Atzinums

Biedrība "Latvijas Ģimenes ārstu asociācija" (turpmāk-LĢĀA)  ir izskatījusi tiesību akta projektu Nr. 25-TA-2392 “Kārtība, kādā izvērtē, reģistrē, ievieš un aktualizē klīniskās vadlīnijas, klīniskos algoritmus un klīniskos ceļus” (turpmāk – Klīnisko vadlīniju noteikumi) un izvērtējusi tajā plānoto tiesību normu ietekmi uz ģimenes ārsta profesionālo un LĢĀA kā ārstu profesionālas organizācijas darbību.
 
Izstrādātais tiesību aktu projekts Nr. 25-TA-2392 un tam pievienotā anotācija satur būtiskus trūkumus. Tāpēc projektā ietveramās normas ir jāpapildina, bet anotācijā ir jānorāda visa tiesību akta projektam obligātā informācija.  

Tiesību akta normās, arī 1. un 2.punktā, trūkst skaidri un nepārprotami izteikti valsts iestāžu, ārstniecības personu profesionālo biedrību, ārstniecības iestāžu un ārstniecības personu pārstāvošu institūciju pienākumi un tiesības klīnisko vadlīniju, klīnisko algoritmu un klīnisko ceļu (turpmāk visi kopā tiks saukti – klīniskās vadlīnijas) izvērtēšanas, ieviešanas un aktualizācijas procesā. Nav pietiekami 2.punkta normā norādīt, ka šo Ministru kabineta noteikumu mērķis ir veicināt vienotu vadlīniju ieviešanu valstī. Jebkurai tiesību normai, lai nodrošinātu, ka tai noteiktais mērķis tiek sasniegts, ir jānorāda tādi personu pienākumi un tiesības, kas īstenojamas, lai regulējumā noteiktās darbību veiktu un mērķi sasniegtu. Tāpēc noteikumu normas kopumā, arī to 2.punktā norādītais mērķis, ir jāpārstrādā un jākonkretizē. Tiesību akta projekts jāpapilda ar jaunām normām, nosakot visu klīnisko vadlīniju darbībā tieši iesaistīto personu tiesības piedalīties un līdzdarboties klīnisko vadlīniju izveides un ieviešanas procesā. 

Pilnībā nepamatoti ir Ministru kabineta noteikumu 3.punktā noteikt, ka tajās veselības aprūpes jomās, kurās ir izveidotas metodiskās vadības institūcijas, arī ģimenes medicīnas jomā, klīniskās vadlīnijas, klīniskos algoritmus un klīniskos ceļus izvērtē vai aktualizē metodiskās vadības institūcija. Tāpēc LĢĀA pieprasa šo normu  no projekta svītrot. 

Pirmkārt, LĢĀA kā lielākajai ģimenes ārstus apvienojošai profesionālai organizācijai un arī arodbiedrībai, ir tiesības spriest un izvērtēt visus ģimenes ārstu profesionālās darbības jautājumus, arī klīniskās vadlīnijas, algoritmus un pacientu ceļus. Ministru kabinets nedrīkst ierobežot LĢĀA tiesības izvērtēt klīnisko vadlīniju nepieciešamību, saturu un aktualizāciju. 

Otrkārt, nav pieļaujams, ka Ministru kabineta noteikumos, pirms nav izveidota neatkarīga un profesionāla metodiskās vadības institūcija ģimenes medicīnas jomā, tiktu noteikts, ka neprofesionālai institūcijai kāda ir RSU MVI ģimenes medicīnā, ir tiesības izvērtēt, veidot un aktualizēt klīniskās vadlīnijas, algoritmus un pacientu ceļus ģimenes medicīnas jomā.  

LĢĀA kā profesionālai ārstniecības personu organizācijai ir tiesības gan vērtēt pastāvošās klīniskās vadlīnijas, algoritmus un klīniskos ceļus, gan tos aktualizēt gadījumos, ja tas ir profesionāli pamatoti un nepieciešami. LĢĀA aicina Veselības ministriju sarunās ar LĢĀA izstrādāt jaunas tiesību normas MK noteikumu projektam par klīnisko vadlīniju izstrādi, kurās noteiktu ģimenes medicīnā kompetentu personu tiesības veidot klīnisko vadlīniju projektus, tos vērtēt un aktualizēt.  

MK noteikumu projektā, 4.punktā, nepamatoti ir iekļauta normas,  kas paredz, ka tikai tajās veselības aprūpes jomās, kurās nav izveidotas metodiskās vadības institūcijas, klīniskās vadlīnijas, klīniskos algoritmus un klīniskos ceļus ir tiesīgas izvērtēt vai aktualizēt ārstniecības personu profesionālās organizācijas, ārstniecības iestādes un augstskolas.

Dažādu nozaru ārstniecības speciālistiem, arī ģimenes ārstiem kā profesionāļiem ģimenes medicīnā, ir jānodrošina tiesības vērtēt klīniskās vadlīnijas un ierosināt procesu to pilnveidei. Gadījumos, kad kādam ārstam vai ārstu grupai ir pamatoti iemesli, kuru dēļ šo profesionāļu ieskatā vadlīnijas ir jāizveido, jāgroza vai jāaktualizē, tas ir jāļauj darīt. MK noteikumos nedrīkst paredzēt ierobežojumus ārstiem ierosināt un vest procesus, kas nepieciešami profesionālai un augsti kvalitatīvai klīniskai darbībai ārstniecībā.

MK noteikumu normu projekta normas nekādā mērā nenosaka rīcību gadījumos, kad klīniskās vadlīnijas ir nepieciešamas un tiek izstrādātas ne tikai vienas specialitātes ārstniecības personu darbībai, piemēram, ģimenes ārstiem, bet tās nosaka vairāku saistītu ārstu, māsu un citu personu sadarbību, viena pacienta klīniskajā ceļā. Šādu klīnisku vadlīniju izstrādei un ieviešanai obligāta ir starpdisciplināra un multidisciplināra sadarbība. Tāpēc MK noteikumu normās ir jānosaka kā tieši tiek noteikts vai klīniskās vadlīnijas ir tikai kādā vienā un konkrētā ārstniecības personu specialitātes jomā, vai tām ir starpdisciplinārs vai multidisciplinārs raksturs. 

Gadījumos, kad klīniskās vadlīnijas nosaka vairāku ārstniecības personu specialitāšu darbību, MK noteikumu normās ir jāparedz kā klīnisko vadlīniju izstrādē, vērtēšanā un aktualizācijā līdzdarbojas visu iesaistītie speciālistu pārstāvji – profesionālās organizācijas un citas institūcijas. 

MK noteikumu II- IV nodaļas normas, kuras nosaka klīnisko vadlīniju reģistrācijas kārtību, neparedz, ka gadījumos, kad tās ir izstrādājusi kāda metodiskās vadības institūcija, tās ir jāsaskaņo ar attiecīgajām ārstniecības personu profesionālajām asociācijām. Saskaņošanas prasība, 7.4., 9.2., 11.2. punktos ir noteikta tikai tad, ja vadlīnijas iesniedz kāda ārstniecības iestāde vai augstskola, bet ne  metodiskās vadības institūcija, kura iesniegtu tikai 7.3. punkta klīnisko vadlīniju projekta izstrādes procesa aprakstu, kas ir fomāls, bezsaturisks regulējums.  Šādu regulējumu nedrīkst pieņemt. 

Nav pieļaujams, ka klīniskās vadlīnijas kāda valsts institūcija, arī metodiskās vadības institūcija, drīkst izstrādāt un iesniegt, pieprasot ārstniecības personām savā darbā tās ievērot, bez nozares profesionāļu un profesionālo asociāciju tiešas iesaistes visā vadlīniju izstrādes un pieņemšanas procesā. Cieņa pret ārstniecības personām un to profesionālo darbību ir neatņemama demokrātiskas valsts vērtība. Tāpēc organizējot un vadot ārstniecības darbu, arī klīnisko vadlīniju izstrādes un pieņemšanas procesā, pilnvērtīga ārstu un ārstus pārstāvošo organizāciju sadarbība un līdzdarbība ir obligāta un nepieciešama.  LĢĀA strikti iebilst pret esošo noteikumu normu virzīšanu, jo tajās ietvertais regulējums paredz metodiskās vadības institūcijas tiesības izmantot varas pozīciju. MK noteikumu norma paredz ārstu brīvības tiesību ierobežojumu pastāvīgi un koleģiāli noteikt savas nozares profesionālās darbības ietvaru.
 
MK noteikumu 7.4., 9.2., 11.2. punktos ir noteikta prasība augstskolām un ārstniecības iestādēm, ja tās izstrādā un iesniedz apstiprināšanai vadlīnijas, saskaņot projektu ar attiecīgu profesionālo asociāciju. LĢĀA iebilst šādam noteikumam vairāk nozīmīgu apsvērumu dēļ. Bez profesionālo asociāciju līdzdarbības nav pieļaujama tādu vadlīniju izstrāde, kas regulētu konkrētās jomas speciālistus. Tāpēc profesionālās asociācijas līdzdarbība ir jānodrošina jau pēc iespējas ātrāk, uzsākot klīnisko vadlīniju izstrādes vai aktualizācijas procesu. Viss ieguldītais darbs vadlīniju izstrādē, izvērtēšanā un saskaņošanā ir apmaksājams visiem iesaistītajiem. Šāds darbs ir jāapmaksā tam, kas darba rezultātu – viedokli un, iespējams, saskaņojumu, vēlas saņemt vai tam, kas šādu prasību ir noteicis. 
  
MK noteikumu V daļā iztrūkst normas, kuras paredzētu kā var iepazīties ar iesniegto klīnisko vadlīniju projektiem, izteikt par tiem savus priekšlikumus un iebildumus. 

MK noteikumos, īpaši to 19. punkta normā, ir norādīts, ka klīniskās vadlīnijas ievieš, tātad arī izpilda katra konkrēta pacienta ārstniecībā, atbilstoši ārstniecības iestādes finansiālajām iespējām. Šāda nosacījuma ieviešana MK noteikumos apdraud pacienta tiesības saņemt kvalitatīvu, drošu un pierādījumos balstītu ārstēšanu. MK noteikumu normās nedrīkst paredzēt ārstniecības iestāžu un personu tiesības nesniegt kvalitatīvu ārstniecību tikai tāpēc, ka ārstniecības iestādei ir ierobežotas finansiālas iespējas. Tāpēc šī MK noteikumu norma ir jāsvītro. Tās vietā ir jāizstrādā citas normas, kas noteiktu ārstniecības personu un ārstniecības iestāžu rīcību gadījumos, kad pastāv tādi objektīvi apstākļi, kuru dēļ kvalitatīva, proti, klīniskajās vadlīnijās noteikta ārstniecība, nav iespējama vai ir apgrūtināta. Ar MK noteikumu normām būtu jānosaka, pirmkārt, tādi pacienta aizsardzības pasākumi, piemēram, tiesības saņemt informāciju par tiem apstākļiem, kuru dēļ vadlīnijās noteikto ārstniecību nav iespējams saņemt, kas nodrošinātu, ka pacients ir pietiekami informēts un var izmantot tiesības meklēt un saņemt palīdzību citā iestādē vai citā veidā. Otrkārt, ar MK noteikumu normām būtu jānosaka ārstniecības iestāžu un ārstniecības personu pienākumi gadījumos, kad klīniskajās vadlīnijās noteikto nav iespējams izpildīt (arī daļēji) kādu konkrētu objektīvi ierobežojošu apstākļu dēļ.  

Nav pamatoti noteikt, ka pieļaujams, ka klīniskās vadlīnijas neievēro, ja tās ir izdotas līdz 2025.gadam. Nepieciešams kopējs regulējums šādām situācijām. 

LĢĀA iebilst MK noteikumu 20.punktā noteiktajam par to, ka ārstniecības iestādes nodrošina pēc 2025. gada 1.jūlija sagatavoto vai aktualizēto klīnisko vadlīniju, klīnisko algoritmu un klīnisko ceļu piemērošanu ārstniecības procesā. Tā kā līdz šim klīnisko vadlīniju izstrāde, ieviešana un aktualizācija ir notikusi fragmentēti un nepārskatāmi, ir iespējamas situācijas, kad praktizējošam ārstam nav pietiekami labi pieejama un zināma informācijas par vadlīnijās noteikto saturu. Vienlaikus ir jāizveido konsolidēta datu bāze un ar to jāiepazīstina ārstniecības personas, nodrošinot laiku šo resursu apguvei. Ir jāiekļauj normas par to kā notiek pārejas periods, kā ārstniecības personas tiek iepazīstinātas ar sistēmu un jāparedz laiks šīs sistēmas apguvei.

MK noteikumu projekta anotācijā ir būtiski trūkumi. Tajā kļūdaini ir norādīts, ka šis projekts juridiskām personām neradīs administratīvās izmaksas. Visos gadījumos, kad profesionālām ārstu asociācijām būs jāsaskaņo kāds projekts, tas prasīs darba ieguldījumu un tāpēc administratīvas izmaksas. Šādas izmaksas ir jāparedz un jāizvērtē. Anotācijā ir kļūdaini norādīts, ka projektam nav jāvērtē administratīvās izmaksas. Viss, kas projektā ir paredzēts, radīs administratīvās izmaksas, tāpēc to izvērtēšana ir obligāta. 

Projekta anotācijā kļūdaini ir norādīts, ka šis tiesību akts neietekmēs profesiju reglamentāciju. Klīniskas vadlīnijas tieši un nepastarpināti ietekmē ārstniecības personu kā reglamentētās profesijas pārstāvju darbību. Tāpēc vadlīniju, kā netieši reglamentējošu dokumentu, izstrādāšanas un ieviešanas procesa noteikumi ietekmē ārstu profesionālās darbības reglamentāciju. 

LĢĀA nesaskata nekādu pamatojumu pievienot MK noteikumiem 1.pielikumu, kurā tiek noteikts, ka klīniskajiem algoritmiem ir jālieto daži pielikumā norādīti grafiskie elementi. Nav saprotams kāpēc MK būtu jāizdod noteikumu normas, kas noteiktu, ka informāciju ietver apļu vai ovāla grafiskā formā, bet to saistību norāda ar bultām. 

 
 

-