Atzinums

Bauskas novada pašvaldība norāda, tāpat nav ņemt vērā viedoklis, ka noteikt kritēriju digitalizācijas maksājumam par pamatu BKus nav finansiālā pamata, jo sākotnējais ieviešanas nepieciešamais maksājums nav lielā mērā atkarīgs no pacientu skaita. Gluži otrādi, jo lielāks pacientu skaits, jo vidējās izmaksas uz katru pacientu būs mazākas, jo lielākās izmaksas ir sistēmas ieviešana. Līdz ar ko nav finansiālā pamata piemērot digitalizācijas maksājumu pamatojoties uz pacientu skaitu (stacionēto). 
Nav izskatīts 1.līmeņa slimnīcās observācijas gultu ieviešana un finansēšana, kas būtu nepieciešama un kuru nepieciešamību ir paudušas 1.līmeņa slimnīcas, un kas būtu likumsakarīgi saistībā ar uzņemšanas nodaļas stiprināšanas pasākumiem un kapacitātes uzlabošanu, kā arī iedzīvotāju novecošanos un 1.līmeņa slimnīcu iedzīvotāju skaitu. Kā piemēram, Bauskas novadā ir 42,43 tūkstoši iedzīvotāji, kas ir vairāk kā citās reģionālo slimnīcu novados. Līdz ar to pacientu skaits, kuriem ir nepieciešama observācija, bet nav nepieciešama stacionēšana tikai pieaug. Kas ir likumsakarīgi arī ar 1.līmeņa slimnīcās attīstāmo interno profilu. 
Vienlaikus- nav ņemts apstāklis, ka Bauskas slimnīca atrodas starptautiskas maģistrāles tuvumā (Latvija - Lietuva), kā arī caur Bauskas novadu ir ieplānota RailBaltic izbūve, kas palielinās gan transporta kustību nākotnē, gan attiecīgos procesus un riskus maģistrāles izbūves laikā. 
Tāpat ziņojums neparedz slimnīcu pārskatīšanu un līmeņu maiņu uz augšu, atbilstoši to pierādītam spēkam, kompetencēm un objektīvi pierādāmiem faktiem. 
Kā arī neparedz iespēju 1.līmeņa slimnīcām sadarbību ar universitātes slimnīcām, kaut gan šāds sadarbības modelis varētu būt efektīvs ņemot vērā - 1.līmeņi stiprināmo un attīstāmo interno profilu, kā arī hronisko aprūpi, Un šāds sadarbības modelis varētu būt efektīvs modelis internā profila pacientu ārstēšanai. 
Vienlaikus nav iekļauta un izskatīta civilās un militārās medicīnas sadarbība, kas ir būtisks ir apstāklis un nepieciešamība, ņemot vērā ģeopolitiskās norises. 
Ņemot vērā iepriekš minēto: 
1) veikt korektu un finansiāli pamatotu digitalizācijas maksājumu aprēķinu, balstoties uz sistēmu ieviešanas pamatizdevumiem, nevis pacientu skaitu. 
2) saglabāt 1.līmeņa slimnīcās ķirurga pieejamību 24/7, tādejādi nodrošinot tā sasaisti ar uzņemšanas nodaļas kapacitātes stiprināšanas plāniem. Vai, ja tiek virzīts joprojām 8h pieejamība, nodrošināt un izstrādāt nepieciešamo plānu un kārtību pacientu loģistikai, un saskaņotiem atbildīgajiem, iekļaujot finansiālo ietekmes izvērtējumu un ieguvumu. Un secīgi to ieviest ar pārejas periodu saprātīgos termiņus (minimāli seši mēneši).
3) ieviest observācijas maksājumu 1.līmeņa slimnīcās, tādejādi nodrošinot savstarpēju sasaisti ar attīstāmo un stiprināmo interno profilu, kā arī iedzīvotāju novecošanos un hroniskās saslimšanas, un hronisko saslimšanu saasināšanos, bet kur nav nepieciešama stacionēšana. 
4) iekļaut sadarbības iespējas 1.līmeņa slimnīcai ar universitātes slimnīcām internā profila pacientu ārstēšanā. 
5) Iekļaut iespējas pārskatīt slimnīcas līmeni atbilstoši tās kapacitātei un kvalitātei, tajā skaitā, līmeņa paaugstināšanas iespējas vai profila papildināšanai. 

-

Bauskas novada pašvalldība norāda, no ziņojuma konstatējams, ka neviens iesniegtais iebildums nav ņemts vērā, tajā skaitā, attiecībā uz 1.līmenim noteikto izmaiņu par dežūrķirurga nodrošinājumu no pl.8.-20. 
Proti, nav veikta nepieciešamā analīze un sadarbība, lai vienotos par pacientu nokļūšanu mājās pēc pakalpojuma saņemšanas citā pilsētā. Pagājušā gada sarunās tika panākta vienošanās, ka šāds kritērijs var tikt izskatīts tikai pēc tam, kad ir vienota izpratne un vienošanās ar pārējiem sadarbības partneriem un nozarēm, tostarp, Labklājības ministriju, konkrētām pašvaldībām utt., lai būtu skaidra šo pacientu loģistika, kuri ķirurģisko palīdzību, kad nav nepieciešama stacionēšana, un sniegti ambulatori, tiek izrakstīti laika posmā no pl.20 līdz 8.rītā. Tas nav izdarīts. Līdz ar ko nav pamata pieņemt šo jaunu darba organizāciju.
Tāpat - nav konkrēti norādīti kritēriji, kāpēc izvēlēts šis laika periods. 
Vienlaikus iekļauts jaunās prasības ieviešana - 2024.gads, bet patreiz ir 16.aprīlis. Atbilstoši Darba likumam - izmaiņas darbinieka nodarbinātībā ir iespējamas atbilstoši Darba likumā noteiktajā kārtībā. Tas nozīmē, ka ziņojums paredz Darba likuma neievērošanu, vienlaikus nepārdomājot un neanalizējot- kā minēto prasību ieviešana atsauksies uz esošo nodarbināto ārstu (ķirurgu, traumatologu) interesēm un tiesībām. Šādu ievērojamu izmaiņu ieviešana jānodrošina ar pārejas periodu, vismaz 6 mēneši, bet labā prakse paredz 1 gadu, jo tās ir ievērojamas izmaiņas, kas ietekmē ne tikai ārstus, bet arī pacientus, NMPD un citus jautājumus, kas skars pakalpojumu saņemšanu un pacientu iespējas saņemt pakalpojumu un atgriezties savā dzīvesvietā. 
Līdz ar ko:
primāri šādas izmaiņas ieviešanas tikai pēc:
1) visu iesaistīto pašu izstrādātas konkrētas kārtības un plāna, kā izmainīsies pacientu kustība, kā tiks nodrošināti un kas nodrošinās pacientu loģistiku, laika posmā no pl.20.00 līdz pl.8.00 no rīta. Minētais jau tika runāts 2023.gada 1.cetukrnsī, taču uzdevumi un nekādas konkrētas darbības, lai to izpildītu, no Veselības ministrijas puses nav izpildītas. 
2) nosakot samērīgu datumu, ar kuru jaunās izmaiņas var tikt ieviestas, ar samērīgu pārejas periodu. 
 

-

Kopsavilkums
Pamatojoties uz iepriekš minēto, Veselības ministrija plāno veikt šādus pasākumus:
2024.gadā:
6) vērtēt iespēju nodrošināt radiologu diennakts dežūras klātienē IV un V līmeņa stacionāro ārstniecības iestāžu neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļās, paredzot pārejas periodu līdz 2025.gada 31.decembrim.

Iebildums:
Ņemot vērā radiologu darba specifiku un iespēju strādāt attālināti, kā arī no esošā cilvēkresursu pieejamības viedokļa nav pamatota prasība IV līmeņa reģionālajām slimnīcām nodrošināt radiologa diennakts dežūras klātienē 24/7, izvērtējot šo slimnīcu lūgumu  un nosakot pārejas  periodu līdz 2025.gada 31.decembrim.

Piedāvājam:
Noteikt pārejas periodu, ka līdz 2025.gada 31.decembrim IV līmeņa stacionāro ārstniecības iestāžu neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļās netiek piemērots nosacījums par obligātu diennakts dežūru, radiologs pakalpojumus sniedz atbilstoši nepieciešamībai, ar nosacījumu, ka radiologs darbu veic klātienē darba dienās laikā no 8.00-18.00.
 Līdz 2025.gada 31.decembrim vērtēt nepieciešamību un lietderību radiologa diennakts dežūru nodrošināšanai IV līmeņa stacionāro ārstniecības iestāžu neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļās.
 

-

13.lpp. Ķirurģijas profils un plānotās darbības
Ķirurģijas profilā 2022.gadā ir ārstējušies 27 206 pacienti, no tiem 40% IV līmeņa slimnīcās un 32% V līmeņa slimnīcās. 2022.gadā ķirurģijas profilā izrakstīto pacientu skaits no stacionārajām ārstniecības iestādēm, Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta (turpmāk – NMPD) stacionāros nogādāto pacientu skaits un faktiskais vidējais gultu skaits stacionārā  ķirurģijas profilā atspoguļots 3.attēlā.

Iebildums:
3.attēlā nav pareizi norādīts faktiskais vidējais gultu skaits SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca”. Attēlā redzams, ka Talsu novadā nav uzrādīta Slimnīcas Talsu filiāle.  Slimnīcas faktiskais vidējais Ķirurģiskā profila gultu skaits norādīts tikai Ventspils slimnīcā.

Pamatojums:
SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca” sastāvā  ir slimnīca Ventspilī un Talsu filiāle. Talsu filiālē izvietota Ķirurģijas nodaļa ar 10 gultas vietām, no kurām 4 ir diennaksts stacionāra gultas vietas un 6 dienas stacionāra gultas vietas, kas fiksētas Stacionāro ārstniecības iestāžu resursu informācijas sistēmā SAIRIS.
Talsu filiālē ir  II līmeņa intensīvā terapija ar invazīvas monitorēšanas un mākslīgās elpināšanas iespēju, kā arī asins kabinets.

-

11.lpp. nternās medicīnas profilā
2022.gadā ir ārstējušies 30 618 pacienti, no tiem 34% IV līmeņa slimnīcās, 25% III līmeņa slimnīcās, 17% V līmeņa slimnīcās un tikai 12% II līmeņa slimnīcās un 9% I līmeņa slimnīcās. Tieši zemāka līmeņa slimnīcās būtu jābūt lielākam ārstēto pacientu īpatsvaram terapijas profilā, jo tas ir pamatpakalpojums, kam jābūt pieejamam pēc iespējas tuvāk pacientu dzīvesvietai. 2022.gadā izrakstīto pacientu skaits no stacionāriem un faktiskais vidējais gultu skaits stacionārā internās medicīnas profilā ir atspoguļots 2.attēlā.

Iebildums:
2.attēlā nav pareizi norādīts faktiskais vidējais gultu skaits SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca”. Attēlā redzams, ka Talsu novadā nav uzrādīta Slimnīcas Talsu filiāle.  Slimnīcas faktiskais vidējais Internā profila gultu skaits norādīts tikai Ventspils slimnīcā, un tas neatbilst faktiskajam stāvoklim.

Pamatojums:
SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca” sastāvā  slimnīca Ventspilī un Talsu filiāle. Talsu filiālē izvietota Iekšķīgo slimību nodaļa (Internās medicīnas profils) ar 24 gultas vietām (t.sk. 2 HPA gultas vietas), kas fiksētas Stacionāro ārstniecības iestāžu resursu informācijas sistēmā SAIRIS. Un tā kā ziņojumā minēts , ka ņemot vērā demogrāfijas tendences un sabiedrības novecošanos, internās medicīnas profilu plānots saglabāt visa līmeņa slimnīcās, lūdzam veikt labojumus un iekļaut šo profilu kartē.
 

-

5.lpp. Digitalizācijas maksājums.
Ar diagnozēm saistīto grupu (turpmāk – DRG) sistēmas principi paredz, ka ārstniecības iestādēm par līdzīgiem pacienta ārstēšanas gadījumiem jāmaksā vienādu samaksu jeb vidējo izmaksu atbilstoši izmaksām, kas veidojas par attiecīgajā DRG grupā iegrupēta pacienta ārstēšanu. Veidojot šādu apmaksas sistēmu, tiek nodrošināta vienlīdzīga samaksa par vienādu pakalpojumu, veicinot pacientiem sniegtā pakalpojuma kvalitātes nodrošināšanu vienādā līmenī dažādās ārstniecības iestādēs, kā arī optimizētas izmaksas un uzlabota pakalpojumu datu uzskaites kvalitāte. Vienlaikus jāņem vērā, ka sarežģītāki pacientu ārstēšanās gadījumi krīt DRG grupās ar augstāku vidējo izmaksu un ārstniecības iestāde par šādu pacientu ārstēšanu saņem augstāku samaksu.
Atbalstot DRG apmaksas sistēmas ieviešanu aizvien plašākam pakalpojumu programmu klāstam, vēršam uzmanību, ka pašreizējais dzemdību palīdzības apmaksas modelis nenodrošina vienlīdzīgu samaksu par vienādu pakalpojumu, jo vienā DRG grupā iekrīt dzemdību gadījumi ar ļoti atšķirīgu cilvēkresursu un finanšu resursu patēriņu.
Ārstniecības iestāžu snieguma analīze, tajā skaitā epidurālo analgēziju pielietošanas biežums,( kas ir mūsdienu dzemdību palīdzības zelta standarts), paredzēts ar 2027. gadu. Lai nodrošinātu vienlīdzīgas apmaksas nosacījumu par vienādas vērtības darbu garantēšanu, rosinām ievērot iepriekšējā apmaksas modelī noteikto principu – kā divzvaigžņu manipulācijas atzīmētās manipulācijas apmaksāt pēc fakta, veicinot taisnīgāku apmaksas nosacījumu ievērošanu un sekmējot pakalpojuma pieejamību arī pašreizējā periodā.
 

-

19.lpp. 2.6. Grūtniecības un dzemdību aprūpes profils un plānotās izmaiņas
Nav veiktas korekcijas vai skaidrojumi jau iepriekš iesniegtajiem iebildumiem par nepieciešamo speciālistu korelāciju ar pacientu skaitu, kā arī iespējamie apmaksas modeļi.
Nosakot prasības dzemdību nodaļās dienas darbam, definēts dzemdību profilam nepieciešamais ārstu  un vecmāšu skaits, tomēr nav ietvertas būtiskas šī ārstniecības un aprūpes procesa veiksmīgai norisei nepieciešamas ārstniecības un pacientu aprūpes personas – bērnu aprūpes māsas. Nepieciešamais māsu skaits nav  definēts  Ja jaundzimušo aprūpes funkcijas plānots pilnībā uzticēt vecmātēm, kas, iespējams, ir pieļaujams modelis zema riska grūtnieču un fizioloģisku dzemdību segmentā, jāparedz mazāka aprūpējamo pacientu proporcija uz vienu vecmāti, jo aprūpējamie šeit uz katru gultu dienu ir vismaz divi – nedēļniece un jaundzimušais. Lai nodrošinātu jaundzimušo aprūpi, neatkāpjoties no kvalitātes kritērijiem un pacientu drošības prasībām, vismaz PAC nepieciešama bērnu aprūpes māsu iesaiste, nosakot proporciju 10 jaundzimušie uz vienu bērnu aprūpes māsu (Ieskatam SIA “Rīgas Dzemdību nams” dati -Jaundzimušo saslimstības līmenis  saglabājas augsts - 2023. gadā 1311  jaundzimušajiem jeb 29,14% no visiem Dzemdību namā dzimušajiem ir noteikta kāda diagnoze.

Noteikt korektu ārstniecības personu skaitu – vismaz Perinatālās aprūpes centros nosakot bērnu māsu posteņu skaitu – viena bērnu māsa uz 10 pēcdzemdību gultām.

Paredzēta viena vecmāte uz 2 pēcdzemdību gultām. Nesaprotama proporcija, ņemot vērā finansējuma plānojumu, jo šādu personāla skaitu nav iespējams finansēt no tālākajos pielikumos paredzētā finansējuma ( ne pēc DRG, ne iepriekš piemērotās metodikas)
Šāda proporcija neatbilst reālajai personāla pieejamībai valstī, kā arī pašreizējā finansēšanas modelī finansējums ir nesamērīgi zems.
 Esošais tarifs nesedz pat 1/3 daļu no ne pieciešamā. Iespējams, ka neliela apjoma nodaļās šāda proporcija ir iespējama un pacientu interesēm atbilstoša un atbalstāma.

Ievērojot piemēroto finansējuma samazinājumu 2023. gadā, nerodas pārliecība, ka finansējums šādā apjomā tiks piemērots arī stacionāriem ar lielu dzemdību skaitu. lūdzu skaidrot finansējuma modeli, lai slimnīcas var laicīgi un ilgtermiņā plānot gan personāla, gan finanšu resursus.

Grūtnieču patoloģijas profilā ir definēts nepieciešamais ārstu skaits (1:6), vecmāšu skaits nav definēts. Rosinām noteikt proporciju viena vecmāte uz 6 grūtniecēm (PAC)
Lai gan izmaiņu spēkā stāšanās termiņš ir noteikts 2026. gads, nevis 2025. gads, vēršam uzmanību , ka nepieciešams personāla pieejamības audits sistēmas ietvaros, jo ne visām reģistrētajām   ārstniecības personām ir pietiekošas kompetences darbam dzemdību palīdzības stacionārā, jāņem vērā personāla vecuma struktūra, nākotnē sagatavot plānoto speciālistu skaits un citi faktori. Ja plānots personālu nodarbināt, būtiski nepārsniedzot vienas slodzes apjomu, Ziņojumā atspoguļotais personāla skaits ir neatbilstošs.
 

-

22.lpp. 2.7.2. Plānotās izmaiņas traumatoloģijas, ortopēdijas profila izpildē
Traumatoloģijas, ortopēdijas profilu nodrošinās V līmeņa slimnīcas, VSIA “Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīca”, IV līmeņa slimnīcas, SIA “Rīgas 2.slimnīca”, kā arī Madonas novada pašvaldības SIA ”Madonas slimnīca”. Turpmāk jāvērtē Rīgas 2.slimnīcas traumatoloģijas profila saglabāšana.
SIA Rīgas 2. slimnīca (turpmāk- Slimnīca) iebilst pret šādā veidā Ziņojuma 2.7.2. formulēto tekstu, kas var radīt neizpratni un  negatīvu rezonansi iedzīvotāju, tai skaitā Rīgas iedzīvotāju vidū. 
Gribam uzsvērt, ka teksts “Turpmāk jāvērtē Rīgas 2.slimnīcas traumatoloģijas profila saglabāšana”, kas ietverts Ziņojuma noslēdzošā 2.7.2. daļā par plānotajām izmaiņām traumatoloģijas, ortopēdijas profila izpildē ir iekļauts:
bez pamatojuma un tas neizriet no Ziņojuma teksta 2.7. aprakstošās daļas par traumatoloģijas un ortopēdijas profilu;
bez konteksta ar Latvijas Nacionālā attīstības plānā 2021. – 2027. gadam noteikto un pašreiz Rīgā pieejamo esošo infrastruktūras un materiāltehnisko nodrošinājumu;
3.) un ir pretrunā ar Ziņojuma Ievadā rakstīto: Lai gan iedzīvotāju skaits Latvijā 2023.gada sākumā ir palielinājies par 7,3 tūkst. imigrācijas dēļ, tomēr iedzīvotāju skaita prognozes 2028.gadam liecina, ka iedzīvotāju skaits turpinās samazināties visās veselības aprūpes pakalpojumu plānošanas teritorijās, izņemot Rīgas plānošanas teritorijā, kur iedzīvotāju skaits pakāpeniski palielinās.
Uzskatām, ka visa veida secinājumi ir jāpamato ar faktiskajiem datiem un balstoties uz secinājumiem ir jānosaka plānotās darbības. SPKC apkopotie Statistikas dati būtībā liecina tieši pretējo, ka valstī kopumā traumatoloģijas profilā ir liels pacientu skaita pieaugums, īpaši ņemot vērā sezonalitāti ziemas un vasaras mēnešos. Par to liecina arī Slimnīcas sniegto stacionāro un ambulatoro Veselības aprūpes pakalpojumu dati par traumu skaita pieaugumu (skatīt pielikumu Nr. 1. un 2.).
Līdz ar to ir nepamatoti noteikt, ka būtu jāvērtē  Rīgas 2. slimnīcas traumatoloģijas profila saglabāšana, bet tieši pretēji būtu jāvērtē traumatoloģijas profila palielināšana, paplašinot Traumatoloģijas punktu skaitu Rīgā, tai skaitā Daugavas kreisā krastā.

Tā kā Ziņojuma aprakstošā teksta daļa nesniedz pamatotu informāciju kāpēc jāvērtē tieši Rīgas 2.slimnīcas traumatoloģijas profila saglabāšana, un ņemot vērā iepriekš teikto, aicinām šādu tekstu izslēgt no sagatavotā Ziņojuma vai precizēt.
Ņemot vērā iepriekš minēto, ierosimnām sniegt informāciju, ka nākotnē būtu jāvērtē traumatoloģijas profila paplašināšanas iespējas Neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanai tieši Rīgā un Traumu punktu palielināšanai.    
Piedāvātā precizējoša redakcija:
Turpmāk Rīgā jāvērtē traumatoloģijas profila paplašināšana, ņemot vērā Rīgas un Pierīgas iedzīvotāju pieauguma prognozes īpaši Daugavas kreisajā krastā, iedzīvotāju novecošanos un traumatoloģijas profila pacientu skaita pieaugumu.
 

-

1.pielikums, 4.2.pielikums

SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca” lūdz skaidrot, kāpēc ziņojuma 1. pielikumā esošajā tabulā norādīts, ka Slimnīcai jānodrošina 8 citas ārstniecībā vai veselības aprūpes procesā iesaistītas personas (kopā 31 speciālists), taču 4.2. pielikumā aprēķinā iekļauti 6 māsu palīgi (kopā 29 speciālisti).

-

25.lpp. Sadarbības tīkla modelis. 10.attēls.
SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca” lūdz skaidrot, kādos jautājumos ir plānota Slimnīcas sadarbība ar Kuldīgas slimnīcu, jo iepriekšminētajai slimnīcai ir iezīmēta sadarbība arī ar Liepājas reģionālo slimnīcu.

-

23.lpp. “Pašvaldības, pārzinot esošo ārstniecības iestāžu un pašvaldību kapacitāti un pieejamos resursus, spēs definēs prioritātes veselības aprūpes jomā atbilstoši sadarbības teritorijas iedzīvotāju vajadzībām.”

Nav skaidra doma. Kāds pašvaldības plānošanas dokuments ar to domāts? Vai veidojami sadarbības līgumi starp pašvaldībām veselības aprūpes nodrošināšanai? Ar kādu mērķi, ja reti kurai pašvaldībai ir plānoti papildus finanšu līdzekļi šādiem mērķiem.

-

1. Pielikumā norādīto speciālistu skaits, kuri apmaksājami 24/7 režīmā ir precizēts atbilstoši situācijai.

Tomēr korektai iestāžu finansējuma plānošanai būtu nepieciešams skaidrot aprēķina algoritmu korektai katra posteņa izmaksu salīdzināšanai
 

-