Atzinums

SIA "Rīgas Dzemdību nams" iebildumu sniedz atkārtoti:

 Nepiekrītam un par nekorektu uzskatām  Likumprojektam pievienotajā Izziņā sniegto komentāru, ka Noteikumu projekts šo jautājumu neskar (Noteikumu projekts tiek virzīts steidzamības kārtībā, tāpēc tajā iekļauti tikai tādi jautājumi, kuriem nepieciešami nekavējoši/neatliekami risinājumi). 
Par finansējuma samazinājuma dēļ radītajiem riskiem bez iespējām finansēt pietiekamā apjomā kvalificētus speciālistus, pakalpojumu kvalitātes un pieejamības nodrošināšanai augsta riska grūtniecēm, nedēļniecēm un jaundzimušajiem, īpaši ekstremāli un agrīni priekšlaicīgi dzimušo grupā, kur Dzemdību nama sniegtā pakalpojuma aizvietojamība ir ļoti ierobežota, Veselības ministrija un Nacionālais veselības dienests ir informēti vairākkārtīgi.
Saskaņā ar valstī noteikto hospitalizācijas kārtību, augsta riska  grūtniecēm un dzemdētājām  sekundārā un jaundzimušajiem terciārā neonatālā aprūpe tiek sniegta tikai augstākā līmeņa Perinantālās aprūpes centros Īpaši ekstremāli un agrīni priekšlaicīgi dzimušo grupās PSKUS Perinatālā centra kapacitāte ir ierobežota un nepietiekama visu augsta riska grūtnieču un jaundzimušo aprūpei nacionālā mērogā.
Jau 2025. gada septembrī Dzemdību namam, informējot par apdraudējumiem kvalittīva pakalpojuma nepārtrauktības nodrošināšanai, kā iemesls finansējuma nepiešķiršanai no atbildīgajām institūcijām tika minēts apstāklis, ka grozījumi netika iniciēti  iepriekš - Ministru kabineta 2025. gada 25. jūnija noteikumos Nr. 393 "Grozījumi Ministru kabineta 2018. gada 28. augusta noteikumos Nr. 555 "Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība"".  Līdz ar to atteikums iekļaut Dzemdību nama pašlaik iniciētos grozījumus apspriešanā esošajā MK 555 grozījumu versijā vērtējams kā tiesiskās paļāvības principa pārkāpums, jo visu šo laika posmu, neraugoties uz kritiski zemo finansējumu un tarifu neatbilstību pakalpojumu reālajām izmaksām, pakalpojums ir nodrošināts un papildus speciālista izmaksas segtas. 

 Tajā pašā laikā Likumprojektā ietvertas korekcijas, kas uzlabo universitāšu slimnīcu pakalpojumu finansējumu - V līmeņa ārstniecības iestādēm, izņemot specializētās ārstniecības iestādes, atbilstoši pieejamam finansējumam papildus piemēro bāzes koeficientu, tuvinot bāzes tarifa aprēķinā izmantotās gultasdienas tarifa vērtību  Noteikumu Nr.555  6. pielikuma 1. punktā V līmeņa ārstniecības iestādēm noteiktajam gultasdienas tarifam). Ņemot vērā iepriekš minēto, 2025. gada sākumā VSIA “Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca” un SIA “Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca” tika piemērots samazināts DRG bāzes tarifs (91,5 %), jo izpildījās Noteikumu Nr.555 14. pielikuma 3.3.1.apakšpunktā minētais, ka ierobežota finansējuma apstākļos DRG bāzes tarifu samazina VSIA “Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca” un SIA “Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca”. Aprēķināšanas metode ir III līmeņa stacionāru 100% gultasdienas vērtības izmantošana, aprēķinot DRG rādītājus, ko secīgi palielina DRG bāzes tarifam līdz 94% gultasdienas vērtībai no VSIA “Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcai” un SIA “Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcai” gultasdienu vērtības.Aprēķināšanas metode ir III līmeņa stacionāru 100% gultasdienas vērtības izmantošana, aprēķinot DRG rādītājus, ko secīgi palielina DRG bāzes tarifam līdz 94% gultasdienas vērtībai no VSIA “Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcai” un SIA “Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcai” gultasdienu vērtības.
Neapšaubām finansējuma palielinājuma nepieciešamību universitāšu klīnikām, kuru darbs tāpat netiek adekvāti finansēts,  tomēr norādām, ka dzemdību palīdzības un īpaši jaundzimušo intensīvās terapijas sniegtā palīdzība gan apjoma, gan sarežģītības ziņā neatšķiras no PSKUS (terciārs pakalpojums), tādēļ netiek ievērots atšķirīgas attieksmes aizlieguma princips (pamatots Latvijas Republikas Satversmes 91. pantā, kas nostiprina vispārējo vienlīdzības principu), jo piemērota  atšķirīga attieksme  salīdzināmās situācijās, nostādot Dzemdību namu  un galvenais, Dzemdību nama pakalpojuma saņēmējus, mazāk labvēlīgā situācijā.

 Tāpat ar šo grozījumu Noteikumos Nr.555 tiks īstenots likumā "Par valsts budžetu 2026. gadam un budžeta ietvaru 2026., 2027. un 2028. gadam” paredzētais prioritārais pasākums “Veselības pakalpojumu un zāļu pieejamība bērniem” un tā apakšpasākums “Medicīniskās apaugļošanas pakalpojuma paplašināšana" - apmaksāti vairāk kā 2 mēģinājumi un paplašināts saņēmēju loks (arī tad, ja pārim/ sievietei neauglība nav konstatēta)”.
(teksts no likumprojekta anotācijas) Pilnībā atbalstām papildus finansējuma piešķīrumu medicīniskās apaugļošanas pakalpojumu saņēmējiem, tomēr vēršam uzmanību uz klīniskos prerādījumos balstītiem atzinumiem, ka tieši medicīniskās apaugļošanas pielietojuma rezultātā pieaug augsta riska grūtniecību, tajā skaitā priekšlaicīgu dzemdību un jaundzimušo intensīvajā terapijā ārstēto jaundzimušo skaits. Līdz ar to, ja Mātes un bērna veselības uzlabošanas plāna prioritātes īstenojam konsekventi un patiesi vēlamies sasniegt vislabāko perinatālo iznākumu un sniegt iespējami labāko dzīves sākumu un vienlīdzīgas iespējas jebkuram jaundzimušajam, secīgi adekvāts finansējuma apjoms piešķirams arī augsta riska dzemdību palīdzību nodrošinošām ārstniecības iestādēm.
Izziņā sniegtais skaidrojums, ka DRG sistēmas pilnveide un taisnīgas apmaksas nodrošināšana  ir cieši saistīta ar nākamo uzdevumu — izvērtēt iespēju noteiktiem netipiskiem ārstēšanas gadījumiem piemērot apmaksu ārpus DRG sistēmas (izpildes termiņš 04.01.2027.). Netipisko gadījumu identificēšana un diferenciētas apmaksas kritēriju noteikšana ir iespējama tikai tad, ja ir pieejami pietiekami precīzi faktisko izmaksu dati. Šāds risinājums ļautu nodrošināt samērīgāku finansējumu gadījumos, kad standarta DRG metodoloģija nenodrošina atbilstošu izmaksu segumu, ja tiks realizēts, nākotnē, iespējams, situāciju uzlabos, tomēr riska grupas pacientiem palīdzība nepieciešama pašlaik, nevis pēc gada vai diviem, perspektīvais plāns   nenodrošina pietiekamu finansiālu segumu pašlaik un augstākas sarežģītības pakalpojumu sniedzējus nostāda nelabvēlīgā situācijā, zināmā mērā izmantojot situāciju un pārliecību,  kad vērtību, profesionālās ētikas un sabiedrības interešu prioritizācijas dēļ ārstniecības iestādes šos pakalpojumus nodrošinās jebkādos apstākļos, pat pie kritiski neatbilstoša finansējuma. Tomēr šādā situācijā personāla izdegšanas un aizplūšanas riski ir ļoti augsti, līdz ar to risks pakalpojuma pieejamības pārrāvumiem reāls.
Dzemdību nams nav  veselības politikas veidotājs vai par šī likumprojekta virzību atbildīgā institūcija, tikai godprātīgs veselības aprūpes sistēmas dalībnieks, tomēr, ja mūsu aktualizētais jautājums neietilpst to jautājumu lokā, kuriem  nepieciešami nekavējoši/neatliekami risinājumi, lēmums neliecina, ka mātes un bērna veselība valstī ir praktiska, ne tikai teorētiska prioritāte un nav ilgtspējīgs risinājums, jo ierobežo labākās aprūpes iespējas vismazāk aizsargātajai pacientu grupai.

 Atkārtoti iesniegtais Iebildums turpmāk: 

6. pielikums
Ministru kabineta 2018. gada 28. augusta noteikumiem Nr. 555Stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji un stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu apmaksas nosacījumi" 
1.2. neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā pieejamo ārstniecības personu skaits un fiksētās piemaksas apmērs:
1.2.6.2. sabiedrība ar ierobežotu atbildību "Rīgas Dzemdību nams"
Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā diennakts dežūru nodrošināšanai nepieciešamie speciālisti, (10 kolonna,) - anesteziologs – reanimatologs – 1, Fiksētā piemaksa (euro) , (18 kolonna) -  3 742 708

Neatliekamās medicīniskās palīdzības nodrošināšanai Uzņemšanas nodaļā (turpmāk – NMPUN) nepieciešamo speciālistu skaits katrai ārstniecības iestādei noteikts atbilstoši Ministru kabineta 28.08.2018. noteikumu Nr.555 “Veselības aprūpes organizēšanas un samaksas kārtība” (turpmāk – MK noteikumi Nr. 555)  6.pielikuma “Stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji un stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu apmaksas nosacījumi” (turpmāk – 6.pielikums) 1.2.punktā un atbilstoši Noteikumu Nr.555 192.punkta regulējumam, ārstniecības iestādēm ir noteikta ikmēneša fiksētā piemaksa.
Lai gan  sniegtās dzemdību palīdzības apjoms dažādu no SIA "Rīgas Dzemdību nams"( turomāk -  Dzemdību nams) neatkarīgu apstākļu dēļ ir samazinājies un korelē ar valsts kopējo demogrāfisko situāciju, pieņemto dzemdību skaits un sniegtās palīdzības sarežģītība ir ievērojams pat salīdzinājumā ar lielākajām Eiropas klīnikām ( 2022.gadā 32,4% no valsts apjoma jeb 5091, 2023.gadā – 4454 jeb 31,2%, 2024. gadā – 3925 dzemdības-31%)[1]. Neraugoties uz kopējo dzemdību skaita samazinājumu, Dzemdību nama kā perinatālās aprūpes centra sniegtā palīdzība kļūst aizvien komplicētāka,  tajā skaitā  pieaug kritisko un neatliekamo situāciju un NMPUN sniegtās palīdzības apjoms.
Ministru kabineta 2024. gada 30. aprīļa noteikumi Nr. 276 "Grozījumi Ministru kabineta 2018. gada 28. augusta noteikumos Nr. 555 "Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība"" ar iestādēm iepriekš saskaņotajā versijā Dzemdību namam NMPUN nodaļā 24/7 Dienesta apmaksājamo  speciālistu skaitā bija iekļauta divu anesteziologu- reanimatologu diennakts posteņu apmaksa ( šo speciālistu skaits  tika vairākkārtīgi ar iestādēm precizēts un mainīts dažādās versijās) . Jau pēc priekšlikumu iesniegšanas termiņa Dzemdību nams   godprātīgi informēja Nacionālo veselības dienestu (turpmāk – Diienests) un Veselības ministriju,  ka īslaicīgi (līdz 3 mēnešu periodā) varētu būt problēmas ar divu anesteziologu posteņu nodrošināšanu. Lai gan starp Dzemdību namu un Dienestu noslēgtā  Līguma par valsts apmaksātu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un apmaksu 3. Pielikuma 8. punkts nosaka kārtību, ka  Dienests lemj par ieturējumu vai atmaksu speciālistam noteiktā maksājuma vai tā daļas apmērā proporcionāli laika periodam, kad Izpildītājs  normatīvajos aktos vai Līgumā noteiktajā kārtībā nenodrošināja ārstniecības personu diennakts dežūras neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā, steidzamās medicīniskās palīdzības punktā, ārstniecības iestādes struktūrvienības vai speciālista kabinetā par kuru saņem ikmēneša fiksēto maksājumu, Dzemdību nama fiksētā maksājuma  aprēķinam tika piemērota atšķirīga kārtība un  anesteziologu posteņu skaits samazināts pilnībā, apmaksājot tikai viena speciālista dežūras.
Lai nodrošinātu starptautiskiem kvalitātes standartiem[2] atbilstošu dzemdību palīdzību, tajā skaitā anesteziologu pieejamību nekavējoties un vadlīnijās noteiktā personāla sastāvā[3], kopš 2023. gada Dzemdību namā ir palielināts anesteziologu slodžu skaits.  
Vēršam uzmanību, ka nepieciešamo speciālistu skaits katrā ārstniecības profilā tika definēts arī Informatīvajā ziņojumā “Par slimnīcu tīkla attīstību” [4]. Arī atbilstoši pašlaik aktualizētajā informatīvā ziņojumā “Par slimnīcu tīklu”[5]  ir norāde, ka prasības grūtnieču aprūpes un dzemdību palīdzības profiliem tiks definētas Ministru kabineta 2009. gada 20. janvāra noteikumu Nr. 60 "Noteikumi par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām". Lai gan šo MK noteikumu projekts pašlaik nav publiski pieejams plašākai sabiedrībai, pēc citiem pamata profiliem noteiktajām prasībām ir skaidrs, ka prasības nebūs zemākas par Ziņojuma iepriekšējā versijā definētajām, īpaši, ja plānots noteikt atšķirīgas prasības Perinatālās aprūpes centriem un pārējām dzemdību nodaļām.
Pēdējo trīs gadu laikā ievērojami pilnveidojušies dzemdību anestezioloģijas pakalpojumi gan kvalitātes, gan sniegtā pakalpojuma apjoma ziņā. 2023.gadā 58% no visām dzemdībām tika pielietota epidurālā analgēzija, 2024.gadā epidurālā anestēzija kopumā pielietota  68% apmērā (81% vaginālu  dzemdību gadījumā), 2025.gadā epidurālo analgēziju pielietojums ir vidēji 76% (87 % vaginālu dzemdību gadījumā). Atbilstoši starptautiskajās vadlīnijās [6]rekomendētajam, anestezioloģijā un intensīvajā terapijā ieviestas vairākas inovatīvas ārstniecības metodes ar atbilstošu tehnoloģiju nodrošinājumu. Dzemdību nama anesteziologu sniegtās palīdzības rādītāji ir atbilstoši starptautiskajiem standartiem gan kvalitātes ziņā, gan kvantitatīvi.
Neraugoties uz finansējuma samazinājumu un aizvien izteiktāko neatbilstību starp pakalpojuma reālajām izmaksām un valsts apmaksāto pakalpojumu tarifiem īpaši Perinatālo centru sniegto sekundārās un terciārās dzemdību palīdzības pakalpojumu spektrā, lai nodrošinātu pakalpojumu pieejamību un kvalitāti, neraugoties uz sīvo konkurenci kvalificētu speciālistu piesaistes jomā, Dzemdību nams visu šo laiku ir nodrošinājis visus speciālistus atbilstoši MK noteikumu Nr.555 6.pielikuma prasībām, tajā skaitā divu diennakts anesteziologu darbu, lai gan finansējumu esam saņēmuši tikai viena anesteziologu posteņa apmaksai. Tāpat esam nodrošinājuši pārējo personālu atbilstoši Informatīvajā ziņojumā noteiktajā skaitā un nodarbinātības režīmā, jo šādas prasības un personāla skaits atbilst drošas dzemdību  palīdzības kvalitātes kritērijiem.[7]
Ievērojot 2025.gada pēdējā ceturksnī piemēroto finansējuma korekciju, kas radusies NVD sākotnēji kļūdaini aprēķinātā 2025.gada finansējuma dēļ, plānoto finansējuma samazinājumu 2026. gadam, Dzemdību nama finanšu situācijā, kuru jau tā  ietekmē ar dzemdību skaita kritumu tiešā korelācijā samazinātais ieņēmumu apjoms un inflācija preču un pakalpojumu tirgū ,atļauties segt papildus NMPUN papildus posteņa no maksas pakalpojumu ieņēmumiem nebūs reāli.  Līdz ar to var tikt apdraudēta pakalpojumu nodrošināšana līdzšinējā kvalitātē un cilvēkresursu apjomā un liedzot pilnvērtīgi realizēt Mātes un bērna veselības uzlabošanas plānā noteiktos prioritāros virzienus un nodrošināt nekavējošu neatliekamās palīdzības sniegšanu un pakalpojuma pieejamību jebkurai grūtniecei un dzemdētājai.  Tā kā Dzemdību nams, kā valstī lielākais specializētās otrā līmeņa perinatālās aprūpes pakalpojumu sniedzējs, saskaņā ar valstī noteikto hospitalizācijas kārtību, sniedz sekundāro specializēto dzemdību palīdzību un terciāro neonatālo palīdzību Daugavas labā krasta grūtniecēm un dzemdētājām un jaundzimušajiem.[8], jo vismaz  pašreizējā perinatālās jomas palīdzības sniegšanas modelī Dzemdību nams  ir ārstniecības iestāde ar nacionālu svarīgumu, mūsu sniegto pakalpojumu daļa perinatālās aprūpes centru segmentā ir vidēji 58 – 60% no valsts kopējā apjoma. Īpaši būtisks ir ieguldījums dziļi neiznesto jaundzimušo aprūpē, kur bez Dzemdību nama iesaistes ir reāli apdraudēta pakalpojuma pieejamība, jo šādu pakalpojumu bez Dzemdību nama valstī spēj nodrošināt vēl tikai Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas Perinatālās aprūpes centrs, kura kapacitāte  vismaz pašreizējā situācijā nav pietiekoša visu šīs grupas pacientu kvalitatīvas ārstniecības nodrošināšanai.

Tādēļ, lai nodrošinātu pakalpojumu pieejamību un drošu, nekavējošu  un kvalitātes standartiem atbilstošu dzemdību anesteziologa palīdzības sniegšanu neatliekamās situācijās, tajā skaitā Uzņemšanas nodaļā,
lūdzam veikt Grozījumus Noteikumu 555 6.pielikuma 1.2.punktā, 1.2.6.2.apakšpunktā - Sabiedrība ar ierobežotu atbildību "Rīgas Dzemdību nams", nosakot 24/7 režīmā nodarbināto anesteziologu – reanimatologu (10 kolonna) skaitu - 2 , atbilstoši koriģējot  fiksētā maksājums gada summu EUR  par NMPUN   (kolonna Nr.18)  - 3 996 277, (atbilstoši Ministru kabineta 2024. gada 30. aprīļa noteikumi Nr. 276 "Grozījumi Ministru kabineta 2018. gada 28. augusta noteikumos Nr. 555 "Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība" projektā plānotajam).

Tāpat rosinām nodrošināt skaidrāku komunikāciju un publiski plašāku informētību par plānotajām normatīvā regulējuma izmaiņām un iespējām sniegt viedokli par tām, tajā skaitā ārstniecības iestādēm, kuras nav biedrību vai apvienību sastāvā.  Dzemdību nama ieskatā, publiskām apspriešanām un kvalitatīvam, konstruktīvam dialogam starp iestādēm, Dienestu un Veselības ministriju , nepieciešams ilgāks atzinumu /ieteikumu sniegšanas laiks. Nepilnu trīs darba dienu periods, kā pašreiz TAP ievietoto MK noteikumu Nr. 555 Grozījumu gadījumā, ir nepietiekošs kvalitatīvai normatīvā akta projekta analīzei, (īpaši, ja finansējuma ierobežojumu dēļ kādas iestādes administratīvā kapacitāte ir samazināta),  šāda situācija neveicina sadarbspēju starp iesaistītajām pusēm, drīzāk rada nevajadzīgu spriedzi un konkurenci, kad ārstniecības iestādes, īpaši ierobežotu finanšu resursu apstākļos, diezgan kategoriskā veidā aizstāv tikai  katra savas intereses, jo izvērtēt situāciju no sistēmiskā viedokļa pietrūkst laika.


[1] https://www.rdn.lv/images/userfiles/Administrativas_lietas/Strategisko_merku_izpilde_2024.pdf
[2] https://rcoa.ac.uk/sites/default/files/documents/2025-02/Chapter%209%20Obs.pdf
[3] Clinical practice and organizational standards in obstetric analgesia and anesthesia (EUROMISTOBAN): A European document. - Abstract - Europe PMC
[4] Par slimnīcu tīkla attīstību (mk.gov.lv)
[5] https://tapportals.mk.gov.lv/legal_acts/a8fba208-94ef-47bf-a561-525d696daa9b
[6] https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-optimal-goals-for-anesthesia-care-in-obstetrics
[7] https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/05/safe-staffing-maternity.pdf
[8] https://www.vmnvd.gov.lv/lv/hospitalizacijas-plans
 
 

Piedāvātā redakcija
 1.2. neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā pieejamo ārstniecības personu skaits un fiksētās piemaksas apmērs:
1.2.6.2. sabiedrība ar ierobežotu atbildību "Rīgas Dzemdību nams"
Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā diennakts dežūru nodrošināšanai nepieciešamie speciālisti, (10 kolonna,) - anesteziologs – reanimatologs – 2, Fiksētā piemaksa (euro) , (18 kolonna) -  
 - 3 996 277