NBS uzdevumus un to izpildes specifiku, nepieciešams precizēt prasības NBS ārstniecības iestādēm, lai atbilstoši darbības veidam sakārtotu un atvieglotu to reģistrēšanas procesu ārstniecības iestāžu reģistrā, pakļaujot šo iestāžu darbību civilajai kontrolei vispārējā kārtībā, taču nosakot specifiskas prasības vides pieejamības nodrošināšanai, ņemot vērā NBS darbības un uzdevumu specifiku.
Noteikumu Nr. 60 177.¹ punkts nosaka, ka NBS ārstniecības iestāde sniedz Nacionālo bruņoto spēku karavīriem un zemessargiem primāro veselības aprūpi vai sekundāro ambulatoro veselības aprūpi. Ne šobrīd spēkā esošā noteikumu redakcija, ne arī plānotā noteikumu projekta grozījumu redakcija  neparedz to, ka NBS mobilās ārstniecības iestādes ikdienas situācijā, kad nav izsludināta ārkārtējā situācija vai izņēmuma stāvoklis, sniegtu ārstniecības pakalpojumus civiliedzīvotājiem.
Ņemot vēra augstākminēto, ka NBS ārstniecības iestādes ir paredzētas, lai primāri sniegtu palīdzību karavīriem un zemessargiem, tomēr ārkārtējās situācijās un izņēmuma stāvokļos var būt izņēmuma  gadījumi, kad neatliekamā medicīniskā palīdzība ir jāsniedz arī civiliedzīvotājiem. Jāņem vērā, ka pašlaik ir pastāvīgs apdraudējums hibrīdkara apstākļos, apdraudējums no droniem krievijas izvērstā kara Ukrainā rezultātā.
Likuma "Par ārkārtējo situāciju un izņēmuma stāvokli" 4. panta otrā daļa nosaka, ka ārkārtējo situāciju var izsludināt tāda valsts apdraudējuma gadījumā, kas saistīts ar krīzi vai katastrofu, tās draudiem vai kritiskās infrastruktūras apdraudējumu, ja būtiski apdraudēta valsts, sabiedrības, vides, saimnieciskās darbības drošība vai cilvēku veselība un dzīvība. Primāri NBS ārstniecības iestāde ārkārtējā situācijā un izņēmuma stāvokļa laikā sniegs neatliekamo medicīnisko palīdzību un veselības aprūpes pakalpojumus NBS karavīriem un zemessargiem, tajā skaitā, NBS mobilā ārstniecības iestāde. Taču gadījumos, kad kādam civiliedzīvotājam būs nepieciešams sniegt neatliekamo medicīnisko palīdzību dzīvības glābšanai civiliedzīvotājiem ārkārtējās situācijas laikā pagaidu izvietojumā (infrastruktūrā, tajā skaitā, mobilajā kabinetā) ārpus ārstniecības iestādes pastāvīgā izvietojuma (infrastruktūras).
Ārstniecības likuma 46. pants nosaka, ka ārstniecības personas pienākums ir sniegt pirmo un neatliekamo medicīnisko palīdzību.
Latvijas Ārstu ētikas kodekss nosaka, ka ārstam ir jāsniedz pirmā un neatliekamā palīdzība atbilstoši Ārstniecības likuma 47. pantam.
NBS vienības ārstniecības iestāde sniedz Nacionālo bruņoto spēku karavīriem un zemessargiem neatliekamo medicīnisko palīdzību, ierobežota apjoma ķirurģisko palīdzību (dzīvību glābjošo neatliekamo ķirurģiju), ierobežota apjoma primāro un sekundāro ambulatoro veselības aprūpi vienību uzdevumu izpildes laikā. Jau pašreizējā Noteikumu Nr. 60 redakcijā noteikumu 177.⁴ punkts nosaka, ka NBS vienību ārstniecības iestādes var neatbilst noteikumu 3. un 4. punkta prasībām, lai nodrošinātu maksimāli ātru un operatīvajai situācijai atbilstošu palīdzības sniegšanu cietušajiem.
Arī noteikumu projekta 177.⁷ punktā minētajam NBS ārstniecības iestāžu pagaidu izvietojumam ārpus ārstniecības iestādes pastāvīgā izvietojuma nebūtu piemērojamas 3. un 4. punkta prasības, jo šo pagaida izvietojumu pamatfunkcija ir neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšana karavīriem un zemessargiem  pēc iespējas ātrāk un atbilstoši operatīvajai situācijai. Jāņem vērā, ka uzsvars ir “ierobežota palīdzība” pēc kuras saņemšanas cietušie tiktu evakuēti tālāk uz atbilstošām ārstniecības iestādēm, kur nodrošinātu tālāko ārstēšanu. Attiecīgi šiem pagaidu izvietojumiem ārkārtas situācijas un izņēmuma stāvokļa laikā, pienākums nodrošināt vides piekļūstamības prasības būtu nesamērīgs slogs, lai nodrošinātu pēc iespējas ātrāku un reālajai situācijai piemērotu palīdzības sniegšanu karavīriem un zemessargiem, ņemot vērā arī to, ka pagaidu izvietojumus var var būt nepieciešams ātri pārvietot atbilstoši operatīvajām vajadzībām.
Atbilstoši ANO konvencijai "Konvencija par personu ar invaliditāti tiesībām" termins "saprātīgs pielāgojums" nozīmē vajadzīgās un atbilstošās izmaiņas un korekcijas - ja tās konkrētā gadījumā ir nepieciešamas un neuzliek nesamērīgu vai nepamatotu slogu -, lai nodrošinātu, ka personas ar invaliditāti vienlīdzīgi ar citiem var izmantot vai īstenot visas cilvēktiesības un pamatbrīvības. Attiecībā par vides pieejamības nodrošināšanu NBS ārstniecības iestādēm būtu jāpiemēro saprātīguma princips. Saprātīgs pielietojums ir  būtisks, atbilstīgs un efektīvs konkrētajā gadījumā. Pielāgojums ir saprātīgs, ja ar to sasniedz mērķi (vai mērķus), kuru dēļ šāds pielāgojums tiek veikts. Prasība aprīkot visas NBS ārstniecības iestādes ar vides pieejamības  risinājumiem šobrīd ierobežo NBS pamatuzdevumu efektīvu veikšanu, jo tajā gadījumā, ja konkrēto iestādi nav iespējams aprīkot ar vides pieejamības risinājumiem (dinamiski uzdevumi atbilstoši reālajai ģeopolitiskajai situācijai un  aizsardzības nozares vajadzībām, ātra vienību pārdislokācija utt.), Veselības inspekcija vērtējot atbilstoši Noteikumiem Nr. 60 nesniedz darbības atļauju ārstniecības iestādēm, kuras nav aprīkotas ar vides pieejamības risinājumiem, tādējādi tiek ierobežota iespēja karavīriem un zemessargiem saņemt veselības aprūpes pakalpojumus.
Nesamērīgs vai nepamatots slogs būtu jāsaprot kā vienots jēdziens, ar ko nosaka, ciktāl būtu veicams saprātīgs pielāgojums. Saprātīga pielāgojuma pieprasījums ir jāsaista ar iespējamu pārmērīgu vai nepamatotu slogu pusei, kura veic pielāgojumu.
Invaliditāte ir ilgstošs vai nepārejošs vismaz mērenas pakāpes funkcionēšanas ierobežojums, ko izraisījusi slimība, trauma vai iedzimts defekts un kas ietekmē personas garīgās vai fiziskās spējas, darbspējas, pašaprūpi un iekļaušanos sabiedrībā. Invaliditātes vai darbspēju ekspertīzi veic personai ar fiziskās vai garīgās veselības traucējumiem, kuru dēļ tā nepārtraukti ārstējusies vismaz sešus mēnešus pirms iesnieguma iesniegšanas dienas Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijā, tai ir radušies vai var uzskatīt, ka ir radušies stabili funkcionēšanas ierobežojumi un to apliecina medicīniskie dokumenti, ņemot vērā to, ka veselības aprūpe tiks nodrošināta karavīriem un zemessargiem, kuriem ir veikta veselības pārbaude un, kuri ir atzīti par derīgiem dienestam, šādas personas iziet ilgstošu ārstniecības un rehabilitācijas kursu un ikdienā nav NBS vienības ārstniecības iestādes un NBS ārstniecības iestāžu pagaidu izvietojumam ārpus ārstniecības iestādes pastāvīgā izvietojuma medicīniskās palīdzības saņēmēji. 
Saskaņā ar Nacionālo bruņoto spēku likuma 4.¹ pantu, militārais objekts ir Aizsardzības ministrijas valdījumā vai turējumā vai citas fiziskās vai juridiskās personas īpašumā, valdījumā vai turējumā esošs nekustamais īpašums (tā daļa), kas nodots lietošanā NBS, lai pildītu šajā likumā noteiktos uzdevumus.
NBS personālsastāvu miera laikā veido: profesionālā dienesta karavīri, kuri pilda dienestu saskaņā ar līgumu, zemessargi, militārie darbinieki, uz kārtējām vai pārbaudes militārajām mācībām iesauktie rezerves karavīri,  valsts aizsardzības dienesta karavīri. Citām nepiederošām personām, kuras nav NBS personālsastāvā, aizliegts bez atļaujas iekļūt militārajā objektā.
Līdz ar to NBS militārie objekti nav uzskatāmi par publiskām telpām, kur tiek sniegti pakalpojumi apmeklētājiem, kuri nav NBS personālsastāvā. Saprātīga pielāgojuma princips ir attiecināms tikai uz kāda viena indivīda vajadzību risinājumu konkrētā vidē un tiks risināts individuāli konkrētā gadījumā. Šajā gadījumā jāņem vērā to, ka NBS vienību ārstniecības iestādes nav veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējas tradicionālā veselības nozares organizācijas izpratnē. Tajā skaitā, atzīmējot to, ka potenciālo pakalpojuma saņēmēju loks ir atšķirīgs no civilajām ārstniecības iestādēm raksturīgā pacientu loka.
NBS vienību ārstniecības iestādes, kurās nav nodrošināta vides pieejamība personām ar funkcionāliem traucējumiem, izstrādās ārstniecības iestādē noteiktu kārtību, kādā  nodrošina iespēju personām ar funkcionāliem traucējumiem saņemt medicīnisko palīdzību, ja šādas situācijas radīsies.
NBS ārstniecības iestāžu personālam tiks nodrošinātas prasmes, kā  palīdzēt pacientiem ar funkcionāliem traucējumiem.
Vienlaikus jau tagad notiek civilmilitārā sadarbība un veselības aprūpes pakalpojumi, kuri nav pieejami NBS ārstniecības iestādēs, atbilstoši noslēgtajiem līgumiem ar civilajām ārstniecības iestādēm un civilo ārstniecības iestāžu pakalpojumu cenrādim, tiek nodrošināti civilajās ārstniecības iestādēs.
Militāro un civilo medicīnas dienestu efektīva sadarbība medicīnas atbalsta jomā krīzes gadījumā ir būtisks visaptverošas valsts aizsardzības elements. NBS kopā ar ārstniecības iestādēm testē gatavību krīzes situācijām civilmilitāro medicīnas mācību “Panaceja” un “Ausma” u.c. ietvaros.
Lai veselības aprūpes nozare kara gadījumā spētu nodrošināt medicīnisko atbalstu NBS, būtiski ir divi savstarpēji cieši saistīti priekšnosacījumi: pietiekams un sagatavots ārstniecības personāls, kā arī slimnīcu spēja nodrošināt darbības nepārtrauktību krīzes apstākļos. Tas nozīmē, ka ārstiem, ārstu palīgiem un māsām jābūt apmācītiem militārās medicīnas jautājumos un jābūt izveidotai mērķtiecīgai ārstniecības personu rezervei NBS vajadzībām. Vienlaikus ārstniecības iestādēm jāspēj darboties arī apdraudējuma situācijās – jānodrošina fiziskā drošība, infrastruktūras noturība, evakuācijas un loģistikas risinājumi, medikamentu un medicīnisko iekārtu krājumu pieejamība, energoapgāde un funkcionējoši sakari u.c. Tikai šo priekšnoteikumu izpilde ļauj civilajam sektoram pilnvērtīgi pildīt savu lomu valsts aizsardzības sistēmā.  
Latvijā medicīnisko aprūpi nodrošina ārstniecības iestāžu tīkls, kurā ietilpst 41 slimnīca un vairāk nekā 3900 ambulatorās ārstniecības iestādes, tostarp ārstu prakses, feldšeru veselības punkti, veselības punkti izglītības iestādēs u. c. 
Ukrainas pieredze apliecina, cik būtiski ir izveidot noturīgu sistēmu, kur civilais un militārais sektors darbojas saskaņoti, ārstniecības personas ir atbilstoši sagatavotas, bet slimnīcas – spējīgas operatīvi pielāgoties, darboties mobili un saglabāt funkcionālu pašpietiekamību arī ārkārtējos apstākļos.
Katastrofu medicīnas sistēma - valsts koordinētu pasākumu kopums, ko veic ārstniecības iestādes un citas veselības aprūpes nozares institūcijas neatkarīgi no īpašuma formas, lai ārkārtas medicīniskajās un ārkārtas sabiedrības veselības situācijās glābtu cilvēku dzīvību un mazinātu postošo ietekmi uz sabiedrības veselību. Krīzes situācijās katastrofu medicīnas sistēmas gatavībai ir izšķiroša nozīme, lai spētu darboties civilmilitārās sadarbības ietvaros.Ciešā sadarbībā ar veselības nozari pēdējo gadu laikā Aizsardzības ministrija ir  īstenojusi konkrētas iniciatīvas – sākot no ārstniecības personāla iesaistes civilmilitārajās mācībās, kritiski svarīgo ārstniecības līdzekļu krājumu pieejamības nodrošināšanu, kā arī  atbalstu Rīgas Stradiņa universitātē jauna studiju kursa "Militārās medicīnas pamati" izveidošanā u.c., ko apgūst līdzdiploma programmās studējošās ārstniecības personas. Tādējādi Aizsardzības ministrija ir sniegusi atbalstu un tajā skaitā arī finansiālu atbalstu veselības nozarei civil - militārās sadarbības ietvaros. Sadarbība civil- militārajā jomā starp aizsardzības nozari un veselības nozari turpinās visaptverošās valsts aizsardzības koncepta ietvaros.
Vienlaikus vēršam uzmanību, ka katastrofu medicīnas sistēma - valsts koordinētu pasākumu kopums, ko veic ārstniecības iestādes un citas veselības aprūpes nozares institūcijas neatkarīgi no īpašuma formas, lai ārkārtas medicīniskajās un ārkārtas sabiedrības veselības situācijās glābtu cilvēku dzīvību un mazinātu postošo ietekmi uz sabiedrības veselību.

Šobrīd atbilstoši "Nacionālo bruņoto spēku medicīniskā nodrošinājuma koncepcija 2031" (apstiprināta ar aizsardzības ministra 28.10.2020. pavēli Nr. 34-P/IP) NBS vienības ārstniecības iestāde (turpmāk – vienības ārstniecības iestāde) ir ārstniecības iestāde, kurā ārstniecības personas sniedz NBS karavīriem un zemessargiem neatliekamo medicīnisko palīdzību, ierobežota apjoma ķirurģisko palīdzību (dzīvību glābjošo neatliekamo ķirurģiju - Initial Surgery Response Capability, Damage Control Surgery, Life Saving Surgery), ierobežota apjoma primāro un sekundāro ambulatoro veselības aprūpi vienību uzdevumu izpildes laikā.
NATO standarta AJP-4.10 “Allied Joint Doctrine for Medical Support” aktuālajā versijā Role 1 militārās veselības aprūpe aptver primārās veselības aprūpi, kas iekļauj neatliekamo medicīnisko palīdzību pirms slimnīcas posmā un būtisko diagnostiku. Savukārt Role 2 militārās veselības aprūpe papildina Role 1 līmeņa neatliekamo medicīnisko palīdzību ar spējām, kas ir būtiskas, lai saglabātu pacientu dzīvību, ekstremitātes, to funkciju saglabāšanu un pacientu stāvokļa stabilizēšanu turpmākai transportēšanai un ārstēšanai.
Ņemot vērā to, nepieciešams papildināt noteikumu projektu, ka vienību ārstniecības iestādēs var sniegt neatliekamo medicīnisko palīdzību vai ierobežota apjoma ķirurģisko palīdzību. Vienības ārstniecības iestādē, lai nodrošinātu tās darbību, ir administratīvās un saimnieciskās telpas, telpas ārstniecības līdzekļu uzglabāšanai, ārstniecības līdzekļi un ārstniecības personas. Lai izpildītu NBS medicīniskā nodrošinājuma uzdevumus, NBS ārstniecības iestāde var izveidot pagaidu medicīniskās palīdzības punktu. Pagaidu medicīniskās palīdzības punkts ir atbilstoši sniedzamajiem pakalpojumiem aprīkota un ārstniecisko manipulāciju veikšanai piemērota stacionāra vai pārvietojama telpa. Pagaidu medicīniskās palīdzības punkta izveidošanas, izvietošanas un aprīkošanas kārtību apstiprina NBS komandieris.

Nē

-