Anotācija (ex-ante)

Ir nepieciešams likuma 1.panta pirmajā daļā precizēt terminu "ārstējošais ārsts", paredzot, kurā brīdī un pastāvot kādiem apstākļiem, ārstniecības persona tiek uzskatīta par ārstējošo ārstu un ir atbildīga par pacienta ārstniecību. Ārstniecība lielākajā daļā gadījumu sastāv no vairākām ārstniecības epizodēm ar dažādu specialitāšu ārstu iesaisti (dažkārt arī ārstniecība turpinās citā ārstniecības iestādē), līdz ar ko viens ārsts nevar kopumā atbildēt par visām ārstniecības epizodēm un cita ārsta darbībām.
Tāpat likumā ir nepieciešams noteikt pacienta ārstniecības procesā līdzdarbojušās personas - veselības aprūpes pakalpojuma sniedzējs - definīciju.

 

Likumprojekta "Grozījumi Pacientu tiesību likumā" 1.pantā tiek precizēts termins "ārstējošais ārsts" un noteikts jauns termins "veselības aprūpes pakalpojuma sniedzējs".

Lai veicinātu, ka ikvienam veselības aprūpes pakalpojuma sniedzējam ir jāievēro, jāaizsargā un jāīsteno pacienta tiesības veselības aprūpes procesā, nepieciešams paredzēt, ka ārstniecības iestādes sistēmiski un sistemātiski veicina pacientu tiesību ievērošanu, un ir spējīgas to uzskatāmi pierādīt.

Lai uzlabotu pacientu tiesību ievērošanu un veiktu uzraudzību par to ievērošanu, klīnisko universitāšu slimnīcu, reģionālo slimnīcu un daudzprofilu ambulatoro ārstniecību iestādēs vadītājs izstrādā un ievieš pacientu tiesību īstenošanas plānu un ieceļ pacientu tiesību aizsardzības speciālistu (pārējām ārstniecības iestādēm šis nav pienākums, bet vēlams izsvērt šāda plāna un speciālista ieviešanu). Tādējādi tas sniegs iespēju nodrošināt, ka klīnisko universitāšu slimnīcās, reģionālajās slimnīcās un daudzprofilu ambulatorajās ārstniecības iestādēs ir nodrošināta padziļināta izpratne par to, kā darba procesi ārstniecībā saistās ar pacientu tiesībām, un kādus pienākumus katrā konkrētā situācijā pacientu tiesības uzliek.

Pacientu tiesību aizsardzības speciālists būtu tā persona, kas veiktu uzraudzību pār pacientu tiesību ievērošanu ārstniecības iestādē, gan būtu sava veida vidutājs starp ārstniecības personu un pacientu, piemēram, sniegtu pacientiem konsultācijas pacientu tiesībās, kā arī palīdzētu novērst vai risināt konfliktsituācijas starp ārstniecības personu un pacientu. Šādā veidā daļa no tām situācijām, kas šobrīd tiek vērtētas Veselības inspekcijā kā iespējamie pārkāpumi, tiktu atrisinātas jau pašā ārstniecības iestādē, jo liela daļa ir saistītas ne tik daudz ar kādiem pacientu tiesību pārkāpumiem, bet, piemēram, komunikācijas nepietiekamību, vai ka abas puses nav pareizi sapratušas viena otru. Līdz ar to prognozējams, ka pacientu tiesību aizsardzības speciālista ieviešana tiešā veidā varētu ietekmēt pacientu apmierinātību ar ārstniecības iestādes sniegtajiem pakalpojumiem un tajā piedzīvoto aprūpi un arī attieksmi, gan vienlaikus samazināt sūdzību skaitu, kas šobrīd nonāk gan Veselības inspekcijā, gan Veselības ministrijā. Pacientu tiesību aizsardzības speciālistam ir jābūt tieši pakļautam ārstniecības iestādes vadītājam, jo tādā veidā tiks novērsts iespējamais interešu konflikts starp pacientu tiesību ievērošanu un kolēģu rīcības izvērtēšanu. Pacientu tiesību aizsardzības speciālistam vienlaikus vajadzētu būt tai personai, kas par savu pienākumu veikšanas laikā konstatēto, nepārtraukti informē ārstniecības iestādes vadību, tādā veidā pilnveidojot ārstniecības iestādes procesus, lai sistēmiski veidotu labāku veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas vidi.

Turpinoties sarunām ar Rīgas Stradiņa Universitāti par mācību kursa izveidi pacientu tiesību aizsardzības speciālistam, plānots, ka šāda kursa apguvei varētu būt nepieciešamas 40 akadēmiskās stundas, plānotās izmaksas varētu sastādīt provizoriski ap 245 euro.

Lai atvieglotu ārstniecības iestādēm pacientu tiesību īstenošanas plāna sagatavošanu, plānots izstrādāt vadlīnijas, kurā tiks noteikti plāna satura elementi, kas būtu obligāti jāiekļauj pacientu tiesību īstenošanas plānā.
 

Nav pieļaujama situācijā, kad veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējs informē pacientu par izmaksām tikai pēc pakalpojumu sniegšanas (izņemot gadījumus, kad pacientam sniedzama neatliekama ārstniecība).  Informācijai par veselības aprūpes pakalpojumu izmaksām ir jābūt ne vien publiski pieejamai, bet arī nodrošinātai pacientam pirms plānotas ārstniecības uzsākšanas. Pastāv gadījumi, kad pacients par nepieciešamību veikt attiecīgu maksājumu tiek informēts tikai pēc manipulācijas veikšanas, tādējādi radot pacientam situāciju, kurā pacients nav spējīgs norēķināties par saņemtajiem pakalpojumiem. 

Likumā tiks paredzēts, ka  pirms plānotu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas uzsākšanas veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējam ir pienākums informēt pacientu par pakalpojumu izmaksām un norēķinu kārtību.

Likuma 4.panta septītā daļa noteic, ka "pacientam informāciju var nesniegt tikai tādā gadījumā, ja ārsta rīcībā ir ziņas vai fakti, ka informācijas saņemšana būtiski apdraud pacienta vai citu personu dzīvību vai veselību”, savukārt 4.panta astotā daļa noteic, ka ,,pacientam ir tiesības atteikties saņemt PTL 4.pantā minēto informāciju. Savu atteikšanos viņš izsaka mutvārdos, rakstveidā vai ar tādām darbībām, kas nepārprotami apliecina to.”
Esošais regulējums neprecizē, ciktāl ārstniecības personai ir iespēja pārliecināties, ka pacienta vai pacienta tuvinieku dzīvība vai veselība tiks apdraudēta, jo tam nav noteikti kritēriji.Tāpat ir veikts  pētījums, kas norāda uz to, ka informācija pacientam par viņa veselību ir jāsniedz obligāti (Neiders, I., Sile, V., & Silis, V. (2013). Truth-telling and the Asymmetry of the Attitude to Truth-telling to Dying Patients in Latvia. Studia Philosophica Estonica, 6(2), 55-78.). Līdz ar to nebūtu pieļaujams, ka pastāv gadījumi, kad pacientam informāciju var nesniegt vispār un ir jābūt iespējai atlikt informācijas sniegšanu pacientam. Šis ārstniecības personas lēmums ir norādāms/fiksējams pacienta medicīniskajā dokumentācijā. Informācijas nesniegšana vispār, neparedzot apstākļu maiņu, nebūtu pieļaujama, izņemot, ja tā ir paša pacienta izvēle. Tāpat būtu jābūt iespējai ierobežot tiesības izvēlēties nezināt, ja tas skar citas personas dzīvību. 

Likums tiks papildināts ar normu, ka ārstējošais ārsts informācijas sniegšanu pacientam var atlikt tikai gadījumā, ja ārstējošais ārsts pamatoti paredz, ka informācijas tūlītējā saņemšana varētu būtiski apdraudēt pacienta vai citu personu dzīvību vai veselību. Šo informāciju sniedz pacientam tiklīdz tas iespējams. Papildus tiek paredzēts, ka pacientam ir tiesības norādīt informāciju par personu, kuru pacients pilnvarojis pieņemt ar ārstniecību saistītus lēmumus pacienta vietā saskaņā ar Pacientu tiesību likumu.

Likuma 5.panta sestā daļa noteic - ja ārstniecības iespējas ir ierobežotas vai pieļaujama vairāku veidu ārstniecība, pacientam ir tiesības uz ārsta profesionāli izdarītu izvēli, kuras pamatā ir uz pierādījumiem balstīti medicīniskie kritēriji. Taču ne vienmēr pacientam šāda izvēle tiek sniegta. Tāpat var būt situācijas, kur pacients ne vienmēr spēj saprast kādu ārstniecību izvēlēties un rezultātā jāpaļaujas uz ārsta profesionāli izdarītu izvēli, kas var ietekmēt pacienta autonomiju.

Ir nepieciešams noteikt, ka primāri izdarīt izvēli attiecībā uz ārstniecības veidu (dažkārt vienu no vairākām) ir tieši pacientam pēc tam, kad viņš ir uzklausījis ārsta profesionālo viedokli. Šīs pacienta tiesības uz izvēles izdarīšanu var netikt ievērotas, ja pacientam ir sniedzama neatliekamā medicīniskā palīdzība.
 

Pastāv situācijas, kad pacientam ir nepieciešams īpašs fizisks un emocionāls atbalsts, piemēram, uzzinot par smagu vai neārstējamu slimību. Tādēļ, lai pacientam nodrošinātu iespējas izprast ārsta sniegto informāciju par slimību, tās ārstniecību un citu informāciju, kas tiktu sniegta konsultācijas laikā un iespējams būtu nepieciešams papildus laiks šīs informācijas izvērtēšanai no pacienta puses, ir nepieciešams paredzēt, ka pacients ir tiesīgs iesaistīt pacienta atbalsta personu, kas izskaidrotu pacientam saprotamā formā piedāvātās ārstniecības alternatīvas. 

Ir nepieciešams paredzēt, ka pacientam ir tiesības uz atbalsta personas līdzdalību un klātbūtni ārstniecībā, ar nosacījumu, ka atbalsta personas līdzdalība netraucē ārstniecībai un pastāv apstākļi ārstniecības laikā, kas atbalsts personas klātbūtne ir pieļaujama (piemēram, atbalsta personas klātbūtne nav pieļaujama ķirurģiskas operācijas laikā u.c. apstākļos). Kā piemēru šādai atbalsta personai var minēt gadījumos, ja pacients sava vecuma dēļ jūtas apgrūtināts uztvert ārsta vizītē sniegto informāciju. Jāņem vērā, ka ziņa par sev noteiktu smagu diagnozi un tās attīstības prognozi, var liegt jebkuram pacientam pilnīgi saprast ārsta sniegto informāciju, kas šajā situācijā ir īpaši nozīmīgi, lai ievērotu visus norādījumus un rekomendācijas. Vienlaikus vajadzību pēc atbalsta personas ārsta apmeklējuma laikā izteikuši arī pacienti, kuriem ir ne tikai smagas, bet arī retas saslimšanas un kad tieši pacienta izraudzītā atbalsta persona ne tikai emocionāli var sniegt atbalstu, bet būt arī kā zinošs atbalsts, lai no ārsta iegūtu pēc iespējas plašāku pacientam nepieciešamo informāciju.

Likuma 7.panta pirmā daļa paredz, ka, ja pacients sava veselības stāvokļa vai vecuma dēļ pats nespēj pieņemt lēmumu par ārstniecību, tiesības pieņemt lēmumu (..). Veselības ministrijas ieskatā nav pieļaujams diskriminēt pacientus pēc viņa vecuma.

Ir nepieciešams svītrot atsauci uz pacienta vecumu.

Likuma 7.panta otrā daļa paredz, ka pacienta laulātais, tuvākais radinieks vai pacienta pilnvarotā persona, kā arī pacienta likumiskais pārstāvis, ja pacients atrodas aizbildnībā vai aizgādnībā (turpmāk — persona, kas pārstāv pacientu), pieņemot lēmumu par ārstniecību vai atteikšanos no tās, ievēro pacienta iepriekš izteikto gribu attiecībā uz ārstniecību. Ņemot vērā šā panta daļas būtību, nav nepieciešams ietvert terminu "aizbildnība", jo norma neattiecas uz nepilngadīgiem pacientiem. 

Svītrots likuma 7.panta otrajā daļā ietvertais termins "aizbildnība".

Likuma 7.panta devītā daļa paredz, ka ķirurģiskās vai cita veida invazīvās iejaukšanās laikā ārstējošajam ārstam bez pacienta piekrišanas ir tiesības veikt iepriekš neplānotu ārstēšanu, ja pacientam sniedzama neatliekamā medicīniskā palīdzība vai ja neveiktās ārstēšanas dēļ radīsies nesalīdzināmi lielāks kaitējums viņa veselībai. Savukārt neatliekamā medicīniskā palīdzība ir definēta Ārstniecības likuma 1.panta 10.punktā kā “10) neatliekamā medicīniskā palīdzība — palīdzība, ko cietušajiem (saslimušajiem) dzīvībai vai veselībai bīstamā kritiskā stāvoklī sniedz šādiem gadījumiem īpaši sagatavotas (apmācītas, ekipētas) personas ar atbilstošu kvalifikāciju medicīnā, kurām saskaņā ar šo kvalifikāciju ir juridiska atbildība par savu darbību vai bezdarbību un tās sekām”. Atbilstoši Ārstniecības likumā ietvertai definīcijai ķirurģiskās vai cita veida invazīvās iejaukšanās laikā netiek sniegta šāda palīdzība. 
Ir nepieciešams normu grozīt atbilstoši tās jēgai. 
 

Ir nepieciešams precizēt pacienta aizsardzību neatliekamās situācijās, grozot normu atbilstoši tās jēgai  - likuma 7. panta devītajā daļā vārdi “sniedzama neatliekamā medicīniskā palīdzība” aizstājami ar vārdiem  “ja pacienta veselībai vai dzīvībai ir būtisks kaitējums vai tā risks”.

Likumiskajam pārstāvim, kuram atbilstoši likuma 7.pantam ir piešķirtas tiesības pieņemt ar ārstniecību saistītus lēmumus, likumdevējs  nav expressis verbis noteicis tiesības piekļūt medicīniskajai dokumentācijai. Tiesības piekļūt medicīniskajiem dokumentiem ir cieši saistītas ar ārstniecību saistītu lēmuma pieņemšanu. Proti, lai likumiskajam pārstāvim būtu pietiekama informācija izsvērta un apzināta lēmuma pieņemšanai, ir nodrošināmas tiesības piekļūt medicīniskajai dokumentācijai. Šīs piekļuves tiesības būtu nodrošināmas apjomā, kas nepieciešams attiecīgu ar konkrētu ārstniecību saistītu lēmumu pieņemšanai. Tiesiskā regulējuma neesamība ir problemātiska, jo var radīt atšķirīgu tiesību normu piemērošanas praksi.

Likums tiek papildināts ar pantu, ka pacienta  likumiskais pārstāvis vai pilnvarotā persona ir tiesīga iepazīties ar pacienta medicīniskajiem dokumentiem tikai tādā apjomā, kā to norādījis pacients

Bērnu tiesību konvencijas 3.panta pirmā daļa noteica, ka visās darbībās attiecībā uz bērniem neatkarīgi no tā, vai šīs darbības veic valsts iestādes vai privātas iestādes, kas nodarbojas ar sociālās labklājības jautājumiem, tiesas, administratīvās vai likumdevējas iestādes, primārajam apsvērumam jābūt bērna interesēm, savukārt 12.panta pirmā daļa noteci, ka dalībvalstis nodrošina, lai ikvienam bērnam, kas ir spējīgs formulēt savu viedokli, būtu tiesības brīvi to paust visos jautājumos, kas viņu skar, turklāt bērna viedoklim jāpievērš pienācīga uzmanība atbilstoši bērna vecumam un brieduma pakāpei. Šīs iepriekš minētās nepilngadīgā pacienta, arī vecumā līdz 14 gadiem, tiesības būtu stiprināmas un jānodrošina nepilngadīgā pacienta (līdz 14 gadu vecumam) viedokļa svars atbilstoši no konvencijas izrietošajām tiesībām un uz dalībvalsti attiecināmiem pienākumiem.

Likuma 13.panta pirmajā daļā tiek ietverts, ka ārstniecība ir pieļaujama, ja tā ir bērna labākajās interesēs un likumiskais pārstāvis ir devis savu piekrišanu, tādējādi stiprinot bērna labāko interešu principa ievērošanu, atbilstoši Bērnu tiesību konvencijas 3.panta pirmajai daļa.
Papildus tiek paredzēts, ka, pastāvot likuma 7.panta astotajā un devītajā daļā noteiktajiem apstākļiem, bērna labākās interese netiek ņemtas vērā un tiek novērsti nepamatoti šķēršļi ārstniecības aizkavēšanai kritiskās situācijās.
Tāpat  tiek aizstāti vārdi “ārstniecības nesniegšana riskē nodarīt būtisku kaitējumu pacienta veselībai vai dzīvībai”, kas iekļauti normā, akcentējot, ka būtisks kaitējums vienmēr būs nesavienojams ar bērna labākajām interesēm.


 

Pēc Veselības inspekcijas sniegtās informācijas daļa iesniegumu Ārstniecības riska fondā ir saistīti ar pacienta un ārsta savstarpējās komunikācijas trūkumiem un ar to saistītām konfliktsituācijām. Šādu sūdzību izskatīšana nav Veselības inspekcijas kompetencē (Veselības inspekcijas kompetencē ir ārstniecības kvalitātes izvērtēšana). Dažkārt pacients vēršas Veselības inspekcijā ar sūdzību par ārstniecības personas rīcību, kas bija notikusi jau zināmu laiku atpakaļ, tādējādi vēl vairāk apgrūtinot sūdzības izvērtēšanas apstākļus. Pamatojoties uz iepriekš norādīto, Veselības inspekcijā daudzās saņemtās sūdzības būtu iespējams atrisināt jau pakalpojumu sniedzēju - ārstniecības iestāžu - līmenī. Diemžēl pacientam pašlaik nav tiesiski noteikta pienākuma vispirms vērsties ārstniecības iestādē. Savlaicīga pacienta vēršanās ārstniecības iestādē ar sūdzību par ārstniecības personas rīcību, sniegtu iespēju savlaicīgi, bez laika kavējumiem, izvērtēt strīdus situāciju, kā arī sniegtu iespēju ārstniecības iestādei (vai tās pacientu tiesību aizsardzības speciālistam) uzklausīt ārstniecības personas viedokli, un izvērtējot visus apstākļus, sniegt pacientam situāciju izvērtējošu un izskaidrojošu informāciju. 
 

Tiek noteikts regulējums, kurā pacients konfliktsituācijas gadījumā ar ārstniecības personu nekavējoties (pēc iespējas ātrāk) vēršas pašā ārstniecības iestādē, lai bez kavēšanās tiktu uzsākta konfliktsituācijas izvērtēšana, jo pašā ārstniecības iestādē visefektīvāk un ātrāk būtu iespējams atrisināt radušos situāciju. Vienlaikus tiek saglabāta iespēja pacientam vērsties arī Veselības inspekcijā, kas izvērtē notikušo, taču no efektīvas izvērtēšanas viedokļa pacientam būtu jāvēršas Veselības inspekcijā pēc iespējas drīzāk.