Anotācija (ex-ante)

-

Vispārējā kārtība

Latvijas Republikas Saeimas Sociālo un darba lietu komisija (turpmāk – Komisija) 2021.gada 26.maija sēdē skatīja Saeimas lēmumprojektus “Par 10 830 Latvijas pilsoņu kolektīvo iesniegumu “Par valsts apmaksātu pakalpojumu ieviešanu bērniem ar autiskā spektra traucējumiem”” un  “Par 10 414 Latvijas pilsoņu kolektīvo iesniegumu “Par grūtnieču tiesībām uz bezmaksas epidurālo anestēziju””.
Izskatot lēmumprojektu “Par valsts apmaksātu pakalpojumu ieviešanu bērniem ar autiskā spektra traucējumiem”, tika secināts, ka Latvijā pašlaik nav pieejami sistemātiski, valsts organizēti, apmaksāti un uz pierādījumiem balstīti pakalpojumi bērniem ar autiskā spektra traucējumiem. Viens no galvenajiem cēloņiem ir nepietiekamais valsts finansējums, kā arī speciālistu trūkums.
Savukārt, izskatot lēmumprojektu “Par grūtnieču tiesībām uz bezmaksas epidurālo anestēziju”, tika secināts, ka valsts apmaksāta epidurālās anestēzijas pieejamība dzemdību procesā ir atbalstāma, tomēr arī šī pakalpojuma nodrošināšanai ir nepietiekams finansējums.

Pamatojoties uz iepriekš minēto, Komisijas deputāti vērsās pie Ministru prezidenta A.K.Kariņa (Komisijas 2021.gada 27.maija vēstule Nr.142.9/9-40-13/21) ar aicinājumu atbalstīt valsts apmaksātu veselības aprūpes pakalpojumu ieviešanu bērniem ar autiskā spektra traucējumiem un nodrošināt valsts apmaksātu epidurālās anestēzijas pieejamību dzemdību procesā, 2021.gadā nepieciešamo finansējumu šiem abiem mērķiem novirzīt no līdzekļiem, kuri tiks ietaupīti no piešķirtajiem budžeta līdzekļiem XII Latvijas skolu jaunatnes dziesmu un deju svētku rīkošanai, kas saistībā ar epidemioloģisko situāciju valstī, tiks organizēti savādākā formātā, nekā tika plānots iepriekš.

Reaģējot uz Komisijas aicinājumu, Ministru prezidents uzdeva (Ministru prezidenta 2021. gada 2. jūnija rezolūcija Nr. 7.8.5./2021-DOC-1465-1514) Veselības ministrijai sadarbībā ar Izglītības un zinātnes ministriju sniegt atbildi Komisijai.

Veselības ministrija 2021.gada 21.jūnija vēstulē Nr.01-11.1/3373 informēja Komisiju un Ministru prezidentu, ka Veselības ministrija sagatavos un iesniegs izskatīšanai Ministru kabineta rīkojuma projektu “Par finanšu līdzekļu piešķiršanu no valsts budžeta programmas “Līdzekļi neparedzētiem gadījumiem””, lai nodrošinātu iepriekš minēto veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību 2021.gadā.

1.Autiskā spektra traucējumi (AST) ir viens no attīstības traucējumu veidiem, kas pieder pie plašākas neirālās attīstības traucējumu grupas.
Klīniski šo sindromu raksturo grūtības sociālajā komunikācijā, sociālajā mijiedarbībā, stereotipiski uzvedības modeļi un ierobežotas intereses[1][2].
AST vidējā izplatība pasaulē gan bērnu, gan pieaugušo populācijā ir ap 1%, bet pēc daudzu pētījumu datiem šo traucējumu izplatība attīstītajās valstīs turpina pieaugt[3].
AST ir traucējumi visa mūža garumā, kas fundamentāli ietekmē veidu, kādā persona komunicē ar citiem un redz pasauli sev apkārt, būtiski ierobežo personas funkcionēšanu un spēju iekļauties sabiedrībā, un ir viens no nozīmīgiem invaliditātes un zaudēto produktīvo dzīves gadu iemesliem[4].

AST pacientu ārstēšanā un rehabilitācijā ir pieejamas uz pierādījumiem balstītas, efektīvas psihosociālās ārstēšanas un rehabilitācijas metodes, kas var mazināt šo traucējumu izpausmes, sekmēt bērna/pusaudža attīstību, uzlabot viņa funkcionēšanu un integrēšanos sabiedrībā, bet viens no galvenajiem šo intervenču efektivitātes nosacījumiem ir to savlaicīgums – jo agrīnāk AST tiek atpazīti un diagnosticēti, jo agrīnāk tiek uzsākta kompleksā uz pierādījumiem balstītā psihosociālā rehabilitācija (tai skaitā “agrīnā intervence”) – jo labāka ir bērna tālāka psihosociālā prognoze[5].

AST ir iespējams ticami atpazīt un diagnosticēt jau bērniem vecumā no 18 līdz 30 mēnešiem, bet tam ir nepieciešams izmantot validētus un adekvāti populācijā normētus skrīninga un diagnostikas instrumentus.
Zelta standarts autisma specifiskā neiropsiholoģiskā un klīniskā diagnostikā, ko rekomendē izmantot gan pasaules, gan Latvijas[ klīniskās vadlīnijas ir ADOS izpētes metode (The Autism Diagnostic Observation Schedule), kas ir strukturētā bērna novērošanas metode, kas var atpazīt AST simptomus ar augstu jutīgumu un specifiskumu. Šī diagnostiskā izmeklējuma pieejamība ir jānodrošina visiem bērniem, kuriem klīniski vai skrīninga rezultātā rodas aizdomas par AST.

Nodrošinot AST uz pierādījumiem balstītu ārstēšanu un psihosociālu rehabilitāciju (it īpaši agrīnās intervences kontekstā) ir nepieciešams izmantot agrīnās vecāku mediētās biheiviorālās intervences metodes (early parent-mediated treatments), kā arī jānodrošina bērna ar AST specifiskām attīstības vajadzībām atbilstošus rehabilitācijas pasākumus multiprofesionālā bērnu psihiatra komandā (bērnu psihiatrs, medicīnas māsa, audiologopēds, ergoterapeits, fizioterapeits, uztura specialists, klīniskais vai veselības psihologs, mākslu terapeits) bērna deficitāro prasmju un funkcionēšanas jomu mērķtiecīgai trenēšanai. Iespēju saņemt uz pierādījumiem balstītu ārstēšanu un psihosociālu rehabilitāciju multiprofesionālā bērnu psihiatra komandā ir jānodrošina visiem bērniem ar AST, tai būtu pieejamai pēc iespējas tuvāk pacienta ģimenes dzīvesvietai. ADOS izpētes metodi veic klīniskie un veselības psihologi, kas ir apguvuši šo metodi. Šobrīd ir ierobežots skaits psihologu, kuri ir apguvuši šo metodi, līdz ar to ADOS izpētes metode tiek veikta par maksu vai no Bērnu slimnīcas  fonda līdzekļiem. Viens no galvenajiem cēloņiem ir nepietiekamais valsts finansējums, kā arī speciālistu trūkums. Pēc Nacionālā veselības dienesta datiem 2019.gadā Latvijā bija 2 369 bērni ar AST, aizdomas par autismu vai ar jauktiem specifiskiem attīstības traucējumiem, vai Aspergera sindromu, kas ir par 12% vairāk kā 2018.gadā. No tiem 1 285 bērni bija diagnosticēti ar bērnības autismu vai atipisku autismu, kas ir par 22% vairāk kā 2018.gadā. Visvairāk bērni ar AST, aizdomas par autismu vai bērni ar jauktiem specifiskiem attīstības traucējumiem, ir vecumā no 4 līdz 7 gadiem - tie ir 1 022 bērni, kas ir par 12% vairāk kā 2018.gadā. Pieaugums 2019.gadā ir vērojams visās vecuma grupās, arī no 0 - 3 gadiem, kad agrīnā intervence ir ļoti svarīga: kopā tie ir 366 bērni ar AST, aizdomas par autismu vai ar jauktiem specifiskiem attīstības traucējumiem, kas ir par 6% vairāk kā 2018. gadā.
Bērnu slimnīcas fonda atbalsts tiek sniegts bērniem no 3 līdz 7 gadu vecumam. Pēc Bērnu slimnīcas fonda sniegtās informācijas uz 2021.gada 26.jūliju atbalstu saņem 282 bērni, savukārt rindā regulāri atbalsta saņemšanai gaida 40 bērni līdz 7 gadu vecumam.

Ņemot vērā pieejamo speciālistu skaitu, šobrīd diagnostiku ar ADOS izpētes metodi pamatā veic Bērnu klīniskā universitātes slimnīca. Lai ieviestu diagnostiku ar ADOS izpētes metodi arī Latvijas reģionos, nepieciešams izstādāt vienotu metodiku agrīnas intervences ieviešanā bērniem ar AST traucējumiem, kā arī metodiku Instrumenta “Autisma diagnostiskā novērtējuma anketa 2. redakcija” (angliski – Autism Diagnostic Observation Schedule™, Second Edition - ADOS-2) lietošanai un rezultātu interpretēšanā. Plānots, ka šādas metodikas izstrādāt varētu VSIA “Bērnu klīniskā universitātes slimnīca”.

2.Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociācija un Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociācija ir atbalstījusi rosināto iniciatīvu par valsts apmaksātu epidurālās anestēzijas pieejamību dzemdībās sievietei saskaņā ar pašas vēlēšanos, ņemot vērā, ka minētais pakalpojums ir neatņemama mūsdienīgas dzemdību palīdzības sastāvdaļa, līdz ar ko tā pieejamība valstī ir atbalstāma un veicināma.
Kopumā valstī 2020.gadā ~ 18% dzemdību tika pielietota epidurālā anestēzija.
Ministru kabineta 2009.gada 20.janvāra noteikumu Nr.60 “Noteikumi par obligātajām prasībām un to struktūrvienībām” 148.5 1.apakšpunktā ir paredzēts, ka Perinatālās aprūpes centrā visu diennakti ir jābūt pieejamām ierīcēm un cilvēkresursiem epidurālās atsāpināšanas, spinālās anestēzijas un vispārējās anestēzijas veikšanai un anestēzijas ierīcēm narkozes nodrošināšanai.

 Diemžēl, atbilstoši Nacionālā veselības dienesta rīcībā esošajiem datiem, veikto epidurālās anestēzijas pakalpojumu skaita sadalījums dzemdību nodaļās Latvijā krasi atšķiras, kā arī pakalpojums, neskatoties uz normatīvajos aktos noteiktajām prasībām,  netiek nodrošināts visos perinatālās aprūpes centros vai tiek nodrošināts daudz retāk, salīdzinot, piemēram, ar SIA “Rīgas Dzemdību nams”, kur 34% gadījumos no visām dzemdībām grūtniecei tika nodrošināta epidurālā anestēzija - ~ 10 % - atbilstoši speciālistu izstrādātajām medicīniskām indikācijām, bet 24% - kā maksas pakalpojums.

2021. gadā dzemdību palīdzība tiek apmaksāta kā iezīmēto pakalpojumu programmas ar gadījuma apmaksu (tarifu): dzemdības dzemdību patoloģijas gadījumā  - 832,12 euro; fizioloģiskas dzemdības - 608,03 euro;  ķeizargrieziens - 1 099,01 euro. Jāvērš uzmanība uz to, ka ierobežotā finansējuma dēļ, gadījuma tarifi un dzemdību skaits, kurās caur gadījuma tarifu tiek nosegtas anestēzijas izmaksas, ir neatbilstošs šī brīža faktiskajai situācijai un nepieciešamībai.
Šobrīd valstī nav noteiktas vienotas medicīniskās indikācijas visām dzemdību nodaļām. Medicīniskās indikācijas izvērtē ginekologs, dzemdību speciālists katrā individuālajā dzemdību gadījumā.
Ņemot vērā esošo situāciju attiecībā uz speciālistu pieejamību un noslogojumu, iniciatīva nodrošināt epidurālās anestēzijas pakalpojumu visām sievietēm dzemdībās saskaņā ar viņu vēlēšanos nevar tikt īstenota īsā laika posmā.

Lai rastu iespēju uzsākt valsts apmaksātas epidurālās anestēzijas pakalpojuma pakāpenisku ieviešanu, Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociācija tika lūgta sadarbībā ar Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociāciju vienoties par  medicīniskām indikācijām, kuru gadījumos valsts apmaksāta epidurālā anestēzija būtu ieteicama prioritāri.
Augstāk minētie speciālisti ir vienojušies par klīniskajiem gadījumiem, kuros būtu rekomendējama epidurālā anestēzija, lai samazinātu sāpju un stresa nelabvēlīgo ietekmi uz māti un augli, tai skaitā sāpju radītās ciešanas, uztraukumu, bailes, novērstu instrumentālu vaginālu dzemdību un ķeizargrieziena risku, kā arī novērstu vai samazinātu steidzamas vispārējās anestēzijas vajadzību un palielinātu veiksmīgu vaginālu dzemdību iznākumu.

Tādējādi, epidurālās anestēzijas pakalpojums būtu rekomendējams šādās klīniskās situācijās: sistēmiskas saslimšanas grūtniecības laikā (saskaņā ar dzemdību aprūpes speciālista un anesteziologa slēdzienu); nekontrolēta grūtniecības hipertensija/preeklampsija; cukura vielmaiņas traucējumi – slikta glikēmijas kontrole; polihidramnijs; augļa makrosomija; morbīda aptaukošanās (ķermeņa masas indekss virs 40 kg/m2); dzemdes diskoordinācija, ieskaitot dzemdes kakla distociju; dzemdes rēta; ar prostaglandīniem inducētas dzemdības; augļa iegurņa priekšguļa; daudzaugļu grūtniecība; priekšlaicīgas dzemdības (< 34 grūtniecības ned.); augļa attīstības anomālijas; inrauterīna augļa augšanas aizture; pārmērīga sāpju izraisīta panika; jauna pirmdzemdētāja (< 18 gadi); intrauterīna augļa nāve.

Lai rastu iespēju pakāpeniski nodrošināt epidurālo anestēziju augstāk minētajos gadījumos, būtu jāparedz pārejas periods, kurā ārstniecības iestādes šos ieteikumus varētu ieviest atbilstoši konkrētās ārstniecības iestādes iespējām.

Vienlaikus speciālisti ir norādījuši, ka esošās manipulācijas izmaksas neatbilst pastāvošajiem tarifiem un nenosedz patērētos finanšu resursus, līdz ar to sākotnēji epidurālā anestēzija dzemdībās būtu jāapmaksā pēc fakta, neiekļaujot to dzemdību tarifā, lai tādējādi motivētu ārstniecības iestādes sniegt minētos pakalpojumus. Speciālisti aicina noteikt adekvātu epidurālās anestēzijas manipulācijas apmaksu, lai pozitīvi ietekmētu gan stacionāru iespējas nodrošināt valsts apmaksātu epidurālo anestēziju dzemdībās, gan speciālistu piesaisti un iesaistīšanos minētā pakalpojuma nodrošināšanā.

Epidurālās anestēzijas gadījumā, ārstniecības iestāde norāda 4 pamata manipulācijas:
1) epidurālā anestēzija ķirurģiskām operācijām un dzemdību atsāpināšanai par pirmajām divām stundām;
2) piemaksa reģionālajā anestēzijā par zāļu bupivakaīna (Bupivacaine) lietošanu pirmajās divās stundās;
3) prolongētā epidurālā analgēzija ar zālēm bupivakaīnu (Bupivacaine) par katrām nākamajām 12 stundām;
4) spinālā un epidurālā anestēzija par katru nākamo stundu, sākot no trešās stundas.
2020. gadā valsts apmaksātu epidurālās anestēzijas pakalpojumu saņēma 558 sievietes.

Rīkojuma projekts paredz Finanšu ministrijai no valsts budžeta programmas 02.00.00 “Līdzekļi neparedzētiem gadījumiem” piešķirt Veselības ministrijai finansējumu  423 052 euro apmērā, tai skaitā:
1. 20 494 euro, lai nodrošinātu valsts apmaksātu pakalpojumu ieviešanu bērniem ar autiskā spektra traucējumiem laika periodam no 2021.gada 22.septembra līdz 2021.gada 31.decembrim;
2. 402 558 euro, lai nodrošinātu valsts apmaksātu epidurālās anestēzijas pieejamību dzemdību procesā laika periodam no 2021.gada 22.septembra līdz 2021.gada 31.decembrim.

Veselības ministrijai normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā sagatavot un iesniegt Finanšu ministrijā pieprasījumu par rīkojuma projektā minēto līdzekļu piešķiršanu no valsts budžeta programmas 02.00.00 "Līdzekļi neparedzētiem gadījumiem".


[1] Doernberg E, Hollander E. Neurodevelopmental Disorders (ASD and ADHD): DSM-5, ICD-10, and ICD-11. CNS Spectrums 2016;(July):1–5

[2] Lord C, Elsabbagh M, Baird G, Veenstra-Vanderweele J. Autism spectrum disorder. The Lancet 2018;392(10146):508–20

[3] Lyall K, Croen L, Daniels J, Fallin MD, Ladd-Acosta C, Lee BK, et al. The Changing Epidemiology of Autism Spectrum Disorders. Annual Review of Public Health 2017;38:81–102

[4] Baxter AJ, Brugha TS, Erskine HE, Scheurer RW, Vos T, Scott JG. The epidemiology and global burden of autism spectrum disorders. Psychological Medicine 2015;45(3):601–13

[5] Landa RJ. Efficacy of early interventions for infants and young children with, and at risk for, autism spectrum disorders. International Review of Psychiatry 2018;30(1):25–39

 

-

Rīkojuma projektam ir pozitīva ietekme uz sabiedrību. tiks veikta AST diagnostika bērniem un nodrošināta secīga ārstniecība. Kā arī palielināsies sieviešu skaits, kas saņems EA dzemdību procesā.

-

Nē

Nē

Nē

-