Atzinums

SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca” iebildumus un priekšlikumus par Ziņojumu un tā pielikumiem aicinām skatīt Veselības ministrijai nosūtītajā vēstulē Nr. NOS/VPI/2024/83 ar 2 pielikumiem, kurā islimnīca norāda, ka r iepazinusies ar Veselības ministrijas informatīvo ziņojumu (projekta ID – 24-TA-481) “Informatīvais ziņojums "Par slimnīcu tīkla attīstību""[1] (turpmāk – Ziņojums) aktuālo redakciju un tiesību akta projektu (projekta ID – 24-TA-396) "Grozījumi Ministru kabineta 2018. gada 28. augusta noteikumos Nr. 555 "Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība""  (turpmāk – Noteikumi). Ņemot vērā, ka Noteikumos ir iestrādātas Ziņojumā paustais, tad šādi dokumenti ir skatāmi neatrauti viens no otra.
Slimnīca, izskatot Ziņojumu un Noteikumus informē, ka uztur spēkā vairumu no tiem iepriekš paustajiem iebildumiem 2023.gadā attiecībā uz “Informatīvais ziņojumu par izmaiņām slimnīcu tīklā” (projekta ID 23-TA-1886), kas nav ņemti vērā Ziņojuma redakcijā.  Tai skaitā  stiprinot Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļas,  lūdz saglabāt SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca” Talsu filiālei esošos trīs dežūrspeciālistus[1], Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā diennakts dežūru nodrošināšanai iekļaujot nepieciešamos speciālistus un maksājumos iekļaujot anesteziologa, reanimatologa darbu laikā no plkst. 16.00 līdz plkst. 8.00, kā tas noteikts III un II līmeņa slimnīcās.


[1] Ziņojuma aktuālā redakcija paredz likvidēt anesteziologa -reanimatologa dežūras Slimnīcas Talsu filiālē.


[1] https://tapportals.mk.gov.lv/legal_acts/855c5d84-6f49-4ec0-b4f5-a8a84df9db3c

 

-

2. pielikums Informatīvajam ziņojumam par slimnīcu tīkla attīstību Slimnīcu snieguma (kvalitātes) indikatori, visas slimnīcas

Nav sniegtas definīcijas un mērķa vērtību atšifrējumi. Iekļautie indikatori nav definēti.
Priekšlikumi
Papildināt pielikumu, katram indikatoram norādot mērķa vērtības.

 

-

14.lpp. 2.2.1.Prasības hronisko pacientu aprūpei
Visās slimnīcās nav obligāti jāveido hronisko pacientu aprūpes nodaļas. Hronisko pacientu aprūpe var būt integrēta citu profilu nodaļās vai gultās atbilstošajās nodaļās.

-

13.lpp. 2.attēls Internās medicīnas profils

Nav pieminēta neiroloģija (insulta vienības), kardioloģija, infektoloģija u.c.
Priekšlikumi
Ziņojumā jāpiemin, ka analizēti tikai noteikti profili, kuri neaptver visu slimnīcu darbības apjomu. Informatīvais ziņojums papildināms ar informāciju par neiroloģisko profilu un/vai insulta vienībām, kas ir prioritārs pakalpojums.
 

-

6.lpp. Gadījumā, ja ārstniecības iestāde, kura saņem samaksu par veselības aprūpes pakalpojumu digitalizāciju, nenodrošinās medicīnisko dokumentu sagatavošanu un nodošanu vienotās veselības nozares elektroniskajai informācijas sistēmai, tai tiks piemērots koeficientu 0,8 visam attiecīgajā mēnesī sniegtajam pakalpojumu apjomam (gan par slimnīcu sniegtajiem ambulatorajiem, gan stacionārajiem veselības aprūpes pakalpojumiem)

Nepieciešams laika grafiks ar reāliem un precīzi definētiem ārstniecības pakalpojumu procesiem/dokumentāciju, kurai attiecīgā periodā jābūt digitalizētai.
Iebilstam plānotajām soda sankcijām par datu neiesniegšanu. Soda apmērs nav samērīgs.
Turklāt, kā norāda pašvaldības, eveselība nav gatava šo datu saņemšanai.
Priekšlikumi
Soda sankcijas paredzēt izņēmuma gadījumos un, ja attiecināt, tad noteikt ne vairāk kā 10% apmērā no konkrētajam pakalpojumam (digitalizācijai) piešķirtā finansējuma mēneša apjoma.
 

-

4.lpp. Par radiologu asistentu/ radiogrāferu darba NMPUN apmaksu.
izvērtējot anesteziologu, reanimatologu un radiologu asistentu/ radiogrāferu pakalpojumu nodrošināšanas specifiku, paredzēts, ka daļa no šo ārstniecības personu sniegtajiem pakalpojumiem tiek apmaksāti ar manipulāciju tarifu, fiksētā maksājumā iekļaujot samaksu tikai par darbu vakara un nakts stundās, izņemot V un IV līmeņa slimnīcās nodarbinātus anesteziologus;
Ziņojuma esošā redakcija nonāk pretrunā ar NMPUN pamatfunkcijas - nodrošināt neatliekamo palīdzību, kura nav plānojama, līdz ar to finansējums var būt nepastāvīgs un svārstīgs. Šī funkcija prasa resursu nodrošināšanu neatkarīgi no palīdzības sniegšanas gadījumu skaita, līdz ar to jābūt garantētai samaksai, lai šos resursus nodrošinātu arī gaidīšanas režīmā.
Nepieciešams finansējums radiologu asistentu/ radiogrāferu darba samaksas nodrošinājumam 24/7 režīmā. Gadījumā, ja šāds no darba apjoma neatkarīgs finansējums netiks paredzēts, tad lūdzam izsniegt aktualizētus manipulāciju tarifus darba samaksas kalkulācijas noteikšanai.
Priekšlikumi
Lūdzam precizēt ziņojumu, nosakot, ka slimnīcām radiologu asistentu/ radiogrāferu pakalpojumu apmaksa tiek nodrošināta fiksēta maksājuma veidā.

-

4.lpp. Sadarbībā ar ārstniecības iestādēm tika definēts NMPUN nodarbināto ārstniecības personu skaits, ņemot vērā sniegto pakalpojumu veidus, apjomu un tam nepieciešamos resursus:
[..]
III, II un I līmeņa slimnīcās un atsevišķās specializētajās slimnīcās radiologam pieļauts darbs gaidīšanas režīmā mājās vai pakalpojumu sniegšana attālināti;
[..];
Ir noteikts vienāds finansējums radiologiem, gan tiem, kas nodrošina darbu klātienē, gan tiem, kas strādā attālināti.
Tāpat ziņojumā noteikts, ka USG izmeklējuma 24/7 pieejamība ir paredzēta kā obligāts pakalpojums gan NMPUN, gan citos obligātajos pamatprofilos, tāpēc nav saprotams kā šo pakalpojumu nodrošinās tās iestādes, kurās speciālists darbu veic attālināti?
Priekšlikumi
Gadījumā, ja tiek pieļauts darbs gaidīšanas režīmā vai attālināti, samaksa darbiniekiem, kas nodrošina darbu klātienē, un tiem, kas veic to attālināti, ir jānosaka dažādi.

-

5.lpp. Katrai slimnīcai gan vienreizējais digitalizācijas maksājums, gan ikgadējais digitalizācijas maksājums aprēķināts atbilstoši sniegto pakalpojumu apjomam, digitalizācijas izmaksas paredzot proporcionāli finansējumam, kas tiek maksāts par sniegtajiem pakalpojumiem.
un 6.pielikumā iekļautā informācija

Vēlams precizēt plānotos digitalizācijas apjomus un principus. Pirmkārt, izmantojamo sistēmu iegādes un uzturēšanas izmaksas. Piemēram, ja cena par sistēmas izmantošanu ir konstanta, tad lielākām ārstniecības iestādēm veidosies līdzekļu atlikums, lai, prasības nodrošināšanai, piesaistītu nepieciešamos cilvēkresursus. Savukārt, mazākām ārstniecības iestādēm ar plānoto finansējumu neizdosies segt sistēmas ikgadējās uzturēšanas izmaksas, nerunājot par papildus cilvēkresursiem nepieciešamās informācijas ievadei. Otrkārt, būtiski saprast, par kādu periodu (no sistēmas ieviešanas brīža vai arī pacienta datu ievade par iepriekšējām ārstēšanas epizodēm) un kādā apjomā (tikai stacionārie pacienti vai arī ambulatorie) plānots ievadīt datus, lai aprēķinātu prognozējamās iestādes izmaksas.

-

3.lpp. Lai stiprinātu NMPUN, ir pārskatīts ārstu, ārstu palīgu, māsu, vecmāšu un radiogrāferu skaits nodaļā atbilstoši esošajai situācijai.
un 4.5.pielikumā iekļautā informācija

Priekšlikumi paredz palielināt neatliekamās palīdzības un pacientu uzņemšanas nodaļu kapacitāti ieplānojot kopumā valstī papildus ne tikai 210 māsu palīgu amatu vietas, bet būtisku arī pārējo ārstniecības personu iesaisti. Vēlams šo plānu sasaistīt ar attiecīgo mācību iestāžu kapacitāti, sagatavot nepieciešamo speciālistu skaitu vai vismaz apzināt faktiski nenodarbināto un pieejamo speciālistu skaitu valstī. Pretējā gadījumā veidosies situācija, ka vakances tiek aizpildītas ar esošajiem darbiniekiem uz piemaksas pamata. Piemēram, veicot 50% piemaksu divām māsām, kuru amatalga ir būtiski lielāka nekā māsas palīgam, par vakanta amata vietas pienākumu izpildi. Tādējādi var izveidoties situācija, ka plānotais finansējums būs nepietiekošs. Vai arī vienkārši būs ilgstoši vakantas amata vietas, kas pasliktinās iedzīvotājiem sniedzamās aprūpes pieejamību un kvalitāti.

-

25.lpp. 4.         Slimnīcu sadarbības tīkls no 2026.gada
… Svarīgi nodrošināt, ka pacienti, kuriem ir smagāka slimības gaita, saņem nepieciešamo ārstēšanu augstāka līmeņa slimnīcā, un veselības stāvoklim stabilizējoties vai uzlabojoties ārstēšanu turpina zemāka līmeņa slimnīcās, kur viņa veselības stāvoklim ir nepieciešamie resursi. Vienlaicīgi augstāka līmeņa slimnīcās pakalpojumi kļūs pieejamāki pacientiem ar smagāku slimības gaitu.

Nav precīzi formulēta kārtība, kā tiek pārvesti un kāda profila gultās tiek ārstēti pacienti no augstāka līmeņa stacionāriem. Nav definēts jautājums par pacientu pārvešanas no augstāka līmeņa uz zemāka līmeņa stacionāra, procesa organizatoriskiem un finansiāliem nosacījumiem.

-

13.lpp. 2.1.1. Prasības internās medicīnas profilam, sākot ar 2025.gadu

5)         Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā internās medicīnas profilā 24/7 režīmā ir jābūt pieejamai USG, RTG, EKG un laboratorijai;
1.līmeņa stacionāram uzņemšanas nodaļā plānoti 2 speciālisti klātienē no kuriem 1 – ķirurgs 12 stundu režīmā (1.pielikums). Radiologa pieejamība noteikta attālināti, un plānota radiologu asistentu dežūru apmaksa. USG speciālistu pieejamība uzņemšanas nodaļā  24/7 režīmā ir apgrūtināta personāla resursu trūkuma dēļ, ņemot vērā arī to, ka daļa Latvijā pieejamo speciālistu strādā ambulatori un vairākās ārstniecības iestādēs, daļa privātajās struktūrās, sniedzot maksas pakalpojumus. Daļai ārstu vispārējā ultrasonogrāfijas metode ir kā papildus specialitāte. 
2017. gadā “Latvijas Radiologu asociācija” izstrādāja Vadlīnijas diagnostiskās radioloģijas izmeklējumu izvēlē. Tajās  norādīts, ka US ir relatīvi lēta, ātra, informatīva un neinvazīva izmeklēšanas metode, to izmanto kā pirmo izmeklējumu daudzu patoloģiju diagnostikā, bet to rekomendē pielietot, kad nav pieejama vai iespējama CT, kā arī finansiālu apsvērumu dēļ.
Ja plāno ieviest USG izmeklējumu pieejamību arī 1.līmeņa stacionāros ( un arī augstāku līmeņu) 24/7 režīmā, internistiem  jeb dežūrārstiem uzņemšanas nodaļā nepieciešams apgūt vispārējās ultrasonogrāfijas metodi, kas ir laikietilpīgs process un prasa papildus finanšu resursus. Šādām prasībām nepieciešams pārejas periods, lai to varētu realizēt.
Ir izstrādātas vienotas prasības stacionārajiem veselības aprūpes pakalpojumu pamatprofiliem, bet nav ņemta vērā īpašā situācija personālresursu un finansējuma jomā veselības aprūpē Latvijā.

6)         Internās medicīnas (terapijas) profila izpilde tiks vērtēta, analizējot vidējo stacionēšanās ilgumu, pacientu skaitu dažādos aprūpes līmeņos, atkārtotu hospitalizāciju 72h un letalitāti.
Vērtējot letalitāti jāņem vērā diagnoze ar kuru pacients iestājies. 1.līmeņa stacionāri bieži pārņem no reģionālām un universitātes slimnīcām pacientus, kuriem nepieciešams nodrošināt paliatīvu aprūpi tās pēdējā etapā jeb dzīves beigu aprūpi.

-

3.-4.lpp. 1.2.      Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļas apmaksas principi:
I līmeņa slimnīcās ķirurgs pakalpojumu uzņemšanas nodaļā sniedz tikai dienas laikā no 8.00 līdz 20.00;

SIA “Limbažu slimnīca ” kā 1.līmeņa stacionārs līdz šim uzņemšanas nodaļā nodrošināja gan internā, gan ķirurģiskā profila palīdzību 24/7. Pamatojoties uz dokumenta 1.pielikumu, ķirurga pieejamība plānota 12 h režīmā, kas savukārt palielinās reģionālās slimnīcas noslodzi vēršoties pēc palīdzības nekomplicētu traumu gadījumos. Jāņem vērā arī tas, ka attālākās novada teritorijas ir 95 km attālumā no Vidzemes slimnīcas. Ņemot vērā ģeogrāfisko novietojumu – jūras piekrasti un atpūts iespējas, kā arī sporta bāžu infrastruktūru, īpaši vasarās un nedēļas nogalēs novadā pieaug cilvēku plūsma un līdz ar to arī dažādu traumu gadījumi. Ķirurga nepieejamība akūtu nekomplicētu traumu gadījumos radīs situācija, ka tiks papildus noslogotas NMPD brigādes. Savukārt pacientiem pēc palīdzības saņemšanas jānokļūst atpakaļ dzīvesvietā, radot papildus izdevumus. Tas var radīt papildus ietekmi uz pašvaldības budžetu, jo galvenokārt tas skars mazāk aizsargātās kategorijas – trūcīgos, pensionārus un cilvēkus ar invaliditāti.

-

Krāslavas slimnīcai ir aprēķināta observācijas summu, bet ar piezīmi ‘tiks noņemta observācija”. Kāds ir pamatojums? Informatīvajā ziņojumā ir teikts “Observācijas nodaļas ļauj novērst nepamatotas, īslaicīgas hospitalizācijas, tādējādi pacientu novirzot tālākai ārstēšanai ambulatori, ļaujot pacientam ārstēšanu turpināt viņam draudzīgā un pazīstamā vidē, kas ir ekonomiski daudz izdevīgāk nekā pacientu stacionēšana”.
Krāslavas slimnīcas teritorijā atrodas arī poliklīnika un neatliekamā palīdzība iedzīvotājiem tiek sniegta arī ambulatori (tieši poliklīnikā), attiecīgi gadījumu skaits uzņemšanas nodaļā ir mazāks. Un tas ir iemesls, ka observācija ir jānoņem vispār?
 

-

Uzņemšanas nodaļas algas aprēķinos piemaksai par nakts darbu ir piemēroti 50% (līdz šim NVD finansējuma aprēķinos bija 75%). Darba likuma 67.p. ir atrunāti 50%, bet Valsts un pašvaldību institūciju amatpersonu un darbinieku atlīdzības likuma 14.p.5.d. 75%. Pēc fakta ārstniecības personas par darbu neatliekamās palīdzības sniegšanā (uzņemšanas nodaļā) saņem piemaksu par nakts darbu 75%, bet finansējuma aprēķinā ir 50% ???.
Pie slodzes ir uzrādīta atvaļinājuma rezerve, bet samaksas aprēķinā izskatās, ka tā nav ņemta vērā (vai ņemta tikai daļēji). Vidējā stundas likme aprēķinos, piem., ārstiem ir 14.40 (tas ir 2304eur/160st.=14.40). Pareizāk laikam būtu 2304/167st.(vid.darba st.skaits 2024.g.)=13.80 + atv.rez.~8.33% (1:12=8.33) = 14.95. It kā summa neliela, bet kopumā sanāk būtiska starpība.
Uzņemšanas nodaļā anesteziologa darbu apmaksā visās dienās no 16.00-8.00. Ar darba dienām skaidrs, palīdzību var nodrošināt speciālists no ķirurģijas nodaļas. Bet kā ir ar brīvdienām un svētku dienām, jo anesteziologs ķirurģijas nodaļā ir nodarbināts tikai darbdienās.
Uzņemšanas nodaļā radiologa asistenta darbu apmaksā no 20.00 līdz 8.00. Pārējo daļu slimīcām ir jaapmaksā no citiem līdzekļiem. Bet ambulatori radiologa asistents strādā pārsvarā darba dienās no 8.00-15.00. Bet kā ar laika periodu no 15.00-20.00 darba dienās un no 8.00-20.00 brīvdienās un svētku dienās?

 

-

Informatīvais ziņojums, 2.3.p.

Krāslavas novada pašvaldība norāda:
Nepiekritām apgalvojumam par  zemu ķirurģisko aktivitāti SIA Krāslavas slimnīcā.
Ziņojumā 4.attēlā “Ķirurgu nodrošinājums un ķirurģiskā aktivitāte IV – II līmeņa slimnīcās” attēlots operāciju skaits:
 Krāslavas slimnīcā -264
Preiļu slimnīcā -68
Balvu un Gulbenes slimnīcu apvienība – 237
Dobeles slimnīca -243
Pēdējās divas iestādes ir III līmeņa slimnīcas .
Vēršam Jūsu uzmanību, kā Ziņojumā nepatiesi apgalvots, kā ķirurģiskā palīdzība netiek nodrošināta visu diennakti. Vairākas reizes skaidrojām, ka slimnīcai ir nodrošinātas ķirurga dežūras 24/7 atbilstoši Līgumam.
 

-

Kopējais nepieciešamais finansējums digitalizācijas izmaksu segšanai 2024.gadā ir 6 711 312 euro apmērā, kas sastāv no vienreizējā digitalizācijas maksājuma 5 411 944 euro apmērā un ikgadējā digitalizācijas maksājuma 1 299 368 euro apmērā (2025.gadā un turpmāk ik gadu  1 949 053 euro apmērā) (skatīt 6.pielikumu).

Izvērtējot 6.pielikuma datus, konstatēts, ka maksājums noteikts kā proporcija pret slimnīcas apgrozījumu (NVD līguma kopsummu).
Priekšlikums: Maksājums nosakāms proporcionāli stacionārā ārstēto pacientu skaitam, jo tieši pacientu skaits nosaka elektroniski veidojamo ierakstu skaitu IT sistēmās un atspoguļo IT sistēmu kapacitāti, kam nepieciešams finansējums.

Papildus pašvaldības uzsver, ka E-veselības sistēma šobrīd nav tehniski gatava šos datus pieņemt, jāturpinās darbs pie E-veselības tehnisko risinājumu izstrādes.
 

-

Observācijas maksājums noteikts katrai iestādei individuāli, balstoties uz 2023.gadā iestādē observēto pacientu skaitu. Kopējais observācijas maksājuma pārskatīšanai nepieciešamais finansējums 2024.gadā no 1.maija sastāda 3 208 385  euro. 2025.gadā un turpmāk ik gadu   4 812 578 euro (skatīt 5.pielikumu).

Izvērtējot 5.pielikuma datus, konstatēts, ka pastāv neskaidrotas lielas atšķirības starp līdzīga lieluma un līmeņa slimnīcām.
Priekšlikums: Observācijas maksājuma apmēru noteikt atbilstoši vidējam rādītājam valstī visām slimnīcām, atbilstoši slimnīcas līmenim, vai proporcionāli nestacionēto pacientu skaitam uzņemšanas nodaļā, kas ir izmērāms rādītājs un norāda uz nepieciešamo uzņemšanas nodaļas kapacitāti.

vai

Par normu nav jāpieņem faktiskais observēto skaits, ja observējamo pacientu īpatsvars tik nozīmīgi atšķiras pa slimnīcām. Ja nav noteikti konkrēti kritēriji, kas ir OG, būtu jāņem faktiskais vidējais observācijas skaits pa slimnīcu līmeņiem vai vidējo valstī un attiecināt uz visām slimnīcām.
Priekšlikumi
2024.gadā veikt aprēķinu pieņemot, ka vidējais observācijas gultu pacientu īpatsvars (23,5%) no NMPUN fiksēto pacientu skaita visām ārstniecības iestādēm.

-

7.lpp. 2.7. Traumatoloģijas, ortopēdijas profils
Nav iekļauta sadarbība ar militāro kapacitātes un civilās militārās stiprināšanas kontekstā,  kas būtu svarīgs jautājums, kas diskutējams ar Aizsardzības ministriju.

-

4.lpp. 2.Pacientu novērošana jeb observācija, apmaksas principi

Slimnīcu attīstības tīklā nav ņemts vērā un iekļauta nepieciešamība attīstīt observācijas gultas arī 1.līmeņa slimnīcās. Piemēram, Bauskas slimnīca. Lai gan stiprinot uzņemšanas nodaļas kapacitāti, pacientu skaits, kuriem nav nepieciešama stacionēšana vai pārvešana uz cita līmeņa slimnīcu, tikai pieaugs. Līdz ar to nav objektīvi vadīties pēc esošiem datiem, jo esošais slimnīcu tīkls neparedz NMPD nogādāt akūtu pacientu ar ķirurģisku vai traumatoloģisku gadījumu (arī ne lauztu kāju). Līdz ar ko pēc esošās slimnīcu darbības uzņemšanas nodaļā ar ķirurģisku profilu nonāk pacienti, kas vērsušies paši pēc savas iniciatīvas (ģimenes locekļu atvesti u.tml.). Observācijas nepieciešamība palielināsies arī sakarā ar internā profila attīstību 1.līmeņa slimnīcās, jo ne visus internās (terapeitiska) profila pacientus nepieciešams stacionēt, bet ir pietiekama observācija 24 vai 48h.
 

-

4.lpp.
Ziņojumā nav atrunāts obligātais nosacījums – par sadarbību ar nozaru ministrijām, lai tīkls būtu ieviešams ar samazinātiem riskiem uz tīkla ieviešanas negatīvām sekām (piemēram, pacientu nokļūšana atpakaļ no cita novada slimnīcas uzņemšanas nodaļas, ja pacientu nav nepieciešams stacionēt (pacients ar uzņemšanas nodaļas ietvaros ārstēšanas taktiku (sašūšana, mobilizācija) un tālākā ārstēšana ambulatori.

Ceļa infrastruktūras attīstība – RailBaltic attīstība palielinās transporta plūsmu un attiecīgi lielāks risks negadījumiem (tosparp, RailBaltic izbūves laikā). Tuvākā slimnīca – Bauskas slimnīca.
 

-

3.lpp. 2. Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā nepieciešamie speciālisti nodaļa un attiecīgais pielikums
Vai minētais ziņojums ir salāgots ar attīstības vīziju par uzņemšanas nodaļu stiprināšanu, kuras mērķis ir nodrošināt SPĒJU uzņemt un diagnosticēt un secīgi lemt par tālāko ārstēšanu, atbilstoši slimnīcas līmeni- tuvākajā slimnīcā, kurā ir uzņemšanas nodaļa?
Bauskas novada pašvaldība norāda, pēc esošās vīzijas, tas nav ņemts vērā, jo 1.līmeņa slimnīcās ķirurga/traumatologa postenis tiek samazināts no pl.8.00-pl.20.00 (patreiz ir 24/7). ķirurga/traumatologa pieejamība dienas laikā vēl būtu  apspriežama– uzņemšanas nodaļu sadalījumā pēc esošā slimnīcu tīkla darbības (proti, bez ziņojumā virzītā slimnīcu attīstības un NMPUN darbības par pacientu diagnosticēšanu tuvākajā slimnīcas uzņemšanas nodaļa), tad – virzoties uz uzņemšanas nodaļu stiprināšu- šāda pieejama nav atbalstāma. Jo – NMPD ir jābūt iespējai nogādāt pacientu tuvākā uzņemšanas nodaļā, kur attiecīgi tiek diagnosticēts. Un plānveidīgi pārvests uz attiecīgo slimnīcu (ja konkrēto traumu nav iespējams ārstēt attiecīgā līmeņa slimnīcā. Kā piemēram, lūzums vai plēsta brūce, kura gadījumā var nebūt nepieciešama stacionēšana vai ilgāka atrašanās slimnīcā par 24h -observācijā).

Minētais ir būtiski arī civilās - militārās sadarbības kontekstā, kā arī kapacitāti militāro apdraudējumu gadījumā.

-

Ziņojuma 2.7.punktā Traumatoloģijas, ortopēdijas profils, norādīts, ka viskritiskākā situācija ir tieši Latgales reģionā. Pacientiem traumatologa, ortopēda pakalpojums šajā reģionā gandrīz nav pieejams, salīdzinot ar citiem reģioniem, jo neviena reģionālajā slimnīcā nav spējusi piesaistīt ārstniecības personālu traumatoloģijā un ortopēdijā. Jēkabpils gadījumā pacienti tiek pārvesti uz Madonas slimnīcu, kurai nav reģionālās slimnīcas statusa, bet ir piesaistīti jomas profesionāļi. Ņemot vērā SIA “Jēkabpils reģionālā slimnīca” ģeogrāfisko izvietojumu, traumatoloģijas, ortopēdijas profils šajā slimnīcā jāsaglabā.
Pašvaldības norāda, ka reģionālās slimnīcas Latgalē nodrošina neatliekamos un plānveida traumatoloģijas pakalpojumus, t.sk. piesaistot jaunus speciālistus.

Balvu novada pašvaldība aicina sadarbībā ar pašvaldībām un reģionos esošām slimnīcām sagatavot konkrētus risinājumus, kā attālos novados dzīvošoši iedzīvotāji var saņemt traumatologa, ortopēda nodrošinātu veselības aprūpi.
 

-

Ziņojuma 1.1.punktā Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā nepieciešamie speciālisti norādīts, ka sadarbībā ar ārstniecības iestādēm tika definēts NMPUN nodarbināto ārstniecības personu skaits, ņemot vērā sniegto pakalpojumu veidus, apjomu un tam nepieciešamos resursus:
ārsti - speciālisti, kuriem jābūt pieejamiem 24/7;
citām ārstniecības personām, kurām jābūt pieejamām 24/7;
izvērtējot anesteziologu, reanimatologu un radiologu asistentu/radiograferu pakalpojumu nodrošināšanas specifiku, paredzēts, ka daļa no šo ārstniecības personu sniegtajiem pakalpojumiem tiek apmaksāti ar manipulāciju tarifu, fiksētā maksājumā iekļaujot samaksu tikai par darbu vakara un nakts stundās, izņemot V un IV līmeņa slimnīcās nodarbinātus anesteziologus,
Balvu novada pašvaldība aicina:
1. precīzi norādīt, sadarbībā ar kurām ārstniecības iestādēm tika definēts NMPUN nodarbināto ārstniecības personu skaits, jo SIA “Balvu un Gulbenes slimnīcu apvienība” kā trešā līmeņa slimnīca netika iesaistīta.
2. Nemainīt anesteziologu, reanimatologu un radiologu asistentu/radiograferu darba NMPUN apmaksu piemērojot manipulāciju tarifu.  NMPUN pamatfunkcija ir nodrošināt neatliekamo palīdzību un konkrētu darba apjomu, atšķirībā no plānveida palīdzības, ir sarežģīti plānot, kā rezultātā finansējums anesteziologu, reanimatologu un radiologu asistentu/radiograferu darba apmaksai būs nepastāvīgs un svārstīgs. Maksājuma svārstīgums var radīt situāciju, ka anesteziologu, reanimatologu un radiologu asistentu/radiograferu nodrošināta aprūpe reģionos dzīvojošiem iedzīvotājiem kļūst nepieejama.
Fiksēta maksājuma saglabāšana atbilst ziņojuma sadaļā Prasības  internās medicīnas profilam, sākot ar 2025.gadu noteiktajam, ka Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā internās medicīnas profilā 24/7 režīmā ir jābūt pieejamai USG, RTG, EKG un laboratorijai.
 

-

Alūksnes novada pašvaldība, iepazīstoties ar informatīvo ziņojumu,  vērž uzmanību uz nepieciešamību arī turpmāk nodrošināt traumatoloģijas profilu 7/24 režīmā Alūksnes slimnīcā.

-

Nav atbalstāms. Veikt korekcijas nepieciešamo speciālistu skaita noteikšanā un finansējuma pārrēķinu.

SIA “Rīgas 2. slimnīca” atkārtoti izsaka nepieciešamību pārskatīt un palielināt māsu posteņu skaitu par 2 posteņiem (skatīt Tabulu Nr.1), nekā noteikts Informatīvā ziņojuma 4. pielikuma tabulā ”Speciālisti” un noteikt attiecīgu finansējuma palielinājumu 226 779,74 EUR apjomā, kas veidojas no aprēķina, ka tiek saglabāts līdz šim esošie 3 Māsu posteņi un palielinot par 1 Māsu jaunu posteni vai 1 sertificētu ārsta palīga posteni.
 

-

Iebildums. Nav atbalstāms. Lūdzam pārskatīt un veikt labojumus atbilstoši iepriekšējos punktos norādītajiem komentāriem, nosakot prasībām atbilstošu speciālistu skaitu
 

-

21.lpp. Neonatologs (diennakti perinatālās aprūpes centros, kur jaundzimušo IT nodaļas),  24/7 nodrošinājums, ja dzemdību skaits ≥1000, papildu neonatologs PSKUS un RDzN.

Iebildums. Nav atbalstāms, nepieciešamas korekcijas.
Lūdzam skaidrot pamatojumu, kādēļ tiek piemēroti atšķirīgi apmaksas nosacījumi. Perinatālās aprūpes centriem  PSKUS un Rīgas Dzemdību nams ir piemēroti atšķirīgi apmaksas nosacījumi – PSKUS neonataloga apmaksa ir noteikta 1. pielikumā kā NMPUN apmaksa, savukārt Rīgas Dzemdību namam ar 3,7 reizes lielāku dzemdību skaitu- tikai dežūrrežīmā, Sniegtās palīdzības apjoms neatšķiras, neonatalogs ir  pieejams 24/7 režīmā, tajā skaitā NMPUN (Rīgas Dzemdību namā ir divi neonatalogi), bet apmaksas nosacījumi ir atšķirīgi. Tāpat neonatalogs NMPUN 24/7 tiek apmaksāts Jūrmalas slimnīcā, kura nav perinatālās aprūpes centrs. Lūdzam sniegt skaidrojumu un piemērot vienādas attieksmes, datos pamatotus un caurskatāmus  principus, jo neskaidri definēti principi neveicina pārliecību par pamatotu finansējuma sadalījumu, rada nevajadzīgu spriedzi ārstniecības iestāžu starpā, kā arī nevienlīdzīgas iespējas personāla piesaistei izteiktos cilvēkresursu krīzes apstākļos
 

-

4.lpp. Sadarbībā ar ārstniecības iestādēm tika definēts NMPUN nodarbināto ārstniecības personu skaits, ņemot vērā sniegto pakalpojumu veidus, apjomu un tam nepieciešamos resursus:
ārsti - speciālisti, kuriem jābūt pieejamiem 24/7;
Iebildums.
Minētais regulējums nenosaka, ka ārstam – speciālistam jābūt pieejamam tikai Uzņemšanas nodaļā vai stacionārā kopumā. Līdz ar to nav skaidri apmaksas principi – dažiem stacionāriem speciālisti tiek apmaksāti 24/7 režīmā, dažiem pie ievērojami lielākas noslodzes šādi speciālisti tiek apmaksāti tikai kā dežūrārsti ,lai gan slimnīcas līmenis ir augstāks,  līdz ar to netiek piemēroti iepriekš noteiktie vienlīdzīgas attieksmes principi.
Šādā redakcijā ziņojuma sadaļa nav pieņemama, nepieciešams veiktā darba apjoma un rezultatīvo rādītāju analīzē pamatots skaidrojums un redakcijas maiņa (sk. norādes pielikumos Nr.1 un nr.4)

-

2lpp. 2023.gadā Nacionālais veselības dienests sadarbībā ar NMPD un Veselības ministriju, kā arī konsultējoties ar slimnīcu pārstāvjiem, uzsāka darbu pie Pacientu nogādāšanas plāna (PNP) izstrādes, lai nodrošinātu NMPD iespēju nogādāt pacientu uz tuvāko slimnīcas NMPUN, kur tiks nodrošināta pacientam droša un kvalitatīva veselības aprūpe atbilstoši pacienta veselības stāvoklim.

Ņemot vērā, ka PNP līdz šim nav apspriests, bet slimnīcas ir viens no tā izpildes elementiem, vēlams plāna izstrādē iesaistīt slimnīcas.

-

Priekšlikums par informatīvo ziņojumu kopumā
Piedāvājam ziņojumu skatīt sasaistot to ar cilvēkresursu nodrošinājuma plānu un sabiedrības veselības pamatnostādnēm.

-

Nav iekļauts primāro un sekundāro ambulatoro pakalpojumu stiprināšanas plāns un tā sasaiste ar slimnīcu stiprināšanu. Taču bez pamatu stiprināšanas, nav iespējams konsekventi ieviesti augstākas prasības terciārai aprūpei).

-

Jāparedz iespēja slimnīcu kapacitāti pārvērtēt atbilstoši tās spējai un attīstībai, proti, paaugstināt tās darbības lomu slimnīcu tīkla ietvaros, balstoties uz tās attīstību, kvalitāti un spējām.
Tostarp, veidojot un stiprinot sadarbību: civilā – militārā sadarbība

-

24.-25.lpp. Slimnīcu sadarbības tīkls no 2026.gada

Jāparedz 1.līmeņa slimnīcām – Bauskas slimnīcai sadarbību arī ar universitāšu slimnīcām, jo Bauskas slimnīca ir vienlīdz tuvu Rīgai, kā Jelgavai.  Kā piemēram, stiprinot un veidojot sadarbību ne tikai hronisko pacientu pārvešanā, bet arī terapeitiska pacientu pārņemšanā – kad pacientam vairs nav nepieciešama daudzprofila, universitātes slimnīcas kompetence, bet tai pat laikā ir turpināma ārstniecība terapeitiska profila gultās.
 

-

3.lpp. 2. Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā nepieciešamie speciālisti nodaļa un attiecīgais pielikums

Attiecībā uz uzņemšanas nodaļu – no tabulas nav saprotams māsu vai ārstu palīgu skaits 1.līmeņa slimnīcu uzņemšanas nodaļās. Tādas nav paredzētas vispār?
 

-

Nav atbalstāms.
Veikt korekcijas, atbilstoši iepriekšējā sadaļā veiktajiem norādījumiem. Ja par prioritāti tiek izvirzīta pacientu drošība un drošība procesu pārvaldībā, primārais ir personāla nodrošinājums, ne tehnoloģiju pieejamība  Šāds finansējums būs nepietiekams procesu nodrošināšanai esošajā apjomā. Detalizēti esam izanalizējuši SIA ”Rīgas Dzemdību nams” noslodzi un rādītājus, iespējams, korekcijas ir nepieciešamas arī citos variantos.
Modelis un finansējuma apjoms atšķiras no iepriekšējos ziņojuma projektos noteiktā un diskutētā, lai gan darba apjoms nav būtiski mainījies, bet ievērojami pieaug kvalitātes prasības, pacientu vēlme pēc personāla nodrošinājuma dzemdībās 1: 1.

Lūdzam skaidrot, kādi būtiski apsvērumi ir SIA “Rīgas Dzemdību nams” un Preiļu slimnīcas finansējuma samazinājumam par 7 %.
 

-

Lūdzam precizēt indikatīvo vērtību – ziņoto negadījumu skaits
(kur un kam ziņoto? Pamatoti vai nepamatoti? Ja domāti pacientu drošības ziņojumi – kādas vērtības pieņemam par optimālu un kā izvērtēs? Kvalitātes vadības sistēmu pamatprincipi nosaka, ka ziņošana jāveicina (korektīvi/preventīvais princips).

-

7.lpp. Metodiskās vadības institūcijas
Veselības aprūpes pakalpojumu onkoloģijas jomā uzlabošanas plānā 2022.–2024.gadam noteikts, ka veselības nozarē onkoloģija ir noteikta kā viena no veselības aprūpes jomas horizontālajām prioritātēm, kuras ietvaros ir jāveic sistēmiskas izmaiņas un jānodrošina kvalitatīva pārvaldības izveide. Līdz ar to 2024.gadā ir plānots izveidot metodiskās vadības institūciju onkoloģijā, nodrošinot kvalitatīvu pārvaldības sistēmu Latvijā. Pēctecīgi šādas metodiskās vadības institūcijas paredzēts izveidot arī traumatoloģijā un ortopēdijā, pediatrijā, psihiatrijā un bērnu psihiatrijā, ģimenes medicīnā un kardioloģijā dzemdību palīdzībā un ginekoloģijā.

Ievērojot Mātes un bērna veselību kā vienu no prioritārajiem virzieniem, perinatālās jomas attīstību un atbilstības nepieciešamību starptautiski noteiktajiem aprūpes standartiem, ierosinām apsvērt iespēju izveidot metodiskās vadības centru arī perinatālās aprūpes jomā vai dzemdību palīdzībā un ginekoloģijā, Izvērtējot speciālistu kompetences, tajā skaitā akadēmisko pieredzi un iesaisti klīnisko vadlīniju un algoritmu izstrādē, ierosinām metodoloģisko centru perinatālajā aprūpē veidot uz SIA “Rīgas Dzemdību nams” bāzes, bet ginekoloģijā uz RAKUS bāzes. Tāpat apsverama iespēja šādu centru veidot PSKUS, kas atbilst trešajam perinatālās aprūpes līmenim un ir universitātes klīnika.

-

20.lpp. Plānotās prasības grūtniecības un dzemdību aprūpes profilam:
1) Dzemdību nodaļā ir ne mazāk kā 6 gultas un nodaļas darbu darba dienā jānodrošina vienam ginekologam, dzemdību speciālistam uz 20 pēcdzemdību gultām, vienam  neonatologam uz 20 gultām, vienai vecmātei uz 2 pēcdzemdību gultām. Viens ginekologs, dzemdību speciālists ir uz 6 augsta riska grūtniecības patoloģijas gultām (perinatālās aprūpes centros, ja ir vismaz 6 gultas);
Iebildums.
Nosakot prasības dzemdību nodaļās dienas darbam, definēts dzemdību profilam nepieciešamais ārstu  un vecmāšu skaits, tomēr nav ietvertas būtiskas šī ārstniecības un aprūpes procesa veiksmīgai norisei nepieciešamas ārstniecības un pacientu aprūpes personas – bērnu aprūpes māsas. Nepieciešamais māsu skaits nav  definēts.

Nepieciešams noteikt korektu ārstniecības personu skaitu – vismaz Perinatālās aprūpes centros nosakot bērnu māsu posteņu skaitu – viena bērnu māsa uz 10 pēcdzemdību gultām.

Paredzēta viena vecmāte uz 2 pēcdzemdību gultām. Nav skaidra proporcija, ņemot vērā finansējuma plānojumu, jo šādu personāla skaitu nav iespējams finansēt no tālākajos pielikumos paredzētā finansējuma ( ne pēc DRG, ne iepriekš piemērotās metodikas). Piemēram, SIA “Rīgas Dzemdību nams” ir 85 pēcdzemdību gultas. Pēcdzemdību aprūpei  vien ir paredzēti 42 vecmāšu posteņi jeb 198 slodzes. Esošais tarifs nesedz pat 1/3 daļu no ne pieciešamā. Iespējams, ka neliela apjoma nodaļās šāda proporcija ir iespējama un pacientu interesēm atbilstoša un atbalstāma.


Lūdzu skaidrot finansējuma modeli stacionāriem ar lielu dzemdību skaitu, lai slimnīcas var laicīgi un ilgtermiņā plānot gan personāla, gan finanšu resursus.

Augsta riska grūtnieču aprūpes profilā vecmāšu skaits vispār nav definēts. Nepieciešams noteikt proporciju – ne vairāk kā 6 pacientes uz vienu vecmāti 24/7 režīmā. Esošais finansējums ( DRG, gultas dienu tarifs) nesedz izmaksas.

5) Papildus nodrošināmie speciālisti grūtniecības un dzemdību aprūpes profilā ir anesteziologs, reanimatologs 24/7 ar kompetenci dzemdību analgēzijā un kritisku situāciju risināšanā dzemdniecībā (ja dzemdību skaits ≥1000 atsevišķs anesteziologs, reanimatologs dzemdību aprūpes profilā 24/7, ja dzemdību skaits ≥ 3000, nepieciešamas vēl viens papildu anesteziologs, reanimatologs).

Nav atbalstāms. Papildus nodrošināmo speciālistu skaits pamatā noteikts atbilstoši starptautiskiem standartiem,
Tomēr, ievērojot dzemdību aprūpes finansējuma modeļa maiņu (DRG , tajā iekļaujot arī iepriekš atsevišķi apmaksātās manipulācijas ( EA, jaundzimušo skrīnings), 1. un 4, pielikumā iekļautās posteņu izmaksas nesedz anesteziologu atalgojuma un pakalpojuma izmaksas, ievērojot ka SIA “Rīgas Dzemdību nams “2024. gada janvārī epidurālā anestēzija pielietota 72% gadījumu (neskaitot plāna ķeizargriezienu operācijas), bet februārī 71,6% gadījumu.

Korektai apmaksai nepieciešams – iekļaut 24/7 apmaksājamo posteņu skaitā 3 posteņus. ( Pat pie viss nelabvēlīgākajām demogrāfiskajām prognozēm dzemdību skaits gadā pārsniegs 3000).
Pārskatīt apmaksas modeli un par resursu un laika ietilpīgajām manipulācijām veikt apmaksu pēc fakta. Sniegtie skaidrojumi, ka par katru anestēziju daļa ir iekļauta tarifā, neatkarīgi no DRG grupas, nav pamatots, jo vidējā summa par dzemdībām 2022. un 2023. gadā ir samazinājusies, tarifā iekļautais palielinājums nenosedz pakalpojuma materiālu izmaksas, īpaši, ja anestēzija ir ilgstoša un izmantota pacienta kontrolētā sistēma.
Apmaksas modeļa izmaiņas  īpaši nelabvēlīgi ietekmē dzemdību palīdzības iestādes ar augstu EA pārklājumu.
 

-

1.nodaļa
Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļu stiprināšana
Priekšlikums
Nepieciešams skaidrāk definēt NMPUN nodarbināto speciālistu funkcijas un amata pienākumus, tajā skaitā skaidri nosakot, kuri speciālisti ir nodarbināmi tikai NMPUN, bet kuriem ir jābūt pieejamiem šajās nodaļās. Vai IV līmeņa slimnīcās NMPUN 8 māsas un 10 māsu palīgi, kā arī visi 1. pielikumā minētie ārsti tiešām ir nodarbināti diennakti NMPUN? SIA “Rīgas Dzemdību nams” 24/7 pieejamo speciālistu skaits ir nekorekts, jo reāli pieejamo ārstniecības un ārstniecības aprūpes personu skaits ir daudz lielāks un nav skaidrs, kādēļ tiek piemēroti atšķirīgi apmaksas modeļi ( 24 stundu režīms un dežūru režīms (no 16.00 – 8.00). Tas pats attiecināms uz neonatalogiem piemēroto apmaksas un nodarbinātības modeli
Ierosinājums: pārskatīt un precizēt 24/7 pieejamo speciālistu apmaksas modeli , precizēt DRG apmaksu, veikt tarifu pārrēķinu atbilstoši reālajām izmaksām, rast iespēju kompensēt papildus manipulāciju apmaksu (piem., Epidurālās analgēzijas).
 

-