Atzinums

3.2. pielikums SLIMNĪCU LĪMEŅOŠANAS REZULTĀTĀ PLĀNOTĀS PROFILU SLĒGŠANAS, kurā norādīts, ka traumatoloģijas profils pāriet no Tukuma slimnīcas uz TOS (vai Rīgas 2.slimnīca atbilstoši CMI koeficientam) - nepieciešams skaidrojums, kāds sakars CMI koeficientam ir ar pacientu plūsmu? Nav saprotams, kādā veidā CMI koeficients NMPD brigādei “noteiks”, uz kuru stacionāru (TOS vai Rīgas 2.slimnīcu ) transportēt pacientu, jo līdz šim kā vadošais kritērijs bija, ka pacients tiek nogādāts uz tuvāko stacionāru. Kā zināms CMI koeficientam ir tieša ietekme uz katra stacionāra finansējumu, tādēļ nav saprotama kā varētu notikt finansējuma pārdale šī punkta kontekstā?
 

-

Veikt atbilstošas korekcijas 1. pielikumā - atbilstoši posteņu finansējuma aprēķināšanai piemērotajai metodikai nepieciešams veikt finansējuma pārrēķinu

-

Ziņojuma 32.punkts Neatliekamās medicīniskās palīdzības nodrošināšanai slimnīcā 24/7 ir viens ginekologs, dzemdību speciālists dzemdību nodaļā uz vietas jebkurā dzemdību nodaļā. Ja dzemdību skaits gadā ir virs 1500, bet perinatālās aprūpes centros virs 1000, papildu nepieciešams viens dežūrārsts ginekologs, dzemdību speciālists uz katrām nākošajām 1500 dzemdībām. Ne mazāk kā 2 vecmātes dzemdību nodaļā uz vietas jebkurā dzemdību nodaļā, papildus viena vecmāte uz katrām nākošajām 1000 dzemdībām.

Iebildums:
 Iesniegts atkārtoti. Lai gan Izziņā veikta atzīme = ņemts vērā, tomēr iebildumā sniegtās norādes neatspoguļojas ne paredzamo speciālistu skaitā, ne paredzētajā finansējumā.
Punktā noteiktais personāla skaits ir tiešā korelācijā ar dzemdētāju skaitu – pieaugot dzemdību skaitam gadā, uz katrām 1000 dzemdībām papildus nepieciešams viens vecmātes postenis. Tāpat 115. punktā ir noteikta proporcija – aprūpējamo pacientu skaits uz vienu ārstniecības aprūpes personu Dzemdību profilam – 2 dzemdētājas uz vienu ārstniecības personu.
Ārstniecības personu skaits pamatprofilos

Profils/Gultu skaits uz vienu ārstniecības personu
Ārsti
Ārstniecības un pacientu aprūpes personas
Ārstniecības un pacientu aprūpes atbalsta personas

ĶIRURĢIJA
6
6
5

GINEKOLOĢIJA
6
6
5

GRŪTNIEČU UN DZEMDĪBU APRŪPE
20
2
16

PEDIATRIJA
10
10
10

INTERNĀ MEDICĪNA
10
10
10

TRAUMATOLOĢIJA
6
6
6

Nosakot šādu aprūpējamo pacientu proporciju, nav pietiekami skaidrs finansējuma avots. Personāls pamatā tiek plānots pēc iepriekšējā gada dzemdību skaita, bet tā kā dzemdības tiek apmaksātas pēc fakta, samazināta pacientu skaita gadījumā šādu posteņu  skaitu nav iespējams nosegt. ( piemēram  - apmaksātas 420 minūtes vecmātes darbs, papildus postenis PAC nepieciešams jau virs 1000 dzemdībām, tātad, neatkarīgi vai 1005 vai 1999. Ja otrajā gadījumā tās ir gandrīz 420 000 apmaksātas minūtes, otrajā tās ir tikai 2100, Pilnīgi skaidrs, ka šajā gadījumā nosegt 4,7 vecmāšu slodzes uz 1000 dzemdībām nevarēs.  Piesaistīt personālu atbilstoši skaitam katrā mēnesī nebūs iespējams – šāds modelis ir pretrunā Darba likuma regulējumam, darba devējam būtu jāmaksā dīkstāve, un tiek pārkāpts tiesiskās palīdzības princips.

Iepriekš minētais aprēķins norāda, ka šāds apmaksas modelis nedarbojas, un nepieciesamajam posteņu skaitam korelācijā ar dzemdību skaitu ir jāparedz fiksēts maksājums, dežūrārstu (speciālistu) sadaļā.
Par SIA “Rīgas Dzemdību nams” finansējumu – nepieciešams papildus piešķirt finansējumu vismaz 3 vecmāšu posteņiem Neatliekamās palīdzības finansēšanai, jo esošais posteņu sadalījums ( 3 Uzņemšanas vecmātes un 3 vecmāšu dežūrposteņi, (tātad – no 16.00) nenodrošina drošu un kvalitatīvu aprūpi, neatbilst Ziņojumā definētajam un nenodrošina vienādu s principus ar citu ārstniecības iestāžu finansējumu. ( dzemdību nodaļās ar mazu dzemdību skaitu tāpat tiek apmaksāti 2 vecmāšu posteņi Uzņemšanā, lai gan šīs vecmātes nodrošinās gan palīdzību Uzņemšanā, gan nodaļā, kas darba apjoma ziņā ir iespējams, bet šis darbs tiks apmaksāts nosacīti dubultā – gan no Uzņemšanas maksājuma, gan gultas dienas tarifa, gan gadījuma samaksas.

Komentārs:
Izziņas 23-TA-1886 4. punktā norādīts, ka Veselības ministrija sadarbībā ar attiecīgās jomas galvenajiem speciālistiem un profesionālo asociāciju vadītājiem, kā arī klīnisko universitāšu speciālistiem izstrādāja informatīvā ziņojuma projektā minētās vienotās prasības stacionārajiem veselības aprūpes pakalpojumu pamatprofiliem, kā arī  noteica neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļās nepieciešamos speciālistus. Pēc mūsu rīcībā esošās informācijas ar Veselības ministrijas Ginekoloģijas un dzemdību jomas galveno speciālisti tika apspriesti tikai galvenie pamatprincipi prasībām, taču tālākie aprēķini, pielietotās formulas un nepieciešamais speciālistu skaits iekļauts informatīvajā ziņojumā nesaskaņojot ar nozares speciālistu.

 

-

Ziņojuma 6.lpp.
Papildus nodrošināmie speciālisti grūtniecības un dzemdību aprūpes profilā ir anesteziologs, reanimatologs 24/7 ar kompetenci dzemdību analgēzijā un kritisku situāciju risināšanā dzemdniecībā (ja dzemdību skaits ≥1000 atsevišķs anesteziologs, reanimatologs dzemdību aprūpes profilā 24/7, ja dzemdību skaits ≥ 3000, nepieciešamas vēl viens papildu anesteziologs, reanimatologs). Neonatologs (diennakti perinatālās aprūpes centros, kur jaundzimušo IT nodaļas),  24/7 nodrošinājums, ja dzemdību skaits ≥1000, papildu neonatologs PSKUS un RDzN. Ja dzemdību skaits <1000  pediatrs un anesteziologs 24/7 ar kompetenci jaundzimušo reanimācijā un stabilizēšanā, kā arī radiologs (attālināti), radiologa asistents/radiogrāfers uz vietas, internists (pieejams) un iespēja pēc nepieciešamības pieaicināt citus speciālistus.

Iebildums:
Nav atbilstības ar 1. pielikumā noteikto speciālistu skaitu un sniegtās palīdzības sarežģītību. Nav skaidrs, kādēļ par vienādi sniegtu palīdzību tiek piemēroti atšķirīgi plānošanas principi. PSKUS un SIA “Rīgas Dzemdību nams” sniedz viena līmeņa pakalpojumus jaundzimušo aprūpē, tajā skaitā dziļi neiznestu jaundzimušo ārstēšanā un aprūpē, abās slimnīcās ir Jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļa, tomēr posteņu skaits noteikts atšķirīgs. SIA “Rīgas Dzemdību nams” tiek apmaksāti tikai 2 dežūrārstu neonatalogu posteņi, turpretī PSKUS ir apmaksāts diennakts postenis Neatliekamās palīdzības un Uzņemšanas nodaļā, lai gan sniegtās palīdzības apjoms ir mazāks.
Diennakts postenis Uzņemšanas nodaļā
ir noteikts pat lokālajā slimnīcā ( Jūrmalas slimnīca), tāpat pārējos PAC. Nav saistības ar sniegtās palīdzības apjomu
Priekšlikums:
Pārskatīt un pēc vienotiem principiem noteikt Neatliekamās palīdzības un uzņemšanas nodaļā noteikto posteņu skaitu – paredzēt neonataloga posteni Neatliekamās palīdzības un uzņemšanas nodaļā SIA “Rīgas Dzemdību nams”
Atbilstošas korekcijas veicamas ziņojuma 1. un 3. pielikumā, nosakot atbilstošu finansējumu
 

-

Ziņojuma 6.lpp
5. Prasības grūtniecības un dzemdību aprūpes profilam
28. Dzemdību nodaļā ir ne mazāk kā 6 gultas un nodaļas darbu darba dienā jānodrošina vienam ginekologam, dzemdību speciālistam uz 20 pēcdzemdību gultām, vienam  neonatologam uz 20 gultām, vienai vecmātei uz 10 pēcdzemdību gultām un vienai bērnu māsai uz 10 pēcdzemdību gultām. Viens ginekologs, dzemdību speciālists ir uz 6 augsta riska grūtniecības patoloģijas gultām (perinatālās aprūpes centros, ja ir vismaz 6 gultas).

 

Iebildums.
Plānojot speciālistu skaitu, nav ņemts vērā pacientu profils un  sniegtā pakalpojuma sarežģītība. Augstākā līmeņa PAC ( PSKUS un SIA “Rīgas Dzemdību nams”) nepieciešamas paredzēt mazāk aprūpējamo pacientu skaitu uz vienu ginekologu- dzemdību speciālistu un neonatalogu .
Priekšlikums:
 Ieteicamā proporcija 1 ārsts ginekologs, dzemdību speciālists uz 10 pēcdzemdību gultām un 1 neonatalogs uz 10 pēcdzemdību gultām.
 

Ziņojuma 5.lpp.:
22. Atbilstoši nozares speciālistu ieteikumam, ginekoloģijas profils tiek saglabāts arī tajās stacionārajās ārstniecības iestādēs, kurās ir grūtniecības un dzemdību profils.
Neatliekamās medicīnas nodrošināšanai slimnīcā 24/7 ir viens dežūrārsts ginekologs, dzemdību speciālists. IV un V līmeņa slimnīcās tiek nodrošināts atsevišķs postenis ginekoloģijā.

Iebildums.
Nav atbilstības ar 1. pielikumā noteikto. Nav skaidri ginekoloģijas profilā noteikto dežūrārstu posteņu principi – nav korelācijas ar slimnīcu līmeņiem un sniegtās palīdzības apjomu. 1 postenis noteikts gan lokālajās slimnīcās – (Jūrmala. Ogre), gan reģionālajās (Vidzemes slimnīca, Jēkabpils, Liepāja), gan V līmeņa slimnīca (PSKUS) Savukārt, Daugavpils slimnīcai noteikti 2 dežūrārsti ginekoloģijas un dzemdību palīdzības profilā un 1 Uzņemšanas nodaļā- nav atbilstības ar ginekoloģijas pacientu vai pieņemto dzemdību skaitu.

Priekšlikums:
Definēt skaidrus, pārskatāmus un prognozējamus speciālistu noteikšanas kritērijus.

-

Ziņojuma 3.lpp.: 
{3)
- katrā profilā tiek noteikts nepieciešamais cilvēkresursu skaits (ārsti, māsas, māsu palīgi) atbilstoši plānotajam gultu skaitam nodaļā, lai ārstniecības iestāde varētu kvalitatīvi ārstēt pacientus attiecīgajā pamatprofilā.
- darba dienās no 16.00 līdz 08.00 un brīvdienās, svētku dienās pacientu ārstniecību nodrošināšanai tiek noteikti dežūrārsti (skat.1. pielikumu).
Nosakot prasības nepieciešamajiem speciālistiem, Veselības ministrija var plānot nepieciešamo ārstu rezidentu skaitu, kā arī  slimnīcas var savlaicīgi plānot nepieciešamos cilvēkresursus pakalpojuma nodrošināšanai. Būtiski ir noteikt, kādi speciālisti ir nepieciešami stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanai, lai nākotnē nodrošinātu drošu un kvalitatīvu veselības aprūpes pakalpojumus pacientiem.
Informācija par veselības aprūpē pieejamiem cilvēkresursiem skatīt šeit.

Iebildums:
Informatīvajā ziņojumā noteiktais obligāti nodrošināmo ārstniecības un aprūpes personu skaits pamata profilos neatbilst reālajam cilvēkresursu nodrošinājumam nozarē un nav īstenojams Informatīvajā ziņojumā noteiktajā termiņā.
Pievienotā atsauce uz veselības aprūpē pieejamiem cilvēkresursiem neatbilst reālajai situācijai- apkopojumā iekļauti visi reģistrētie speciālisti, neņemot vērā darbības profilu un specifiku. Ambulatorajā sektorā nodarbinātās ārstniecības personas tik īsā periodā nevar tikt integrētas stacionāru darbā – jāņem vērā gan darba specifika, slodžu plānojums (maiņu un nakts darbs), stresa līmenis un specializētās kompetences.
Jāpiebilst, ka daudzi no visiem reģistrētajiem specialistiem ir nodarbināti maksas medicīnā, līdz ar to Informatīvais ziņojums neparāda motivējošus konkurētspējīgus ar maksas medicīnu finansiālos aspektus, lai speciālistus atgrieztu valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanā.

-

Lūdzam skaidrot Ziņojuma pielikumā nr.6 iekļauto gultas dienu tarifu aprēķina principus, pieņēmumus veiktajiem aprēķiniem, kā arī atšķirības starp profiliem, ņemot vērā, ka neskaidri, kāpēc pediatrijas un terapeitiskajam profilam plānotais gultas dienas tarifs ir būtiski zemāks par citiem profiliem darba samaksas komponentē, tādejādi potenciāli paredzot šo profilu pacientiem zemāku aprūpes līmeni un/vai personālam zemāku darba samaksu.

-

Izskatot Ziņojumu, SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca” informē, ka uztur spēkā vairumu no tiem iepriekš paustajiem iebildumiem, kas nav ņemti vērā aktuālajā Ziņojuma redakcijā (vēstule nosūtīta arī Veselibas ministrijai).
1) Lūdzam pārvērtēt un saglabāt SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca” Talsu filiālei esošos dežūrspeciālistus. Esošā Ziņojuma redakcija paredz Talsu filiālē pārtraukt nodrošināt anesteziologa – reanimatologa dežūras,  kā dežūrspeciālistu uzņemšanas nodaļā saglabājot tikai ķirurgu un internistu.  Lai atbilstoši plānam nodrošinātu iedzīvotājiem piekļuvi veselības pakalpojumiem pēc slimnīcu tīkla stiprināšanas, tajā skaitā neatliekamās medicīniskās palīdzības pieejamību, nepieciešams saglabāt dežūrspeciālistu skaitu SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca”  Talsu filiālē līdzšinējā apmērā, t.i. 3 dežūrspeciālisti (internists, ķirurgs, anesteziologs-reanimatologs). Vēršam uzmanību, ka SIA “Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca” Talsu filiāli arīdzan  nepieciešams iekļaut Ziņojumā atainotajos kartējumos (t.sk. arī Ziņojuma 8.lpp., 1.attēls, Internās medicīnas profila kartējumā un 9.lpp. Ķirurģijas profila kartējumā).
2) Lūdzam izvērtēt iespējas “paralēlo” posteņu (uzņemšanas nodaļas posteņu un dežūrārstu posteņu) nodrošināšanu īstenot arī “mājas dežūru” režīmā. Atkārtoti arīdzan vēršam uzmanību, ka ņemot vērā to, ka reformas realizēšanai ir nepieciešami papildus cilvēkresursi, ir jānosaka pārejas periods, kas būtu samērojams, piemēram, ar konkrēto specialitāšu rezidentūras ilgumu.

 

-

Par Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļām un plānoto speciālistu skaitu

Lai realizētu reformu un paredzētu noteiktu speciālistu skaitu Neatliekamās palīdzības un uzņemšanas nodaļās un tam sekojošu finansējuma pārdali, nepieciešamas vienotas un skaidras prasības Neatliekamās palīdzības un uzņemšanas nodaļām, definējot pacientiem nodrošināmo pakalpojumu klāstu, pakalpojuma gaidīšanas laiku un citus izpildes kvalitātes kritērijus.
Pašlaik 1. pielikumā atspoguļotais speciālistu nodrošinājums  atbilst speciālistu un pakalpojumu pieejamībai neatliekamās situācijās stacionārā kopumā, kas būtībā ir pareizs un pacientvērsts risinājums, nevis tieši uzņemšanas nodaļai.

-

30. Pakāpeniski, monitorējot situāciju, var lemt par dzemdību nodaļu skaita mazināšanu slimnīcās, kurās dzemdību skaits gadā turpinās saglabāties zem 500.

Priekšlikums.
Ja ir plānota dzemdību nodaļu skaita samazināšana, nepieciešams noteikt skaidrus un prognozējamus,  pierādījumos un ekonomiskos aprēķinos balstītus kritērijus, kā arī skaidru komunikācijas stratēģiju ar sabiedrību un veselības aprūpes sniedzējiem. Situācija, kad viedoklis tiek mainīts pat vienas dienas ietvaros, nerada pārliecību par pieņemto lēmumu pamatotību vai vienotas stratēģijas esamību.

-

Konceptuāls komentārs.
Priekšlikums.
Lai reformu plāns būtu īstenojams, atkārtoti vēršam uzmanību, ka nepieciešams veikt izmaiņas rezidentu apmācībā (t.sk. internajos profilos un ķirurģijā), paredzot vairāk virzīt uz IV līmeņa slimnīcām un citām slimnīcām reģionos, nosakot proporcionāli lielāku mācību ilgumu darba devēja ārstniecības iestādē, nevis universitātes slimnīcā.

-