Atzinums

Latvijas Laboratorās medicīnas biedrības (LLMB)
Priekšlikumi par likumprojektu “Grozījumi Ārstniecības likumā”


1. priekšlikums

LLMB atkārtoti aicina likumprojektā paredzēt risinājumus, lai ārstniecības iestādes saņemtu kompensāciju par sniegtajiem valsts apmaksātajiem veselības aprūpes pakalpojumiem atbilstoši faktiski sniegtajam valsts apmaksāto pakalpojumu apjomam.

Ņemot vērā, ka ar likumprojekta 3. pantu rosināts veikt izmaiņas attiecībā uz līgumiem par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu, aicinām šajā likumprojektā vienlaikus veikt arī citas izmaiņas, kas skar valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu uz līguma pamata ar NVD.

Proti, daudzi valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji regulāri nokļūst situācijā, kur valsts noteiktais finansējuma apmērs, kas tiek noteikts kvotas apmērā, neatbilst reālajai pacientu plūsmai un pieprasījumam pēc pakalpojuma. Tā rezultātā kvotas ietvaros piešķirtais finansējums nesedz pakalpojuma sniedzēja faktiski sniegtos valsts apmaksātos pakalpojumus iedzīvotājiem.

Līdz ar to veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji teju katru gadu nokļūst situācijā, kurā tie ir spiesti sniegt iedzīvotājiem valsts apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus, par to nesaņemot no valsts kompensāciju, un valstij veidojas parāds pret pakalpojuma sniedzējiem par pakalpojumiem, kas sniegti virs valsts noteiktās kvotas apmēra. Veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējs tiek nostādīts situācijā, kurā tam ir vai nu jāturpina sniegt valsts apmaksāti pakalpojumi, no tā ciešot zaudējumus un subsidējot valsts apmaksātu pakalpojumu sniegšanu, vai arī vispār jāatsaka iedzīvotājiem valsts apmaksātu veselības aprūpes pakalpojuma sniegšana.

Lai novērstu līdzīgu gadījumu atkārtošanos, un lai pakalpojumu sniedzēji, kuriem valsts joprojām nav veikusi apmaksu par sniegtajiem valsts apmaksātajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, saņemtu atlīdzību par faktiski sniegtajiem pakalpojumiem, LLMB jau iepriekš likumprojekta publiskās apspriešanas laikā rosināja likumā skaidri paredzēt, ka valstij ir pienākums veikt apmaksu par faktiski sniegto pakalpojumu apjomu, pat ja tas pārsniedz valsts noteikto kvotas apmēru.

Publiskās apspriešanas laikā NVD norādījis, ka nevar veikt samaksu atbilstoši ārstniecības iestādes sniegto pakalpojumu faktiskajam apjomam, ja tas pārsniedz piešķirtos budžeta līdzekļus konkrētajam pakalpojumam, jo NVD nevar uzņemties saistības, kas pārsniedz likumā “Par valsts budžetu” noteikto apjomu.

Tomēr LLMB vērš uzmanību, ka Veselības ministrija un NVD jau vairākus gadus šajā jautājumā norāda uz valsts finansējuma nepietiekamību, tādējādi izvairoties no atbildības risināt problēmas, kas atrodas tiešā Veselības ministrijas un NVD kompetencē. Ņemot vērā, ka šī problēma pastāv jau ilgstoši un tiek apdraudēta kvantitatīvu un kvalitatīvu veselības aprūpes pakalpojumu pieejamība iedzīvotājiem, nav gūstama pārliecība, ka Veselības ministrijas un NVD rīcība ir bijusi pietiekami aktīva, lai panāktu trūkstošā finansējuma piešķiršanu vai atrastu citus risinājumus.

Lai nodrošinātu finansējuma pietiekamību izmaksu segšanai par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu, valsts noteiktais finansējuma apmērs, kas tiek noteikts kvotas apmērā, būtu regulāri jāpārskata, attiecīgi plānojot finansējumu tādā apmērā, lai pakalpojuma sniedzēji neciestu zaudējumus un tiktu nodrošināta pakalpojumu pieejamība iedzīvotājiem. Piemēram, to iespējams darīt, arī veicot atbilstošus grozījumus normatīvajos aktos un likumā nostiprinot algoritmu, kādā finansējums tiek regulāri pārskatīts, lai budžeta līdzekļi regulāri tiktu piešķirti tādā apjomā, kas sedz pakalpojuma sniedzēju faktiskās izmaksas.

NVD publiskās apspriešanas laikā tāpat ir norādījis, ka ārstniecības iestādes pienākums ir sekot līdzi tai piešķirto veselības aprūpes pakalpojumu kvotu izlietojumam un to nepārsniegt, lai neveidotu valstij zaudējumus apmaksājot pakalpojumus, kas faktiski sniegti ārpus piešķirto kvotu apmēra, tādējādi liedzot efektīvi plānot valsts budžeta līdzekļu izlietojumu.

Tomēr LLMB paskaidro, ka pakalpojuma sniedzējam atbilstoši ar NVD noslēgtajam līgumam ir pienākums nodrošināt pakalpojuma nepārtrauktību, tāpēc pakalpojuma sniedzēji objektīvi nevar nodrošināt minētās prasības, ja reālā pacientu plūsma un pieprasījums pēc pakalpojumiem pārsniedz NVD piešķirtā finansējuma apjomu un, piemēram, laboratoriju gadījumā nosūtījumus veic ārstniecības speciālisti, ko laboratorijas nevar tieši ietekmēt vai kontrolēt.

Šādā gadījumā pakalpojuma sniedzējs var būt spiests ierobežot pacientiem valsts apmaksāto pakalpojumu sniegšanu.  Neskatoties uz to, ka jau iepriekš uz to ticis norādīts, Veselības ministrija un NVD nav izveidojušas algoritmu, kādā pakalpojumu sniedzēji varētu juridiski korekti ierobežot pakalpojumu sniegšanu, turpinot pakalpojumu sniegšanu ierobežotā apjomā (piemēram, veidojot gaidīšanas rindas, primāri sniedzot pakalpojumus prioritārām grupām, vai tml.), un pakalpojuma sniedzējiem nebūtu periodiski pilnībā jāpārtrauc pakalpojumu sniegšana, ja valsts apmaksātās kvotas ir beigušās. Tieši otrādi, NVD iepriekš ir aicinājusi laboratorisko pakalpojumu sniedzējus neveidot rindas uz valsts apmaksātiem pakalpojumiem, kas nonāk pretrunā šī likumprojekta publiskās apspriešanas ietvaros izteiktajiem NVD apsvērumiem, ka pakalpojuma sniedzējam ir pienākums nepārsniegt tam piešķirtās veselības aprūpes pakalpojumu kvotas.

Apkopjot minēto, LLMB uztur tās iesniegto priekšlikumu likumprojektā paredzēt, ka NVD ir pienākums izmaksāt ārstniecības iestādei kompensāciju par sniegtajiem valsts apmaksātajiem veselības aprūpes pakalpojumiem atbilstoši faktiski sniegtajam valsts apmaksāto pakalpojumu apjomam, jo šādā gadījumā valstij tiks noteikts pienākums paredzēt finansējumu tādā apmērā, kas ir pietiekams pakalpojuma sniedzēju faktisko izmaksu segšanai.
 
LLMB arī vērš uzmanību, ka minētais priekšlikums ir izteikts likumprojektam, par kura pieņemšanu lems Saeima, kura arī lemj par valsts budžeta apstiprināšanu un tādējādi ir galvenais lēmējorgāns valstī, kas var izšķirties par to, kādiem pasākumiem un kādā apjomā tiek novirzīti valsts budžeta līdzekļi. Līdz ar to LLMB ieskatā NVD nepamatoti noraidījusi priekšlikumu uz tā pamata, ka NVD nevarot uzņemties šādas saistības, jo gadījumā, ja Saeima atbalstītu šo priekšlikumu, ņemot vērā tā paredzēto fiskālo ietekmi, tad šīs saistības uzņemtos valsts ar Saeimas pieņemtu likumu, vienlaikus paredzot tam nepieciešamo finansējumu.

Apkopojot minēto, aicinām papildināt likumprojekta 3. pantā iekļauto likuma 10.3 pantu ar jaunu daļu šādā redakcijā:

“(2) Nacionālais veselības dienests veic samaksu ārstniecības iestādei par līguma par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu ietvaros sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem atbilstoši ārstniecības iestādes sniegto pakalpojumu faktiskajam apjomam.”

Vienlaikus gadījumā, ja Veselības ministrija un NVD neatbalsta šī priekšlikuma ietveršanu likumā, LLMB aicina Veselības ministriju un NVD rast citus risinājumus konkrētajai problēmai, tostarp izstrādāt algoritmu, kādā pakalpojuma sniedzēji var  juridiski korekti ierobežot pakalpojumu sniegšanu, turpinot pakalpojumu sniegšanu ierobežotā apjomā (veidojot gaidīšanas rindas, primāri sniedzot pakalpojumus prioritārām grupām, vai tml.), un pakalpojuma sniedzējiem nebūtu periodiski pilnībā jāpārtrauc pakalpojumu sniegšana, ja valsts apmaksātās kvotas ir beigušās.

LLMB ieskatā šādu algoritmu būtu iespējams izstrādāt, veicot grozījumus Ministru kabineta 2018. gada 28. augusta noteikumos Nr. 555 “Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība” uz likumā noteikta deleģējuma pamata. Līdz ar to, lai likumā paredzētu deleģējumu Ministru kabinetam izstrādāt attiecīgu kārtību un pamatotu nepieciešamību ierobežot pakalpojumu pieejamību nepietiekamā finansējuma apstākļos, LLMB izsaka priekšlikumu papildināt likumprojekta 3. pantā iekļauto likuma 10.3 pantu ar jaunu daļu šādā redakcijā:

“(3) Ministru kabinets nosaka kārtību, kādā ārstniecības iestāde sniedz valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus, ja pieprasījums pēc pakalpojumiem pārsniedz ārstniecības iestādei piešķirto veselības aprūpes pakalpojumu kvotu apmēru, nosakot kritērijus, pēc kuriem ārstniecības iestāde var turpināt sniegt pakalpojumus ierobežotā apjomā.”

2. priekšlikums

LLMB izsaka priekšlikumu likumprojektā noteikt, ka gadījumā, ja NVD kavē līgumā ar NVD vai normatīvajos aktos noteikto termiņu, kādā NVD ir jāizmaksā kompensācija pakalpojuma sniedzējam, tad NVD ir pienākums pakalpojuma sniedzējam maksāt nokavējuma procentus.

Valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji ir saskārušies ar gadījumiem, kuros NVD kavē maksājuma termiņu, kādā NVD ir jāveic apmaksa par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu. Turklāt attiecībā uz tiem pakalpojumiem, kurus pakalpojuma sniedzējs ir sniedzis virs valsts noteiktās kvotas apmēra, NVD kavē faktiski sniegto pakalpojumu apmaksu pat par vairākiem gadiem, tādējādi pakalpojuma sniedzējam ilgstoši kreditējot valsti.

Tiesību literatūrā skaidrots, ka likumā noteikto procentu galvenā funkcija ir atlīdzināt kreditoram negūto peļņu, kuru tas būtu varējis iegūt parastos apstākļos jeb tad, ja naudas līdzekļi būtu atradušies tā rīcībā. Šāds procentu maksāšanas pienākums balstās uz tirgus ekonomikai raksturīgu pieņēmumu, saskaņā ar kuru kapitāls parasti nes augļus, un tāpēc, ja tas tiesiski vai prettiesiski nonāk citas personas turējumā, tad par tā turēšanu (lietošanu) ir jāmaksā procenti (K. Torgāns. Septītā daļa. //Latvijas Republikas Civillikuma komentāri: Ceturtā daļa. Saistību tiesības. Autoru kolektīvs prof. K. Torgāna zin. red. Rīga: Mans īpašums, 1998, 252. lpp.). Bez zaudējumu atlīdzināšanas procentiem ir arī papildus funkcija – motivēt parādnieku samaksāt kreditoram paredzēto summu termiņā, jo pretējā gadījumā pie šīs summas tiks pieskaitīti procenti.

Lai novērstu veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju zaudējumus, kas rodas no tā, ka valsts aizkavē samaksas veikšanu par sniegtajiem valsts apmaksātajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, normatīvajos aktos būtu jānosaka valsts pienākums maksāt pakalpojuma sniedzējam nokavējuma procentus.

Jāņem vērā, ka starp valsti un pakalpojuma sniedzēju, kas ir privātpersona, pastāv ievērojams līdzsvara trūkums finanšu iespējās. Ja konkrētam pakalpojuma sniedzējam izmaksājamā summa priekš valsts budžeta ir relatīvi nebūtiska, tad šai summai var būt būtiska nozīme pakalpojuma sniedzējam, lai tas varētu segt savas saimnieciskās darbības izmaksas un nodrošināt nepārtrauktu un kvalitatīvu pakalpojumu sniegšanu. Tāpēc, ja valsts neveic maksājumu noteiktajā termiņā, tas var radīt lielu finansiālu risku pakalpojuma sniedzējam, kā arī apdraudēt pakalpojumu sniegšanu iedzīvotājiem, tādējādi nodarot kaitējumu sabiedrībai.

Līdz ar to, ja valsts aizkavē samaksu par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu, pakalpojuma sniedzējam ir jābūt iespējai saņemt taisnīgu un proporcionālu atlīdzību par maksājuma aizkavējumu. Ar šādu risinājumu tiktu nodrošināts taisnīgums un ekvivalence valsts un pakalpojuma sniedzēja tiesiskajās attiecībās, it īpaši ņemot vērā, ka ar grozījumiem iecerēts vēl vairāk pasliktināt pakalpojuma sniedzēja stāvokli, nosakot NVD tiesības līgumos paredzēt līgumsodu.

Salīdzinājumam, likumā “Par nodokļiem un nodevām” noteikts, ka gadījumā, ja nodokļu administrācija ir nepareizi piedzinusi maksājumu vai nepamatoti neveic pārmaksātās nodokļu summas atmaksu, tad atmaksājamo summu palielina par attiecīgi pusi vai par trim piektdaļām no likumā noteiktās nokavējuma naudas, kas jāmaksā nodokļu maksātājam, ja nodokļu maksātājs kavē nodokļu samaksu (likuma “Par nodokļiem un nodevām” 28. panta pirmā un otrā daļa).

Tā kā līdzīgs regulējums jau ir paredzēts likumā “Par nodokļiem un nodevām” attiecībā uz nodokļu administrācijas nepareizi piedzītām vai neatmaksātām summām nodokļu maksātājam, nokavējuma procentu likme būtu vismaz pielīdzināma nokavējuma procentu likmei, kas noteikta minētajā tiesiskajā regulējumā. Atbilstoši likuma “Par nodokļiem un nodevām” 28. panta otrajai daļai, ja pārmaksātā nodokļu summa nepamatoti netiek atmaksāta noteiktajā termiņā, summu palielina par trim piektdaļām no likuma 29. panta otrajā daļā noteiktās nokavējuma naudas (0,05 procenti par katru nokavēto dienu) jeb par 0,03 procentiem par katru nokavēto dienu.

LLMB šo priekšlikumu izteica jau publiskās apspriešanas laikā, tomēr NVD to ir nepamatoti noraidījusi, atsaucoties uz to, ka līgumā ar NVD 3. pielikuma 20. punktā ir noteiktas izpildītāja tiesības prasīt no NVD līgumsodu 0,05% apmērā no izpildītājam neapmaksātā rēķina par katru kavējuma dienu, ja kavējums radies NVD darbības vai bezdarbības rezultātā.

Pirmkārt, LLMB vērš uzmanību, ka līgumā minētās tiesības paredzētas tikai tad, ja kavējums radies NVD darbības vai bezdarbības rezultātā. Tomēr faktiski NVD var kavēt kompensācijas izmaksu pakalpojuma sniedzējam arī apstākļos, kas nav saistīti ar NVD darbību vai bezdarbību, bet tas vienlaikus neattaisno samaksas nokavējumu. Arī gadījumā, ja kavējums rodas saistībā ar apstākļiem, kas nav saistīti ar NVD darbību vai bezdarbību, pakalpojuma sniedzējam tiek nodarīti zaudējumi, jo pakalpojuma sniedzējs nesaņem tam pienākošos kompensāciju noteiktajā termiņā. Līdz ar to, ja nav nodrošināta laicīga kompensācijas izmaksa, tad valstij jebkurā gadījumā par to ir jāuzņemas atbildība, neatkarīgi no tā, vai nokavējums ir saistīts ar NVD darbību vai bezdarbību.

Otrkārt, minētais līgumsods netiek attiecināts uz kompensāciju par tiem faktiski sniegtajiem pakalpojumiem, kurus pakalpojuma sniedzējs ir sniedzis virs valsts noteiktās kvotas apmēra, un kuru samaksu NVD kavē pat par vairākiem gadiem, tādējādi pakalpojuma sniedzējam ilgstoši kreditējot valsti. Nesedzot pakalpojuma sniedzēju faktiskās izmaksas par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu, pakalpojuma sniedzējiem ilgstošā periodā tiek nodarīti zaudējumi lielā apmērā. Turklāt inflācijas ietekmē ar katru gadu krītas naudas vērtība, līdz ar to arī gadījumā, ja valsts segs savus parādus pret pakalpojumu sniedzējiem, kompensācijas faktiskā vērtība būs zemāka, nekā tā būtu, ja faktiski sniegto pakalpojumu apmaksa tiktu veikta laicīgi.

NVD publiskās apspriešanas laikā ari kļūdaini norādījis, ka priekšlikums nav jāņem vērā tā iemesla dēļ, ka nav pamata noteikt NVD atbildību par tādu maksājumu kavējumu, kurus NVD pats nav uzņēmies, pamatojoties uz līguma vai normatīvo aktu pamata un, kam nav piešķirti valsts budžeta līdzekļi.

LLMB paskaidro, ka minētais arguments neattaisno valsts bezdarbību, ilgstoši neveicot samaksu pakalpojumu sniedzējiem par  sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, kā rezultātā pakalpojumu sniedzējiem tiek nodarīti ievērojami zaudējumi. Tāpat ir saprotams, ka, nepastāvot regulējumam, kas uzliek pienākumu NVD atlīdzināt pakalpojuma sniedzējam nokavējuma procentus, NVD budžetā šādi izdevumi nav ieplānoti. Līdz ar to minētais apsvērums pats par sevi nevar būt arguments, lai neņemtu vērā šo priekšlikumu. Likumā būtu jānosaka pakalpojumu sniedzēju tiesības saņemt nokavējuma procentus, lai kompensētu pakalpojumu sniedzēju zaudējumus par nokavētu kompensācijas izmaksu, attiecīgi nākotnē plānojot un piešķirot nepieciešamo budžeta finansējumu šo saistību izpildei.

Apkopojot minēto, LLMB atkārtoti aicina papildināt likumprojekta 3. pantā iekļauto likuma 10.3 pantu ar jaunu daļu šādā redakcijā:
“(3) Ja Nacionālais veselības dienests neveic apmaksu ārstniecības iestādei vai aptiekai par šā panta pirmajā daļā noteiktā līguma ietvaros sniegtajiem pakalpojumiem līgumā vai normatīvajos aktos noteiktajā termiņā, Nacionālais veselības dienests no laikā neizmaksātās summas maksā ārstniecības iestādei vai aptiekai nokavējuma procentus 0,03 procentu apmērā par katru nokavēto dienu.”
 

-