Atzinums

Lai gan šāda prasība normatīvajā regulējumā ir ietverta, praksē tiek piemērotas atkāpes no normatīvā regulējuma -  līgumi par dzemdību palīdzības sniegšanu tiek noslēgti arī ar slimnīcām, kurās iepriekšējā gadā pieņemto dzemdību skaits nesasniedz 200. Izvērtējot Nacionālā veselības dienesta tīmekļa vietnē publiski pieejamo informāciju par 2025. gada 1. pusgada sniegtās dzemdību palīdzības apjomu, arī 2025. gadā atsevišķos stacionāros pieņemto dzemdību skaits varētu nesasniegt 5.3. punktā noteikto  apjoma vērtību.
Izņēmumu piemērošana kādai normai vai normas daļai bez normatīvajā regulējumā definētiem kritērijiem, kad iespējamas atkāpes, nav labas pārvaldības  un tiesiskuma principiem atbilstoša prakse, un nerada pārliecību par vienlīdzīgu attieksmi pret visiem tirgus dalībniekiem, īpaši ņemot vērā informatīvajā ziņojumā Par slimnīcu tīklu noteiktās kvalitātes prasības un virzību uz starptautiski atzītiem dzemdību palīdzības jomas  un pacientu drošības  standartiem. kā arī rekomendējamiem dzemdību palīdzības apjoma kritērijiem.
Ja ir būtiski iemesli, kādēl atsevišķās sistuācijās kādā periodā ir kritiski nepieciešams saglabāt dzemdību palīdzības profilu kādā slimnīcā, kur iepriekšējā gadā dzemdību skaits ir bijis mazāks ( piemēram - teritoriāla piekļūstamība pakalpojumam,  īpašs teritorijas statuss), jābūt skaidriem, pamatotiem  normatīvā regulējumā nostiprinātiem kritērijiem. 
No pakalpojuma kvalitātes, pacietu drošības un  kavlificēta personāla resursu pieejamības viedokļa izvērtējams papildus Neatliekamās palīdzības dienesta vienību nodrošinājums.
Tāpat, lai nodrošinātu vienlīdzīgu un nediskriminējošu pakalpojuma apmaksas sistēmu, nepieciešamas izmaiņas dzemdību palīdzības apmaksas modelī, jo pāsreizējā DRG  apmaksas sistēma,  kur vairums sarežģīto gadījumu netiek atbilstoši finansēti. veidojot sistēmu, kur   par augsti specializētu, personāla un finanšu resursu ietilpīgu  perinatālajā centrā sniegtu pakalpojumu tiek saņemta mazāka samaksa kā dzemdību nodaļas ar minimālu dzemdību skaitu sniegtajam pakalpojumam, ir diskriminējoša un godīgas konkurences principiem neatbilstoša.

1. Nodrošināt konsekventu 5.3 punktā noteiktā kritērija ievērošanu;
2. 5.3. regulējumā noteikt skaidrus un pamatotus kritērijus, kad līgumu par dzemdību palīdzības sneigšanu izņēmuma gadījumā var slēgt ar slimnīcām, kurās dzemdību skaits iepriekšējā gadā nesasniedz noteikto apjoma kritēriju ( pašlaik 200 dzemdības gadā)

6. pielikums
Ministru kabineta 2018. gada 28. augusta noteikumiem Nr. 555Stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji un stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu apmaksas nosacījumi" 
1.2. neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā pieejamo ārstniecības personu skaits un fiksētās piemaksas apmērs:
1.2.6.2. sabiedrība ar ierobežotu atbildību "Rīgas Dzemdību nams"
Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā diennakts dežūru nodrošināšanai nepieciešamie speciālisti, (10 kolonna,) - anesteziologs – reanimatologs – 1, Fiksētā piemaksa (euro) , (18 kolonna) -  3 742 708

Neatliekamās medicīniskās palīdzības nodrošināšanai Uzņemšanas nodaļā (turpmāk – NMPUN) nepieciešamo speciālistu skaits katrai ārstniecības iestādei noteikts atbilstoši Ministru kabineta 28.08.2018. noteikumu Nr.555 “Veselības aprūpes organizēšanas un samaksas kārtība” (turpmāk – MK noteikumi Nr. 555)  6.pielikuma “Stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji un stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu apmaksas nosacījumi” (turpmāk – 6.pielikums) 1.2.punktā un atbilstoši Noteikumu Nr.555 192.punkta regulējumam, ārstniecības iestādēm ir noteikta ikmēneša fiksētā piemaksa.
Lai gan  sniegtās dzemdību palīdzības apjoms dažādu no SIA "Rīgas Dzemdību nams"( turomāk -  Dzemdību nams) neatkarīgu apstākļu dēļ ir samazinājies un korelē ar valsts kopējo demogrāfisko situāciju, pieņemto dzemdību skaits un sniegtās palīdzības sarežģītība ir ievērojams pat salīdzinājumā ar lielākajām Eiropas klīnikām ( 2022.gadā 32,4% no valsts apjoma jeb 5091, 2023.gadā – 4454 jeb 31,2%, 2024. gadā – 3925 dzemdības-31%)[1]. Neraugoties uz kopējo dzemdību skaita samazinājumu, Dzemdību nama kā perinatālās aprūpes centra sniegtā palīdzība kļūst aizvien komplicētāka,  tajā skaitā  pieaug kritisko un neatliekamo situāciju un NMPUN sniegtās palīdzības apjoms.
Ministru kabineta 2024. gada 30. aprīļa noteikumi Nr. 276 "Grozījumi Ministru kabineta 2018. gada 28. augusta noteikumos Nr. 555 "Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība"" ar iestādēm iepriekš saskaņotajā versijā Dzemdību namam NMPUN nodaļā 24/7 Dienesta apmaksājamo  speciālistu skaitā bija iekļauta divu anesteziologu- reanimatologu diennakts posteņu apmaksa ( šo speciālistu skaits  tika vairākkārtīgi ar iestādēm precizēts un mainīts dažādās versijās) . Jau pēc priekšlikumu iesniegšanas termiņa Dzemdību nams   godprātīgi informēja Nacionālo veselības dienestu (turpmāk – Diienests) un Veselības ministriju,  ka īslaicīgi (līdz 3 mēnešu periodā) varētu būt problēmas ar divu anesteziologu posteņu nodrošināšanu. Lai gan starp Dzemdību namu un Dienestu noslēgtā  Līguma par valsts apmaksātu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un apmaksu 3. Pielikuma 8. punkts nosaka kārtību, ka  Dienests lemj par ieturējumu vai atmaksu speciālistam noteiktā maksājuma vai tā daļas apmērā proporcionāli laika periodam, kad Izpildītājs  normatīvajos aktos vai Līgumā noteiktajā kārtībā nenodrošināja ārstniecības personu diennakts dežūras neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā, steidzamās medicīniskās palīdzības punktā, ārstniecības iestādes struktūrvienības vai speciālista kabinetā par kuru saņem ikmēneša fiksēto maksājumu, Dzemdību nama fiksētā maksājuma  aprēķinam tika piemērota atšķirīga kārtība un  anesteziologu posteņu skaits samazināts pilnībā, apmaksājot tikai viena speciālista dežūras.
Lai nodrošinātu starptautiskiem kvalitātes standartiem[2] atbilstošu dzemdību palīdzību, tajā skaitā anesteziologu pieejamību nekavējoties un vadlīnijās noteiktā personāla sastāvā[3], kopš 2023. gada Dzemdību namā ir palielināts anesteziologu slodžu skaits.  
Vēršam uzmanību, ka nepieciešamo speciālistu skaits katrā ārstniecības profilā tika definēts arī Informatīvajā ziņojumā “Par slimnīcu tīkla attīstību” [4]. Arī atbilstoši pašlaik aktualizētajā informatīvā ziņojumā “Par slimnīcu tīklu”[5]  ir norāde, ka prasības grūtnieču aprūpes un dzemdību palīdzības profiliem tiks definētas Ministru kabineta 2009. gada 20. janvāra noteikumu Nr. 60 "Noteikumi par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām". Lai gan šo MK noteikumu projekts pašlaik nav publiski pieejams plašākai sabiedrībai, pēc citiem pamata profiliem noteiktajām prasībām ir skaidrs, ka prasības nebūs zemākas par Ziņojuma iepriekšējā versijā definētajām, īpaši, ja plānots noteikt atšķirīgas prasības Perinatālās aprūpes centriem un pārējām dzemdību nodaļām.
Pēdējo trīs gadu laikā ievērojami pilnveidojušies dzemdību anestezioloģijas pakalpojumi gan kvalitātes, gan sniegtā pakalpojuma apjoma ziņā. 2023.gadā 58% no visām dzemdībām tika pielietota epidurālā analgēzija, 2024.gadā epidurālā anestēzija kopumā pielietota  68% apmērā (81% vaginālu  dzemdību gadījumā), 2025.gadā epidurālo analgēziju pielietojums ir vidēji 76% (87 % vaginālu dzemdību gadījumā). Atbilstoši starptautiskajās vadlīnijās [6]rekomendētajam, anestezioloģijā un intensīvajā terapijā ieviestas vairākas inovatīvas ārstniecības metodes ar atbilstošu tehnoloģiju nodrošinājumu. Dzemdību nama anesteziologu sniegtās palīdzības rādītāji ir atbilstoši starptautiskajiem standartiem gan kvalitātes ziņā, gan kvantitatīvi.
Neraugoties uz finansējuma samazinājumu un aizvien izteiktāko neatbilstību starp pakalpojuma reālajām izmaksām un valsts apmaksāto pakalpojumu tarifiem īpaši Perinatālo centru sniegto sekundārās un terciārās dzemdību palīdzības pakalpojumu spektrā, lai nodrošinātu pakalpojumu pieejamību un kvalitāti, neraugoties uz sīvo konkurenci kvalificētu speciālistu piesaistes jomā, Dzemdību nams visu šo laiku ir nodrošinājis visus speciālistus atbilstoši MK noteikumu Nr.555 6.pielikuma prasībām, tajā skaitā divu diennakts anesteziologu darbu, lai gan finansējumu esam saņēmuši tikai viena anesteziologu posteņa apmaksai. Tāpat esam nodrošinājuši pārējo personālu atbilstoši Informatīvajā ziņojumā noteiktajā skaitā un nodarbinātības režīmā, jo šādas prasības un personāla skaits atbilst drošas dzemdību  palīdzības kvalitātes kritērijiem.[7]
Ievērojot 2025.gada pēdējā ceturksnī piemēroto finansējuma korekciju, kas radusies NVD sākotnēji kļūdaini aprēķinātā 2025.gada finansējuma dēļ, plānoto finansējuma samazinājumu 2026. gadam, Dzemdību nama finanšu situācijā, kuru jau tā  ietekmē ar dzemdību skaita kritumu tiešā korelācijā samazinātais ieņēmumu apjoms un inflācija preču un pakalpojumu tirgū ,atļauties segt papildus NMPUN papildus posteņa no maksas pakalpojumu ieņēmumiem nebūs reāli.  Līdz ar to var tikt apdraudēta pakalpojumu nodrošināšana līdzšinējā kvalitātē un cilvēkresursu apjomā un liedzot pilnvērtīgi realizēt Mātes un bērna veselības uzlabošanas plānā noteiktos prioritāros virzienus un nodrošināt nekavējošu neatliekamās palīdzības sniegšanu un pakalpojuma pieejamību jebkurai grūtniecei un dzemdētājai.  Tā kā Dzemdību nams, kā valstī lielākais specializētās otrā līmeņa perinatālās aprūpes pakalpojumu sniedzējs, saskaņā ar valstī noteikto hospitalizācijas kārtību, sniedz sekundāro specializēto dzemdību palīdzību un terciāro neonatālo palīdzību Daugavas labā krasta grūtniecēm un dzemdētājām un jaundzimušajiem.[8], jo vismaz  pašreizējā perinatālās jomas palīdzības sniegšanas modelī Dzemdību nams  ir ārstniecības iestāde ar nacionālu svarīgumu, mūsu sniegto pakalpojumu daļa perinatālās aprūpes centru segmentā ir vidēji 58 – 60% no valsts kopējā apjoma. Īpaši būtisks ir ieguldījums dziļi neiznesto jaundzimušo aprūpē, kur bez Dzemdību nama iesaistes ir reāli apdraudēta pakalpojuma pieejamība, jo šādu pakalpojumu bez Dzemdību nama valstī spēj nodrošināt vēl tikai Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas Perinatālās aprūpes centrs, kura kapacitāte  vismaz pašreizējā situācijā nav pietiekoša visu šīs grupas pacientu kvalitatīvas ārstniecības nodrošināšanai.

Tādēļ, lai nodrošinātu pakalpojumu pieejamību un drošu, nekavējošu  un kvalitātes standartiem atbilstošu dzemdību anesteziologa palīdzības sniegšanu neatliekamās situācijās, tajā skaitā Uzņemšanas nodaļā,
lūdzam veikt Grozījumus Noteikumu 555 6.pielikuma 1.2.punktā, 1.2.6.2.apakšpunktā - Sabiedrība ar ierobežotu atbildību "Rīgas Dzemdību nams", nosakot 24/7 režīmā nodarbināto anesteziologu – reanimatologu (10 kolonna) skaitu - 2 , atbilstoši koriģējot  fiksētā maksājums gada summu EUR  par NMPUN   (kolonna Nr.18)  - 3 996 277, (atbilstoši Ministru kabineta 2024. gada 30. aprīļa noteikumi Nr. 276 "Grozījumi Ministru kabineta 2018. gada 28. augusta noteikumos Nr. 555 "Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība" projektā plānotajam).

Tāpat rosinām nodrošināt skaidrāku komunikāciju un publiski plašāku informētību par plānotajām normatīvā regulējuma izmaiņām un iespējām sniegt viedokli par tām, tajā skaitā ārstniecības iestādēm, kuras nav biedrību vai apvienību sastāvā.  Dzemdību nama ieskatā, publiskām apspriešanām un kvalitatīvam, konstruktīvam dialogam starp iestādēm, Dienestu un Veselības ministriju , nepieciešams ilgāks atzinumu /ieteikumu sniegšanas laiks. Nepilnu trīs darba dienu periods, kā pašreiz TAP ievietoto MK noteikumu Nr. 555 Grozījumu gadījumā, ir nepietiekošs kvalitatīvai normatīvā akta projekta analīzei, (īpaši, ja finansējuma ierobežojumu dēļ kādas iestādes administratīvā kapacitāte ir samazināta),  šāda situācija neveicina sadarbspēju starp iesaistītajām pusēm, drīzāk rada nevajadzīgu spriedzi un konkurenci, kad ārstniecības iestādes, īpaši ierobežotu finanšu resursu apstākļos, diezgan kategoriskā veidā aizstāv tikai  katra savas intereses, jo izvērtēt situāciju no sistēmiskā viedokļa pietrūkst laika.


[1] https://www.rdn.lv/images/userfiles/Administrativas_lietas/Strategisko_merku_izpilde_2024.pdf
[2] https://rcoa.ac.uk/sites/default/files/documents/2025-02/Chapter%209%20Obs.pdf
[3] Clinical practice and organizational standards in obstetric analgesia and anesthesia (EUROMISTOBAN): A European document. - Abstract - Europe PMC
[4] Par slimnīcu tīkla attīstību (mk.gov.lv)
[5] https://tapportals.mk.gov.lv/legal_acts/a8fba208-94ef-47bf-a561-525d696daa9b
[6] https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-optimal-goals-for-anesthesia-care-in-obstetrics
[7] https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/05/safe-staffing-maternity.pdf


[8] https://www.vmnvd.gov.lv/lv/hospitalizacijas-plans
 

 1.2. neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā pieejamo ārstniecības personu skaits un fiksētās piemaksas apmērs:
1.2.6.2. sabiedrība ar ierobežotu atbildību "Rīgas Dzemdību nams"
Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā diennakts dežūru nodrošināšanai nepieciešamie speciālisti, (10 kolonna,) - anesteziologs – reanimatologs – 2, Fiksētā piemaksa (euro) , (18 kolonna) -  
 - 3 996 277

Stacionāro pakalpojumu finansēšanas modelis ( DRG 
DRG sistēmas pašreizējais piemērošanas modelis stacionārajiem pakalpojumiem, tajā skaitā  Dzemdību nama sniegtajiem pakalpojumiem,  mūsu ieskatā, vērtējams arī  vienlīdzīgas attieksmes un diskriminācijas aizlieguma princip tvērumā.
Atšķirīgas attieksmes aizlieguma princips pamatots Latvijas Republikas Satversmes 91. pantā, kas nostiprina vispārējo vienlīdzības principu, nosakot, ka “visi cilvēki Latvijā ir vienlīdzīgi likuma un tiesas priekšā” un ka tiesību īstenošana nedrīkst notikt ar jebkādu diskrimināciju. Satversmes tiesas judikatūra konsekventi atzinusi, ka vienlīdzības princips, lai arī primāri attiecas uz fiziskām personām, piemērojams arī uz privāto tiesību juridiskām personām ,tātad arī ārstniecības  iestādēm, to  darbības  publiski tiesisko attiecību tvērumā. . Secīgi  valsts pārvaldes iestādēm ir pienākums nodrošināt, ka normatīvo prasību piemērošana, uzraudzība un resursu sadale ārstniecības iestādēm notiek bez nepamatotas atšķirīgas attieksmes.
Vienlīdzības principa pamatnostādnes -  vienādos faktiskajos un tiesiskajos apstākļos attieksmei ir jābūt vienādai, kamēr atšķirīgos apstākļos attieksme jābūt atšķirīgai.
Tiesību aizskārums sākas brīdī, kad atšķirīga attieksme pret personu vai personu grupu salīdzināmās situācijās vai vienlīdzīga attieksme pret personu vai personu grupu atšķirīgās situācijās viņus nostāda mazāk labvēlīgā situācijā.
Valsts pārvaldes iekārtas likuma 10. pantā nostiprināts labas pārvaldības princips, kas ietver tiesiskuma, vienlīdzības, objektivitātes un proporcionalitātes prasības. Minētais princips uzliek pienākumu valsts pārvaldes iestādēm, , Nacionālajam veselības dienestam un citām uzraudzības institūcijām, nodrošināt vienlīdzīgu, objektīvu un pamatotu attieksmi pret ārstniecības iestādēm, pieņemot administratīvos lēmumus, kas skar to darbību. Atšķirīga attieksme ir pieļaujama vienīgi tad, ja tā balstās uz objektīviem, ar sabiedrības veselības aizsardzību saistītiem kritērijiem un ir samērīga ar sasniedzamo mērķi.
Pašreizējais finansējuma modelis DRG sistēmā nenodrošina vienādu atlīdzību pat par vienādu pakalpojumu, lai gan Dzemdību nama pakalpojumi pamatā tiek sniegti ar ievērojami lielākiem personāla un tehnoloģiju resursiem. Grūtnieču profila dēl iestādes CMI ir praktiski viszemākais no visām ārstniecības iestādēm, kur ir dzemdību nodaļas, līdz ar to apmaksa ir zemāka un nevienlīdzīga. Tā kā sniegto pakalpojumu un sarežģītā pacientu profila dēļ Dzemdību nama sniegtie pakalpojumi ir ievērojami sarežģītāki un finanšu resursu ietilpīgāki, bet ir daudz pakalpojumu, kuru reālās izmaksas ir krietni virs DRG finansējuma, netiek nodrošināta atšķirīga samaksa par atšķirīgiem gadījumiem.
Ļoti augsti vērtējot sadarbības partnera – Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas kolēģu veikumu, tomēr analizējot tieši dzemdību palīdzības pakalpojumus, kas ir ļoti neliela šīs universitātes slimnīcas sniegto pakalpojumu daļa (avots – NVD publicētie dati), redzams, ka pakalpojumu apjoms ir līdzīgs, tāpat vienādas kvalitātes ir  abu slimnīcu terciārās neonatālās aprūpes pakalpojumi. Tomēr, tā kā PSKUS ir augstāka bāzes vērtība, kā arī, pateicoties plašajam terciārās palīdzības pakalpojumu klāstam citās jomās, par vienādiem vai līdzīgiem gadījumiem Dzemdību namam apmaksa ir ievērojami zemāka un būtiski mazina konkurētspēju pakalpojumu tirgū. Ar šo piemēru nekādi nevēršamies pret universitāšu slimnīcām, kuru sniegtie sarežģītie pakalpojumi netiek finansēti pietiekamā apjomā, tomēr aicinām pārskatīt pakalpojumu apmaksas modeli kopumā, lai neveidotos situācija, kad sarežģītāko pakalpojumu sniedzēji tirgus segmentā  (augsta riska grūtnieces, dzemdētājas un jaundzimušie), kur eksistē reāla tirgus nepilnība un pašreizējā situācijā nav alternatīvu risinājumu pakalpojuma aizstājamībai, netiek nostādīti finansiāli visnelabvēlīgākajā situācijā, jo tas var ietekmēt pakalpojumu pieejamību ne tikai Rīgas, bet visas valsts iedzīvotājiem un nekādi neatbilst  valdības pasludinātajai demogrāfijas atbalsta prioritātei un tikko pieņemtā Mātes un bērna veselības uzlabošanas plāna prioritātēm.
Tāpat lai gan tiešā veidā Pacientu tiesību likums akcentē nediskriminēšanas principu attiecībā uz pacientiem (4. pants), minētā norma netieši ietekmē arī attieksmi pret ārstniecības iestādēm, jo diskriminējoša vai nevienlīdzīga attieksme pret kādu ārstniecības iestādi, tajā skaitā apmaksas piešķiršanas nosacījumiem,  var radīt nepamatotus šķēršļus pacientu tiesību īstenošanai un piekļuvei veselības aprūpei. Tādējādi atbildīgajām valsts pārvaldes institūcijām un to pakļautības iestādēm  ir pienākums nodrošināt apstākļus,  kurā ārstniecības iestādēm tiek nodrošināti vienlīdzīgi darbības priekšnoteikumi, lai pacientei netiktu netieši pakļauti diskriminācijai, tajā skaitā nevienlīdzīgas finansējuma sadales dēļ.



 

Analizējot dažādos avotos pieejamo informāciju par veselības aprūpes finansēšanas modeļiem dažādu valstu praksē, redzams, ka DRG sistēma pamatā tiek piemērota ar korekcijām, atsevišķi kompensējot sarežģītās manipulācijas vai kā pakalpojuma sarežģītības korekcijas elements, bet būtiska daļa tiek piešķirta fiksēta budžeta finansējuma veidā, aicinām šādu modeli piemērot arī mūsu ārstniecības iestāžu sniegtajiem pakalpojumiem, kaut sākotnēji pilotprojekta veidā.