Atzinums

VADDA izsaka iebildumus pret Projekta tālāko virzību, jo tas neatbilst zemāk minētajam Eiropas Savienības (ES) un Latvijas Republikas tiesiskajam regulējumam.

EIROPAS PARLAMENTA UN PADOMES REGULAS (ES) 2021/241 (2021. gada 12. februāris), ar ko izveido Atveseļošanas un noturības mehānismu (turpmāk – Regula Nr. 2021/241), 8. apsvērumā ir noteikts, ka Covid-19 krīzes kontekstā ir nepieciešams nostiprināt pašreizējo satvaru, kas reglamentē atbalsta sniegšanu dalībvalstīm, ar inovatīva instrumenta starpniecību piedāvājot tiešu finansiālo atbalstu. Tādēļ ar šo regulu būtu jāizveido Atveseļošanas un noturības mehānisms (“mehānisms”), lai sniegtu efektīvu un būtisku finansiālu atbalstu ilgtspējīgu reformu un saistīto publisko un privāto investīciju īstenošanai dalībvalstīs. Mehānisms būtu īpašs instruments, kurš paredzēts tieši tam, lai novērstu Covid-19 krīzes nelabvēlīgo ietekmi un sekas ES. Tam vajadzētu būt visaptverošam. (1 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/LV/TXT/?uri=CELEX%3A32021R0241)
Vienlaicīgi Regula Nr. 2021/241 nosaka, ka ar mehānismu būtu jāatbalsta projekti, kas nodrošina, ka attiecībā uz ES finansējumu ir ievērots papildināmības princips (2 https://ec.europa.eu/regional_policy/lv/policy/what/glossary/p/additionality), kā arī jāveicina vienlīdzīgas iespējas visiem un minēto mērķu integrēšana (3 EIROPAS PARLAMENTA UN PADOMES REGULAS (ES) 2021/241 (2021. gada 12. februāris), ar ko izveido Atveseļošanas un noturības mehānismu 20. un 28.apsvērums; https://eur-lex.europa.eu/legal-content/LV/TXT/?uri=CELEX%3A32021R0241 ) atsaucoties uz Līguma par Eiropas Savienības darbību (LESD) 168.pantu attiecībā uz augsta cilvēku veselības aizsardzības līmeņa nodrošināšanu - Savienības rīcība papildina dalībvalstu politiku un ir vērsta uz to, lai uzlabotu sabiedrības veselību, veiktu slimību profilaksi un novērstu draudus fiziskajai un garīgajai veselībai. Šāda rīcība ir arī cīņa pret slimībām, kas visvairāk apdraud veselību, veicinot pētījumus par to cēloņiem, izplatīšanos un profilaksi, kā arī informēšanu un izglītošanu veselības jautājumos [..]. (4 Līguma par Eiropas Savienību un Līguma par Eiropas Savienības darbību konsolidētā versija 2012/C 326/01; https://eur-lex.europa.eu/legal-content/LV/TXT/?uri=CELEX%3A12012E%2FTXT)
Tā kā Projekta darbības ir vērstas uz Regulas Nr. 2021/241 5. panta 2. punkta un EIROPAS PARLAMENTA UN PADOMES 2020. gada 18. jūnija Regulas (ES) 2020/852 par regulējuma izveidi ilgtspējīgu ieguldījumu veicināšanai un ar kuru groza Regulu (ES) 2019/2088 (turpmāk – Regula 2020/852), 17. panta principa “Nenodarīt būtisku kaitējumu” vides mērķu sasniegšanu, ir jāņem vērā tajā noteiktais jēdziena “ilgtspēja” saturiskais tvērums, ievērojot principus, kas iekļauti Eiropas Sociālo tiesību pīlārā nolūkā atbalstīt ilgtspējīgu un iekļaujošu izaugsmi, un atzīstot cilvēktiesību un darba tiesību starptautisko minimuma standartu nozīmi. Līdz ar to atbilstība šiem standartiem ir nosacījums, lai saimnieciskās darbības būtu uzskatāmas par vides ziņā ilgtspējīgām. Tādējādi saimnieciskās darbības būtu uzskatāmas par vides ziņā ilgtspējīgām tikai tad, ja tās tiek veiktas saskaņā ar šiem standartiem, ANO Vadošajiem principiem uzņēmējdarbībai un cilvēktiesībām, tostarp saskaņā ar ES Pamattiesību hartu, kas ietver diskriminācijas aizlieguma principu (5 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/LV/TXT/?uri=CELEX:32020R0852).
Pretēji augstākminētajam ES tiesiskajam regulējumam un Projekta 5.punktā definētajam mērķim: stiprināt sekundāro ambulatoro pakalpojumu sniedzēju veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas infrastruktūru, nodrošinot visaptverošu, ilgtspējīgu un integrētu veselības pakalpojumu sniegšanu, lai mazinātu infekciju slimību izplatību un veicinātu epidemioloģisko prasību ievērošanu, Projekts nesasniedz šo mērķi, kā arī nenodrošina ilgtspējīgu, uz pacientu centrētu, integrētu un visaptverošu veselības pakalpojumu sniegšanu, jo nepamatoti piemērojot formalizēti selektīvu kritēriju sekundāro ambulatoro pakalpojumu sniedzējiem, izslēdz no investīciju saņēmēju loka monoprofila klīnikas, kas ir specializēti kompetences centri konkrētajā jomā. Medicīnas apakšnozarēs, kuras ir īpaši tehnoloģiju ietilpīgas, kā piemēram, gastroenteroloģija, oftalmoloģija u.c., valsts apmaksātu pakalpojumu kvalitatīva attīstība objektīvi notiek, koncentrējot resursus (gan cilvēkresursus, gan materiāli tehniskos resursus) lielās monoprofila klīnikās. Piemēram, GASTRO ir specializēta monoprofila klīnika gastroenteroloģijā, kas gadā sniedz valsts apmaksātos pakalpojumus (gan endoskopijas, gan funkcionālos izmeklējumus) 8 – 10 tūkstošiem unikālo pacientu gadā. GASTRO nodarbina lielu skaitu nozares profesionāļus, apmāca rezidentus, nodrošina modernākos tehniskos risinājumus, ieskaitot mākslīgā intelekta risinājumus, kā pirmā klīnika Latvijā uzsāka agrīna resnās zarnas vēža endoskopiskās operācijas. Liela daļa no GASTRO pacientiem ir tieši cilvēki no reģioniem. Lai nodrošinātu kvalitatīvu pakalpojumu tuvāk dzīvesvietai, jau kopš 2022.gada sākuma GASTRO sadarbojas ar Jēkabpils reģionālo slimnīcu un nodrošina pakalpojumus šīs slimnīcas pacientiem slimnīcas telpās. Uzsāktā sadarbība ar reģionālajām slimnīcām tiks paplašināta, turpinot sarunas ar vairākām citām slimnīcām. Jāvērš arī uzmanība, ka COVID-19 pandēmijas laikā atsevišķās iestādēs, kā piemēram,  SIA “Medicīnas sabiedrība Gaiļezers” (turpmāk-Gaiļezers), darbs netika pārtraukts un pakalpojumi tika nodrošināti pilnā apmērā, t.sk COVID-19 pozitīviem pacientiem. Gaiļezers ir sadarbības partneris PSKUS un nepieciešamības gadījumā pārņem COVID-19 pozitīvu pacientu ārstēšanu savā sistēmā, lai nodrošinātu šiem pacientiem nieru aizstājterapiju. Uzņēmums līdzīgi kā citas privātās ārstniecības iestādes ir veicis būtiskas investīcijas no saviem līdzekļiem, lai izstrādātu un pilnveidotu epidemioloģiskās drošības prasības
Šobrīd, saskaņā ar statistikas datiem, vislielāko apdraudējumu cilvēku veselībai nodara kolorektālais vēzis, kas no onkoloģiskajām saslimšanām ir visizplatītākais, jo ik gadus Eiropas kontinentā aiznes vairāk nekā 50 000 dzīvību. Tas pierāda, ka gan Latvijā, gan Eiropā arvien lielāka un nopietnāka uzmanība jāpievērš gremošanas sistēmas veselības jautājumiem (6 Dr. I.Tolmanis; https://gastrocentrs.lv/upload/GastroZinas_Nr_6.pdf ). Tas savukārt, ir iespējams tikai padziļināti specializējoties konkrētajā jomā, apvienojot ārstniecisko, diagnostikas un medicīnisko izmeklējumu darbu ar zinātniskajiem pētījumiem, Eiropas un pasaules līmeņa moderno tehnoloģiju apguvi, veidojot konkrētās veselības apakšnozares kompetences centru.
Diemžēl, lai nodrošinātu Atveseļošanas fonda plānā noteiktā rādītāja (48 ārstniecības iestādes) sasniegšanu, atbalsta saņēmēju lokā tiek iekļautas ārstniecības iestādes, kam valsts apmaksāto ambulatoro kvotēto programmu skaits ir vismaz 10. Šādā veidā tiek veicināta nevis spēcīgu veselības nozares kompetences centru attīstība konkrētajās veselības apakšnozarēs, kas koncentrē attiecīgās apakšnozares profesionāļus, sniedz valsts apmaksātus pakalpojumus un lielam pacientu skaitam sniedz kvalitatīvus valsts apmaksātos pakalpojumus konkrētā nozarē (kā piemēram, GASTRO – gastroenteroloģijā), bet investīcijas nonāk atsevišķās mazās klīnikās, kuras it kā sniedz valsts apmaksātos ambulatoros pakalpojumus 10 vai 12 programmās, bet reālais pacientu skaits, kas saņem valsts apmaksātos pakalpojumus ir vairākas reizes mazāks nekā spēcīgās nozares monoprofila klīnikās kā piemēram, GASTRO, kur ir liels unikālo pacientu skaits (8000 - 10 000 pacienti gadā), lai arī GASTRO valsts apmaksāto ambulatoro kvotēto programmu skaits ir tikai 5.
Bez tam vēl jāņem vērā arī tas, ka ambulatorās iestādes kā GASTRO,  Gaiļezers u.c. sniedz vispārējas tautsaimnieciskas nozīmes pakalpojumu, piemēram, Gaiļezers sniegtais pakalpojums ir neatliekams un nodrošina pacientiem dzīvības funkciju, GASTRO piedalās kolorektālā vēža skrīninga valsts programmā un GASTRO ir viens no lielākajiem kolonoskopiju veicējiem valstī, kas pierāda palielinātu pacientu plūsmu no vispārējas kompetences policentriskajām ārstniecības iestādēm uz specializētās kompetences ārstniecības iestādi, lai saņemtu kvalitatīvi augstsvērtīgu pakalpojumu konkrētajā veselības apakšnozarē,  tādējādi īstenojot Latvijas Republikas Satversmes 111.pantā garantētās tiesības uz veselības aizsardzību (7 https://likumi.lv/ta/id/57980-latvijas-republikas-satversme ).


Ievērojot Atveseļošanas fonda plāna Reformu un investīciju virzienā 4.1.Kvalitatīvu un izmaksu efektīvu integrētu veselības aprūpes pakalpojumu pieejamība un veselības aprūpes sistēmas gatavība pakalpojumu nodrošināšanai epidemioloģiskajās krīzēs, nozarēs, kur liela nozīme ir tehnoloģiskajam aprīkojumam, piemēram, gastrointestinālo endoskopiju veikšanā, specializācija monoprofila centrā ļauj nodrošināt kvalitatīvākus un arī izmaksu efektīvākus pakalpojumus.
Saskaņā ar Sabiedrības veselības pamatnostādnēs 2021.-2027.gadam definētajām vajadzībām un sasniedzamajiem uzdevumiem, Atveseļošanas fonda plāna ietvaros paredzēts atbalsts infrastruktūrai sekundārās ambulatorās veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju attīstībai, atbalstu sniedzot ārstniecības iestādēm, pamatojoties uz sniegto pakalpojumu loku (valsts apmaksāto ambulatoro kvotēto programmu skaitu), (turpmāk – programmu skaits) un apkalpoto unikālo pacientu skaitu, expressis verbis nenorādot to savstarpējo subsidiaritāti, bet bez argumentēta pamatojuma prioritizējot programmu skaitu attiecībā pret unikālo pacientu skaitu.
Ņemot vērā, ka augstākminētā faktiskā situācija de iure un de facto pierāda kvalitatīva ārstniecības pakalpojuma prioritāti attiecībā pret sniegto pakalpojumu skaitu un reģionālo aspektu, lai izpildītu Regulā Nr. 2021/241 noteikto pienākumu nodrošināt visaptverošu, ilgtspējīgu un integrētu veselības pakalpojumu sniegšanu, ir nepieciešams veikt finansējuma saņēmēju izvēli, prioritāri pamatojoties uz apkalpoto unikālo pacientu skaitu.
            Pamatojoties uz augstākminētajiem argumentiem, specializēto, lielo monoprofila klīniku izslēgšana no Eiropas Savienības Atveseļošanas un noturības mehānisma plāna investīcijām, nenodrošina uz cilvēku centrētas, visaptverošas, ilgstpējīgas, integrētas veselības sistēmas attīstību, kuras integrāla sastāvdaļa ir padziļinātas kompetences sekundārās ambulatorās veselības aprūpes pakalpojumi. Bet šādas rīcības rezultātā tiek ierobežotas Latvijas iedzīvotāju cilvēktiesības īstenot ES tiesiskajā telpā definētās vienlīdzīgās iespējas saņemt kompetentus, Eiropas līmenim atbilstošus inovatīvus risinājumus, piemēram, kolorektālās onkoloģijas diagnostikā un ārstniecībā, nieru aizstājterapijā u.c..
            Vienlaicīgi, Projekta norādītā mērķa īstenošanā, ir jāņem vērā komercdarbības atbalsta piešķiršanas regulējums. Investīcijas atbalsts infrastruktūras attīstībai tiek sniegts saskaņā ar Eiropas Komisijas lēmuma Nr. 2012/21/ES 106. panta 2. punkta piemērošanu valsts atbalstam attiecībā uz kompensāciju par sabiedriskajiem pakalpojumiem dažiem uzņēmumiem, kuriem uzticēts sniegt pakalpojumus ar vispārēju tautsaimniecisku nozīmi (turpmāk – Komisijas lēmums Nr.2012/21/ES), kura 3.apsvērumā noteikts, ka Līguma 106. panta 2.punkts nosaka, ka uz uzņēmumiem, kam uzticēta pakalpojumu ar vispārēju tautsaimniecisku nozīmi sniegšana [..] attiecas Līguma noteikumi un jo īpaši noteikumi par konkurenci, ciktāl šie noteikumi de iure vai de facto netraucē veikt tiem uzticētos uzdevumus.(8 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/LV/ALL/?uri=CELEX%3A32012D0021 )
Izslēdzot tādas ārstniecības iestādes kā GASTRO, Gaiļezers, Latvijas Amerikas acu centrs (turpmāk –LAAC), Vizuālā diagnostika (turpmāk- VD) u.c. no investīciju saņēmēju loka, būtiski tiek palēnināta uzņēmuma specializētās kompetences attīstības mērķu un uzdevumu īstenošana kļūt par Eiropas līmeņa centru, piemēram, gastroenteroloģijā nodrošinot plaša spektra gremošanas slimību prevencijas, agrīnas diagnostikas, efektīvas terapijas un novērošanas pieejamību visiem klientiem, ietverot ekspertīzi, invazīvās gastroenteroloģijas tehnoloģijas, ESD, EMR, funkcionālo diagnostiku,  elptestus, preventīvo gastroenteroloģiju, izglītību, pētniecību, ES, globāla un nacionāla līmeņa sadarbību.
Ievērojot Komisijas lēmumā Nr.2012/21/ES noteikto, kā arī GASTRO, Gaiļezers, LAAC, VD u.c. klīniku sniegto vispārējas tautsaimnieciskas nozīmes pakalpojumus, ir secināms, ka Projekts pārkāpj konkurences tiesības regulējošos tiesību aktus gan ES, gan nacionālā līmenī, ierobežojot un deformējot godīgu un vienlīdzīgu konkurenci sabiedrības interesēs. (9 https://likumi.lv/ta/id/54890-konkurences-likums )
Saskaņā ar Augstākās tiesas Senāta judikatūru konkurences tiesību lietu kategorijā, valstij ir pienākums veidot vienotu sistēmu, kas vērsta uz leģitīma mērķa sasniegšanu – nodrošināt pienācīgu medicīnisko aprūpi iedzīvotājiem (10 AT Senāta 2019.gada 18.decembra spriedums lietā SKA-408-2019.), gadījumos, ja normatīvajos aktos piešķirtās priekšrocības faktiski tiek izmantotas neatbilstoši to mērķim, tiek kvalificēts konkurences tiesību pārkāpums, kas rada komersanta subjektīvo tiesību aizskārumu un attiecīgi valsts pienākumu to novērst. (11 AT Senāta 2021.gada 12.novembra spriedums lietā SKA-1158-2021.)
Gadījumā, ja šajā atzinumā izteiktie iebildumi pret Projektā konstatētajiem būtiskajiem konkurences tiesību ierobežojumiem netiks ņemti vērā, VADDA lūgs Konkurences padomi, kā arī Eiropas Komisiju sniegt savu viedokli par Latvijas Republikas normatīvā regulējuma atbilstību ES tiesību principiem un aktiem.

Pamatojoties uz visu augstākminēto, VADDA neatbalsta Projekta tālāko virzību pašreizējā redakcijā, nepieciešams projektu precizēt, paredzot atbalsta saņemšanu medicīnas centriem, kuru sniegto ārstniecības pakalpojumu apjoms ir vismaz 8 tūkstoši valsts apmaksāto pacientu gadā, un / vai iekļaut Projektā izņēmumu - investīciju ietilpīgas medicīnas nozares pārstāvētās lielākās nozares klīnikas, medicīnas centrus iekļaut Projekta pielikumā noteikto ārstniecības iestāžu skaitā.