Atzinums

20.lpp. [[107]  Slimnīcas savstarpēji sadarbojoties var nodrošināt nepārtrauktu pakalpojumu pieejamību un koordinēt pacientu plūsmu, lai pacienti, kuriem ir smagāka slimības gaita, saņem nepieciešamo ārstēšanu augstāka līmeņa slimnīcā, un veselības stāvoklim uzlabojoties ārstēšanu pabeidz zemāka līmeņa slimnīcās, kur ir viņa veselības stāvoklim nepieciešamie resursi. Vienlaicīgi augstāka līmeņa slimnīcās pakalpojumi kļūs pieejamāki pacientiem ar smagāku slimības gaitu.

Nav precīzi formulēta kārtība, kā tiek pārvesti un kāda profila gultās tiek ārstēti pacienti no augstāka līmeņa stacionāriem. Līdz šīm tās bija hroniskās aprūpes gultas, kurās tiek veiktas piemaksas par attiecīgu manipulāciju vai medikamentu izmantošanu uzsāktā pacientu ārstēšanas procesa nodrošināšanai. Ņemot vērā pieredzi šajā jomā, pacienti, kuri tiek pārvesti prasa lielus aprūpes un finanšu resursus. Plānotajā slimnīcu tīklu reformā 1.līmeņa stacionāriem vairs nav minētas hroniskās aprūpes gultas, ir tikai internais un aprūpes profils. Nav definēti nosacījumi aprūpes profilam. Nav definēts arī jautājums par pacientu pārvešanas no augstāka līmeņa uz zemāka līmeņa, organizatoriskiem un finansiāliem nosacījumiem.

-

Vienlaikus vēršam uzmanību, ka Veselības ministrija sadarbībā ar Latvijas Slimnīcu biedrību šā gada sākumā izveidoja darba grupu, kura apkopojot un analizējot saņemto informāciju konstatēja, ka viena pacienta vidējās izmaksas ir 1996,13 EUR, pretstatā līgumā ar Nacionālo veselības dienestu noteiktajiem 1090,51 EUR. Šo finansējuma neatbilstību akceptēja Veselības ministrija, tomēr ziņojumam pievienotajā finanšu aprēķinā darba grupā paveiktais nav ņemts vērā. Tādejādi, palielinot prasības ārstniecības iestādēm un balstot finansējuma aprēķinu uz esošo un nepietiekamo pakalpojumu apmaksas tarifu, slimnīcās tikai palielināsies zaudējumu apmērs, ko veido katra viena pacienta ārstēšana.

-

16.punktā noteikts uzdevums – izstrādāt valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu kartējumu, aicinām Veselības ministriju vispirms sadarbībā ar partneriem izstrādāt pašvaldībās pieejamos veselības aprūpes pakalpojumus un tikai tad vērtēt kāda pakalpojuma pārtraukšanu ārstniecības iestādē.
Tapāt nepieciešams veikt kartējumu, norādot visus neatliekamās palīdzības sniegšanas punktus, pacientu loģistikas ceļus (no zemāka uz augstāka līmeņa ārstniecības iestādēm, kā arī pacienta pārvietošanas ceļus no augstāka uz zemāka līmeņa stacionāriem).
 

-

Vienlaikus ziņojuma V sadaļa (Turpmākā rīcība) satur vispārīgus, nekonkrētus uzdevumus, piemēram, 7.punktā paredzēts stiprināt ambulatoro aprūpi slimnīcās, kurās stacionārā veselības aprūpi noteiktos profilos plānots pārtraukt, attīstot dienas stacionāra pakalpojumus un pārvirzot finansējumu no stacionārās veselības aprūpes pakalpojumu apmaksu uz ambulatoro veselības aprūpi – skatot ziņojuma tekstu kopā ar 3.pielikumu, secināms, ka finansējumu ārstniecības iestādēm, kur plānots slēgt profilus konkrētā apmērā noņem ar noteiktu datumu, kamēr ambulatorā sektora stiprināšanai šāda laika plānojuma nav.

-

Ziņojuma V sadaļa (Turpmākā rīcība) ir papildināma ar konkrētu laika grafiku, lai gan iedzīvotājiem, gan slimnīcu vadītājiem, gan slimnīcu īpašniekiem (pašvaldībām) būtu vienota izpratne par laika ietvaru kādā plānots visus 17 pasākumus veikt.

-

Ziņojuma [108] atkāpē minēts, ka ziņojumā apskatīti slimnīcu līmeņa sadarbības tīkli, kas nākotnē tiks paplašināti ar sadarbību ar primārās un sekundārās aprūpes līmeņiem. Vēršam uzmanību, ka ziņojumā ir iekļauts tikai sadarbības tīklu izveides mērķis un principi, neapskatot pēc būtības slimnīcu sadarbības tīklus, tādejādi ziņojuma sadaļa ir papildināma, iekļaujot arī slimnīcu sadarbībā līdz šim paveikto, tai skaitā, to, kas nav izdevies kā iecerēts.

-

Gan ziņojuma sadaļā pie ķirurģijas profila, gan pie grūtniecības un dzemdību profila iekļauts apgalvojums, ka paralēli plānots stiprināt visās slimnīcās Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļas, kur arī grūtniecēm  tiks sniegta pirmā neatliekamā palīdzība. Vēršam uzmanību, ka ziņojumā nav neviena konkrēta uzdevuma, pasākuma, kas sniegtu skaidrojumu par to, kādas aktivitātes ziņojuma sagatavotāji ir plānojuši.
Arī ziņojuma [89] atkāpē iekļautais, ka plānots stiprināt slimnīcu uzņemšanas nodaļas, nosakot speciālistu loku, kuri nodrošinās pacientiem veselības aprūpi neatliekamos gadījumos 24/7 režīmā atbilstoši slimnīcu līmenim, neparedz risinājumu to novadu iedzīvotājiem, kur tiks samazināta neatliekamā medicīniskā palīdzība.
Tādejādi nevaram atbalstīt esošo profilu samazināšanu slimnīcās, nesniedzot skaidru un nepārprotamu redzējumu par pakalpojumu nodrošināšanu novadu iedzīvotājiem pēc ziņojuma pieņemšanas Ministru kabinetā.
 

-

Ziņojuma 13 lpp aiz [65] atkāpes iekļauts, ka ginekoloģijas profilu plānots saglabāt visās slimnīcās, kas nodrošina grūtnieču un dzemdību aprūpi. Kopsakarā ar [69] atkāpē minēto, secināms, ka diennakts ginekoloģiskā palīdzība nebūs pieejama Alūksnes, Gulbenes, Balvu un Dobeles novada iedzīvotājām. Tā kā ziņojumā nekas nav iekļauts par veselības aprūpes pieejamību šo novadu sievietēm, tai skaitā sievietām fertīlā vecumā, nav atbalstāma ginekoloģijas profila slēgšana ziņojumā minētajās slimnīcās.

-

13 lpp, [69] atkāpē minēts, ka piecās ārstniecības iestādēs dzemdību skaits bija mazāks par 500 dzemdībām t.i. SIA “Dobeles un apkārtnes slimnīca”,  Madonas novada pašvaldības SIA “Madonas slimnīca”, SIA “Preiļu slimnīca”, SIA “Balvu un Gulbenes slimnīcu apvienība” un SIA “Rēzeknes slimnīca”.  Vienlaikus ziņojuma sagatavotāji norāda, ka plānojot grūtnieču un dzemdību aprūpes pakalpojuma pieejamību, ir jāņem vērā teritoriālo pieejamību. Lūdzam ar konkrētiem datiem, nepieciešamības gadījumā aprēķiniem, skaidrot kā tieši ir ņemta vērā teritorālā pieejamība plānojot pārtraukt grūtnieču un dzemdību palīdzību SIA “Dobeles un apkārtnes slimnīca” un SIA “Balvu un Gulbenes slimnīcu apvienība”.

-

10 lpp, aiz [52] atkāpes minēts, ka vērtējot ķirurģija profila gultu noslodzi un minimālo skaitu gultu profilā, plānots vērtēt ķirurģijas profila saglabāšanu SIA “Preiļu slimnīca” un SIA ”Siguldas slimnīca”. Tomēr ziņojuma 1.pielikumā ietvertā informācija ļauj secināt, ka ķirurģijas profils jau ir izslēgts no SIA “Preiļu slimnīca” nodrošināmo profilu klāsta, nepaskaidrojot kādēļ pieņemts šāds lēmums attiecībā tikai uz vienu slimnīcu. Līdz ar to ziņojuma 1.pielikumu nepieciešams precizēt un ziņojuma izstādātājiem jārīkojas konsekventi attiecībā pret abiem pakalpojumu sniedzējiem, proti, izmaiņas ķirurģijas profilā veikt tikai pēc ziņojumā minētā izvērtējuma veikšanas

-

Izskatot Veselības ministrijas sagatavoto Informatīvo ziņojumu par izmaiņām slimnīcu tīklā, neatbalstām ziņojuma virzīšanu apstiprināšanai Ministru kabinetā un aicinām sadarbībā ar slimnīcām un pašvaldībām pārstrādāt informatīvo ziņojumu, iekļaujot visas sadaļas atbilstoši Ministru kabineta sēdē uzdotajam.
Ministru kabineta 2023.gada 30.maija sēdē (prot. Nr. 28 2.§) Veselības ministrijai ir dots uzdevums sagatavot un līdz 2023.gada 15.augustam iesniegt izskatīšanai Ministru kabinetā informatīvo ziņojumu ar kritērijiem par katrā slimnīcu līmenī nodrošināmajiem pakalpojumiem, plānotajām izmaiņām sniedzamo  stacionāro pakalpojumu klāstā un to, kā ir plānots nodrošināt iedzīvotājiem piekļuvi veselības pakalpojumiem pēc slimnīcu tīkla stiprināšanas (tai skaitā NMP pieejamība, steidzamās medicīniskās  palīdzības un speciālistu un citu ambulatoro pakalpojumu pieejamība attiecīgā līmeņa slimnīcās), kā arī veicot ietekmes izvērtējumu uz valsts un pašvaldību budžetiem.
Veselības ministrija ir ievērojami sašaurinājusi uzdoto uzdevumu, proti, ziņojums pamatā ietver tikai slimnīcās nodrošināmos pamatprofilus, bet neietver katrā slimnīcu līmenī nodrošināmos pakalpojumus, neietver plānojumu par to kā tiks nodrošināta iedzīvotājiem piekļuve veselības pakalpojumiem, tai skaitā speciālistu un citu ambulatoro pakalpojumu pieejamība, pēc slimnīcu tīkla stiprināšanas, kā arī nav vērtēta ietekme uz pašvaldību budžetiem.
 

-

14.lpp. Plānotās izmaiņas:  sākotnēji grūtnieču un dzemdību palīdzību plānots pārtraukt  SIA “Dobeles un apkārtnes slimnīca” un SIA “Balvu un Gulbenes slimnīcu apvienība”, novirzot pacientes attiecīgi uz SIA “Jelgavas pilsētas slimnīcas” un SIA “Rēzeknes slimnīca” grūtniecības un dzemdību nodaļām. Paralēli plānots stiprināt visās slimnīcās Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļas, kur arī grūtniecēm  tiks sniegta pirmā neatliekamā palīdzība.

Dobeles novada pašvaldība iebilst pret to, ka tiek pārtraukta SIA "Dobeles un apkārtnes slomnīca" sniegtā grūtnieču un dzemdību palīdzību. Lai pieņemtu šādu lēmumu un būtiski samazinātu pakalpojumu pieejamību iedzīvotājiem, aicinām izvērtēt, ka Dobeles slimnīcas pakalpojumus izmanto grūtnieces, kuras dzīvo vismaz 60 km rādiusā, lauku teritorijās Saldus, Tukuma novados. Tuvākās dzemdību nodaļas Liepāja, pēc reorganizācijas - Jelgava vai Kuldīga. Jāveic izpēte par attālumiem un pārvietošanas laikiem uz dzemdību nodaļām no Kurzemes un Zemgales dienviddaļas lauku teritorijām.

-

Finansējuma sadalījums pa ārstniecības iestādēm

Iebildums
Ziņojuma 33. ailē norādīts SIA “Rīgas Dzemdību nams” plānotais finansējums.
SIA “Rīgas Dzemdību nams”  ir viena no divām ārstniecības iestādēm, kurai paredzēts finansējuma samazinājums. SIA “Rīgas Dzemdību nams” šis samazinājums ir 174 998 EUR apmērā. Vēl bez RDN finansējums 5000 EUR  apmērā ir paredzēts tikai Krāslavas slimnīcai.
Ievērojams finansējuma pieaugums ir plānots pat stacionāriem, kur ir samazināti profili un nav nepieciešama papildus speciālistu piesaiste, kā arī rehabilitācijas iestādēm, kuru sniegtie pakalpojumi pamatā ir plāna.
Atbilstoši Ziņojumā deklarētajām un iepriekš analizētajām obligātajām prasībām un nepieciešamajam speciālistu skaitam proporcionāli pacientu skaitam, SIA “Rīgas Dzemdību nams” ir nepieciešams piesaistīt papildus ārstniecības,  ārstniecības un pacientu aprūpes personas un ārstniecības un pacientu atbalsta personas vismaz 12 papildus posteņu nodrošināšanai.  7 papildus posteņi, tajā skaitā,  lai nodrošinātu Ziņojuma prasības,  ir nepieciešami Neatliekamās medicīnas un uzņemšanas nodaļas darbībai.
Ar esošo finansējuma apjomu nav iespējams šādu posteņu skaitu nodrošināt pat esošā atalgojuma līmenī. Bet finansējuma palielinājuma vietā ir plānots samazinājums  gandrīz 175 000 apmērā.
Jānorāda, ka iespējamais finansējuma pārdalījums vai jebkādi citi ar iestādes darbību saistīti jautājumi nekad nav apspriesti  ar ārstniecības iestādi
Veicot aprēķinus, papildus diviem ārsta posteņiem nepieciešami 416 000 EUR, papildus pieciem ārstniecības un pacientu aprūpes personu posteņiem ( četri vecmāšu posteņi un viens radiologa asistents). – 625 000 EUR, kopsummā 1 041 000.  Ievērojot no pašreizējā finansējuma apjoma atņemto finansējumu – 175000 EUR, lai nodrošinātu speciālistu skaitu atbilstoši Veselības ministrijas norādītajam, papildus nepieciešams piešķirt finansējumu 867 000 EUR apmērā.

Iebildums
SIA “Rīgas 2.slimnīca” komentārs:
Slimnīca izsaka neizpratni par finansējuma apjoma palielinājumu attiecībā pret pārējām ārstniecības iestādēm. 3.pielikumā redzams, ka Uzņemšanas nodaļas  fiksētais maksājums, salīdzinot finansējuma pieaugumu ar citām ārstniecības iestādēm, piemēram, VSIA “Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīca”, kas tāpat kā SIA “Rīgas 2.Slimnīca” sniedz līdzvērtīgus medicīnas pakalpojumus, finansējuma pieaugums 2024. gadam veido apmēram 16.02%, savukārt SIA “Rīgas 2.Slimnīca” tikai 7,55%.
Turklāt, salīdzinot ar 2022. gadā saņemto kopējo finansējumu Valsts apmaksātajiem pakalpojumiem (stacionārie un ambulatorie) 2023. finansējuma plāns tika samazināts par 13.7%. Ņemot vērā preču un pakalpojumu sadārdzinājumu 2023. gadā, SIA “Rīgas 2. slimnīca” lūdz pārskatīt aprēķināto finansējumu un rast iespēju piešķirt papildus finansējumu.
 

-

Specializētā slimnīca
Rīgas Dzemdību nams

Iebildums
1. Vēršam uzmanību, ka būtu vēlams precizēt sniegto pakalpojumu profilu, sīkāk izdalot perinatālās aprūpes centra (PAC) profilu. Profils – Ginekoloģija . Grūtniecības un dzemdību aprūpe ir pašlaik 17 iestādēs, PAC – 5, bet 2. līmeņa perinatālā aprūpe – tikai 2 – PSKUS un SIA “Rīgas Dzemdību nams” , šī līmeņa specializētā aprūpe dzemdību palīdzībā un augsta riska grūtnieču aprūpē pielīdzināma terciārai aprūpei, tādēļ tas norādāms
2. Speciālistu skaits –
Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas nodaļā –
 norādīts neatbilstošs vecmāšu skaits –
atbilstoši Ziņojuma 32. rindkopā noteiktajam – RDN minimālais vecmāšu skaits neatliekamās palīdzības nodrošināšanai ir 6 diennakts posteņi, ( 2 + 1 uz katrām nākošajām 1000 dzemdībām).  Pie RDN dzemdību skaita ( 5091 – 2022. gadā )šāds skaits ir nepietiekams, ja vēlamies kaut nedaudz pietuvināties pacientvērstas aprūpes standartiem ( rekomendēts aprūpes modelis – 1:1 ). Tā kā RDN nav observācijas profila, šīs funkcijas tiek veiktas Uzņemšanas nodaļā, līdz ar to, ja gribam saglabāt vismaz esošo aprūpes standartu un virzību uz mūsdienīgu dzemdību aprūpes modeli, nepieciešams vismaz viens  atsevišķs vecmātes postenis grūtnieču un dzemdētāju īslaicīgai novērošanai Uzņemšanas nodaļā, lai izvairītos no nevajadzīgām hospitalizācijām. Nevajadzīga un pāragra hospitalizācija rada dzemdētājās trauksmi, sekmē nevajadzīgu medikalizāciju un ievērojami pazemina pacientu apmierinātības līmeni. Tāpat pāragra un nepamatota hospitalizācija sadārdzina dzemdību palīdzības izmaksas. Lai Ziņojuma preambulā deklarētā virzība uz pacientvērstu aprūpi realizētos praksē, nepieciešamas 7 vecmāšu posteņi diennakts režīmā. Papildus nepieciešami 4 vecmāšu diennakts posteņi.
Atbilstoši Ziņojuma 33. rindkopā noteiktajam – minimālais anesteziologu skaits Neatliekamās medicīnas un uzņemšanas daļas darbības nodrošināšanai ir 3. Tādēļ papildus  tabulā iekļautajam nepieciešams 1 anesteziologa diennakts postenis.
Ziņojuma 1. pielikumā nav paredzēts 1  radiologa  asistenta/radiogrāfera postenis, lai gan Ziņojuma 33. rindkopa šī speciālista klātbūtni uz vietas nosaka kā obligātu jebkuram dzemdību palīdzības profilam. Ievērojot PAC specifiku, JITN darbības nodrošināšana bez šāda posteņa nav iespējama.
Apkopojot –
papildus Ziņojuma 1. pielikumā minētajam, lai izpildītu Veselības ministrijas noteiktās prasības, Neatliekamās medicīnas un Uzņemšanas nodaļas nodrošināšanai  papildus  nepieciešami 2 diennakts ārstu posteņi, 4 vecmāšu posteņi un radiologa asistents/radiogrāfers ( 1 postenis).

 

-

25.lpp. [129]    Papildus, ņemot vērā, ka valsts teritorijā ir tikai viena ārstniecības iestāde, kas sniedz terciāro palīdzību bērniem, un saprotot to, ka katru bērnu pavada vismaz viens vecāks vai aizbildnis, aprēķinot VSIA “Bērnu klīniskā universitātes slimnīca” DRG maksājumu, viena pacienta gadījuma apmaksa tiek palielināta par 30%, piemērojot intensitātes koeficientu.

Iebildums
Nepārliecinošs finansējuma paaugstinājuma pamatojums. NVD apmaksā arī līdz šim iekļauta samaksa par vecāka uzturēšanos. Tāpat bērnus pamatā vecāki pavada arī citos pediatrijas profila stacionāros. Ja šāds ir pamatojums, piemaksa piemērojama visiem pediatrijas profiliem.
Valstī ir tikai 2 ārstniecības iestādes, - SIA “Rīgas Dzemdību nams” un Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca, kas sniedz augstākā līmeņa perinatālās aprūpes pakalpojumus, tajā skaitā priekšlaicīgi dzimušajiem bērniem. Tāpat dzemdību palīdzībā pieaug ģimenes dzemdību skaits – dzemdētāju pavada viena pavadošā persona ( RDN 2022. gadā – 68% ). Ievērojot pacientvērstas aprūpes virzību, RDN arī operatīvās dzemdības (ķeizargrieziena operācijas)  ir pacienta centrētas – ar tiešu pavadošās personas līdzdalību, kas prasa papildus personāla iesaisti un papildus medicīnas preču iegādi. Arī šīs izmaksas pašreizējie tarifi nesedz. Arī JITN  abiem vecākiem tiek nodrošināta un sekmēta brīva iespēja iesaistīties jaundzimušo aprūpē, kas prasa papildus cilvēkresursus un aprīkojumu. Ierosinām piemērot piemaksu arī PAC (tarifa pārrēķini).

-

24.lpp. [125]    Dežūrārstu darba nodrošināšana. Iepriekš minētie maksājumi paredzēti ārsta darba laika apmaksai pa dienu nodaļās (caur gultas dienas tarifu) un ārstu dežūru nodrošināšanai NMPUN, taču lai nodrošinātu ārstu speciālistu dežūras nodaļās nakts stundās un brīvdienās, diskusijās ar nozares speciālistiem, pieņemts lēmums izveidot atsevišķu maksājuma pozīciju dežūrārstu darba nodrošināšanai.

Iebildums
RDN gadījumā nav skaidrs, pēc kāda principa ir veikts nepieciešamo dežūrārstu aprēķins, jo, dzemdību palīdzība pamatā ir neatliekamā palīdzība, plāna manipulācijas ir salīdzinoši nedaudz. Piemēram, anesteziologu darba nodrošinājumā pamatā ir 24/7 dežūru plānojums, ne dienas darbs. Tāpat iepriekš ziņojumā anesteziologi netiek iekļauti no gultas dienu tarifa apmaksājamo dienas ārstu skaitā, līdz ar to finansējums paredzams caur Neatliekamās medicīnas un uzņemšanas nodaļām. Dežūrārstu skaits noteikts neatbilstoši.

-

24.lpp. [120]    Aprēķinot atalgojuma sadaļu, par pamatu tiek ņemta Noteikumos Nr. 555 noteiktā mēneša vidējā darba samaksa, taču visām trīs klīniskās universitātes slimnīcām un kā arī VSIA “Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīca”, ņemot vērā, ka ārstniecības iestādes galvenokārt specializējas uz terciāro veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un sarežģītāku pacientu ārstēšanu, atalgojuma sadaļa palielināta par 30% pievienojot NMPUN darba intensitātes koeficientu.

Iebildums
Atbilstoši slimnīcu līmeņu dalījumam, SIA “Rīgas Dzemdību nams”, līdzīgi kā VSIA “Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīca”, ir V līmeņa specializētā ārstniecības iestāde, Perinatālās aprūpes centrs,  kas sniedz 2. līmeņa perinatālās aprūpes pakalpojumus augsta riska un priekšlaicīgu dzemdību palīdzības nodrošināšanā. RDN kā perinatālās aprūpes centrā koncentrējas priekšlaicīgas dzemdības no Rīgas aprūpes zonas un  Daugavas labā krasta Latvijas teritorijas
Kā atzīts Pasaules Bankas sagatavotajā ziņojumā “Latvijas veselības aprūpes infrastruktūras ģenerālplāns 2016-2025””, Rīgas Dzemdību nams ir specializēta slimnīca, kurā tiek nodrošināta universitātes līmeņa palīdzība, kurā savijas trīs būtiskākie universitātes slimnīcu raksturojoši virzieni – ārstniecība, apmācība un pētniecība.
Augsti novērtējot klīnisko  universitāšu klīniku un VSIA “Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīca” darbu, SIA “Rīgas Dzemdību nams” lūdz ievērot vienādas attieksmes, objektivitātes un tiesiskās paļāvības principu un piemērot 30% NMPUN darba intensitātes koeficientu arī RDN sniegto pakalpojumu apmaksā. 
Vēlreiz uzsverot, ka ārstniecības iestādēm ir jāsadarbojas, nevis savā starpā jākonkurē, norādām, ka mūsu darba kvalitātes rādītāji un ieguldījums perinatālās jomas attīstībā nevar būt par pamatu atšķirīgu apmaksas nosacījumu piemērošanai par vienādiem pakalpojumiem.
Tādēļ  SIA “Rīgas Dzemdību nams”  piemērojami līdzīgi un objektīvos kritērijos balstīti nosacījumi kā pārējām grupā iekļautajām slimnīcām  ( universitāšu un V līmeņa specializēto slimnīcu)  un atalgojuma sadaļa palielināma, par 30% pievienojot NMPUN darba intensitātes koeficientu.
 

-

23.lpp. {119]- māsu atalgojumu, t.sk. piemaksu par nakts stundām, samaksu brīvdienās un svētku dienās kā arī nosakot riska piemaksu. Māsu posteņu skaits noteikts par vienu mazāk (   nekā ārstu skaits, izņemot – klīnisko universitāšu slimnīcas un  VSIA “Rīgas dzemdību nams”, kur māsu attiecība pret ārstiem ir 1,5 : 1 (VSIA “Bērnu klīniskā universitātes slimnīca 1,7 :1), un VSIA “Rīgas dzemdību nams”, kur šī attiecība ir 1 : 1.

Iebildums
Vēršam uzmanību, ka SIA “Rīgas Dzemdību nams” ir 100% Rīgas valstspilsētas pašvaldībai piederoša kapitālsabiedrība, nevis Valsts sabiedrība ar ierobežotu atbildību.
{119} 2. un 3. ridkopa – nav paredzētas jaundzimušo aprūpes māsas ( sk. Komentāru {28}
Papildus ārstniecības iestādēm, kur jānodrošina radiologa dežūras tiek paredzēta radiologa asistenta dežūru apmaksa, kā arī, iestādēm, kas nodrošina dzemdību palīdzību, aprēķinos tiek iekļautas vecmāšu dežūras;
Ziņojuma Pielikumā Nr.1 paredzētais  vecmāšu skaits neatbilst RDN situācijai – pietrūkst vismaz 3 vecmāšu diennakts posteņu un radiologa asistenta posteņa.

-

21.-22.lpp. 2.tabula
Iebildums
Lūdzam precizēt un labot vai skaidrot dzemdību aprūpes profilam paredzēto gultu skaitu uz vienu Ārstniecības un pacientu aprūpes personu. 2 dzemdību aprūpes gultas uz vienu ārstniecības un pacientu aprūpes personu nekādi neatbilst nevienam no iepriekš definētajiem kritērijiem.

-

[33]      Papildus nodrošināmie speciālisti grūtniecības un dzemdību aprūpes profilā ir anesteziologs, reanimatologs 24/7 ar kompetenci dzemdību analgēzijā un kritisku situāciju risināšanā dzemdniecībā (ja dzemdību skaits ≥1000 atsevišķs anesteziologs, reanimatologs dzemdību aprūpes profilā 24/7, ja dzemdību skaits ≥ 3000, nepieciešamas vēl viens papildu anesteziologs, reanimatologs). Neonatologs (diennakti perinatālās aprūpes centros, kur jaundzimušo IT nodaļas),  24/7 nodrošinājums, ja dzemdību skaits ≥1000, papildu neonatologs PSKUS un RDN. Ja dzemdību skaits <1000  pediatrs un anesteziologs 24/7 ar kompetenci jaundzimušo reanimācijā un stabilizēšanā, kā arī radiologs (attālināti), radiologa asistents/radiogrāfers uz vietas, internists (pieejams) un iespēja pēc nepieciešamības pieaicināt citus speciālistus.

Iebildums
Papildus nodrošināmo speciālistu skaits pamatā noteikts atbilstoši starptautiskiem standartiem, tomēr ne Ziņojumā, ne Ziņojuma Pielikumos nav skaidras norādes par finansējumu šo speciālistu apmaksai, kā arī RDN kontekstā paredzēto speciālistu apreķins nav korekts.( 1. Pielikumā norādīti divi anesteziologi, lai gan pat atbilstoši viss pesimistiskākajām demogrāfiskajām prognozēm RDN 2023. gadā dzemdību skaits pārsniegs 3000 ( provizoriski – 4500- 4700 dzemdības), līdz ar to, atbilstoši {33} definētajam,  ir nepieciešami trīs anesteziologu diennakts posteņi. Tāpat nav saprotams, vai papildus anesteziologs plānots uz katrām nākošajām 1500 dzemdībām.
Papildus anesteziologu finansēt no gadījuma samaksas ar šādu proporciju un noascījumiem nav iespējams, jo dzemdību skaits nav prognozējams (piemēram – trīs anesteziologi nepieciešami gan uz 3005 dzemdībām, gan 5995-ja otrajā piemērā no gadījuma samaksas tas būtu realizējams vienkāršāk, pirmajā – neiespējami.). Līdz ar to nepieciešams noteikt fiksētu finansējumu Uzņemšanas un neatliekamās palīdzības nodaļas finansējuma ietvaros.
Arī neonatalogu skaits neatliekamās palīdzības sniegšanai noteikts nekorekti.( nepieciešami divi, Pielikumos iekļauts viens).
Tāpat vēršam uzmanību, ka cilvēkresursu nodrošinājuma ziņā tieši anesteziologi ir viena no visproblemātiskākajām specialitātēm, ja ievērojami pieaugs nepieciešamo speciālistu skaits daudzās iestādēs, paredzamas problēmas plānošanā, personāla izdegšanas risks, kā arī ievērojams virsstundu apjoms, kas vēl jo vairāk sadārdzinās pakalpojuma sniegšanu.
 

-

[32]      Neatliekamās medicīniskās palīdzības nodrošināšanai slimnīcā 24/7 ir viens ginekologs, dzemdību speciālists dzemdību nodaļā uz vietas jebkurā dzemdību nodaļā. Ja dzemdību skaits gadā ir virs 1500, papildu nepieciešams viens dežūrārsts ginekologs, dzemdību speciālists uz katrām nākošajām 1500 dzemdībām. Ne mazāk kā 2 vecmātes dzemdību nodaļā uz vietas jebkurā dzemdību nodaļā, papildus viena vecmāte uz katrām nākošajām 1000 dzemdībām.
Priekšlikums
Nosakot ārstu skaita proporciju, iesakām ņemt vērā ne tikai kvantitatīvos rādītājus, bet arī sniegtās dzemdību palīdzības sarežģītību – II līmeņa PAC nosakot vienu ārstu uz 1000 dzemdībām, jo papildus aprūpe pēc 16.00 un brīvdienās ir nepieciešama arī augsta riska
grūtniecēm.
Iebildums
 {32} definētais vecmāšu skaits un tam paredzētais finansējums neatbilst 1. Pielikumā noteiktajam

-

1.pielikums, Liepājas Reģionālā slimnīca
Iebildums.
Lūdzam pārskatīt dežūrārstu sadalījumu atbilstoši slimnīcas faktiskajām vajadzībām. Nav saprotami noteiktie dežūrārstu profili, kāpēc SIA “Liepājas Reģionālā slimnīca” nav plānots ķirurgs, internists.

 

-

1.pielikums, Liepājas Reģionālā slimnīca. Hronisko pacientu aprūpe (izvēles)
Iebildums
Netiek saglabāts profils “Hronisko pacientu aprūpe (izvēles)”. Gadu laikā uzkrātā pieredze rāda, ka šī programma bijusi būtiska pacientu aprūpē un slimnīcas darba organizācijā, jo paredz  atšķirīgu apmaksas modeli no aprūpes programmas. Slimnīcas robežās pacientu var pārvirzīt no specializētas palīdzības kā, piemēram, kardioloģijā, nefroloģija un cita ārsta aprūpi, jo pacientam vēl ar vien ir nepieciešama ārstēšanās stacionārā, bet nav nepieciešamība noslogot  specifisku profilu.
Priekšlikums saglabāt profilu “Hronisko pacientu aprūpe (izvēles)”.

-

24.lpp. (124) Observācijas maksājums noteikts katrai iestādei individuāli balstoties uz 2022.gadā iestādē observēto pacientu skaitu.
Iebildums
No 2023. gada 1. februāra pēc rekonstrukcijas ir pilnvērtīgi atsākusi darbu SIA “Liepājas reģionālā slimnīca” Observācijas nodaļa ar 12 gultām. Rekonstrukcijas laikā tika izmantotas 6 gultas. Analizējot slimnīcas 2023.gada datus salīdzinājumā ar 2022.gadu, redzam, ka observējamo pacientu īpatsvars 2022 gadā vidēji ir 5.3%, bet 2023.gada 4 mēnešos 11.2%. Līdz ar to vēršam uzmanību uz 3.pielikuma “Finansējuma sadalījums pa iestādēm” Observācijas maksājuma aprēķinu, kas jau šobrīd nav atbilstošs faktam. Lūdzu veikt pārrēķinu SIA “Liepājas reģionālā slimnīca”  observācijas finansējumu, ņemot vērā 2023.gada faktu.

-

7.lpp (37) Traumatoloģijas, ortopēdijas nodaļā kā papildu prasības ir jānodrošina:
pacientu uzņemšana 24/7;
II līmeņa intensīvā terapija ar invazīvas monitorēšanas un mākslīgās elpināšanas iespēju;
operāciju zāle 24/7;
multiprofesionāla komanda rehabilitācijā;

Multiprofesionāla rehabilitācija tiek sniegta subakūtās vai dinamiskās novērošanas rehabilitācijas programmas ietvaros stacionārā. Akūtajiem profiliem ir paredzēta akūtā rehabilitācija, kuru sniedz funkcionālie speciālisti saskaņā ar ārstējoša ārsta rekomendācijām.  Traumatoloģijas, ortopēdijas nodaļā tie parasti ir fizioterapeiti, retāk ergoterapeiti. Nav samērīga prasība nodrošināt multiprofesionālu rehabilitāciju akūtajā profilā. Priekšlikums aizvietot “multiprofesionāla komanda rehabilitācijā” ar “Akūtās rehabilitācijas pakalpojumi”.

-

Ziņojumā (2.lpp.) teikts, ka ziņojumā netiek detalizēti aptverts cilvēkresursu jautājums veselības aprūpē.

Informatīvais ziņojums skar ārstniecības personu sadalījumu ārstniecības iestādēs, atkarībā no to līmeņiem un gultu skaitu ārstniecības iestādē. Minētie kritēriji nav piemērojami, neveicot ārstniecības personu pieejamības izpēti reģionos minētajos profilos un specialitātēs. Ārstniecības iestādes, lai izpildītu Informatīvajā ziņojumā minētos kritērijus, samazinās gultu skaitu nodaļās, atteiksies no profiliem, tādējādi samazinot pakalpojuma pieejamību iedzīvotājiem.

-

Atbilstoši Ziņojumam tiek paredzēta SIA ,,Balvu un Gulbenes slimnīcu apvienības” dzemdību nodaļas slēgšana.
Gulbenes novada pašvaldība norāda, ka kategoriski nepiekrīt SIA “Balvu un Gulbenes slimnīcu apvienība” dzemdību nodaļas slēgšanai:
1. Tiek samazināta pakalpojuma finansiālā pieejamība:
provincē - īpaši iedzīvotājiem lauku teritorijās, iespēja izmantot veselības aprūpes pakalpojumus ir atkarīga no viņu iespējām atvēlēt tam ģimenes finanšu līdzekļus. Tas nozīmē, ka problēma ir arī sociāls jautājums – gan nokļūšana ne tikai uz attiecīgās ārstniecības iestādes nodaļu, bet arī no tās uz ģimenes mājvietu, nokļūšana ārstniecības iestādes dzemdību nodaļā dažādos diennakts laikos un dažādos laika apstākļos u.c. aspekti;
2. Tiek samazināta pakalpojuma ģeogrāfiskā pieejamība:
Gulbenes novads robežojas ar Alūksnes, Balvu, Cēsu, Madonas un Smiltenes novadiem;
attālums līdz attīstības centriem: Rīga – 186 km, Valmiera – 97 km, Cēsis - 107 km, Alūksne - 45 km, Madona - 51 km, Rēzekne - 87 km, Jēkabpils - 113 km, Daugavpils -199 km) – pakalpojums paliek arvien tālāk pieejams;
jāņem vērā ceļu kritiskais stāvoklis, gadalaiku ietekme u.c. aspekti;
liela reģiona teritorija paliek bez dzemdniecības un ginekoloģijas palīdzības;
no pakalpojuma pieejamības aspektiem viskritiskāk jāvērtē iespēja ērti un ātri nokļūt līdz stacionāram un  pacientu veselības drošība jānostāda pirmajā vietā, ikvienas dzemdības ir neparedzamas un vienā mirklī fizioloģiskas dzemdības var strauji mainīties un kļūt par pataloģiskām dzemdībām (asiņošana, eklamsijas, u.t.t.), jāņem vērā ne tikai ģeogrāfiskais attālums līdz stacionāram, kas nodrošina šo pakalpojumu, bet laiks, kas tiek pavadīts ceļā – piemēram 60 min. tikai ceļā līdz tuvākai ārstniecības iestādei;
3. Tiek samazināta organizatoriskā un administratīvā pieejamība pakalpojumam:
samazinās iespēja saņemt veselības aprūpes pakalpojumus (ārstu pieejamība u.c.);
speciālistu nepietiekamība - Gulbenē 2 ārsta-ginekologa privātprakses, Balvos tikai stacionārā ginekologs.

Papildus pašvaldība norāda, ka attiecībā uz Gulbenes novada iedzīvotājiem:
- slimnīcu līmeņu pārskatīšana būtiski samazinās ārstniecības pakalpojumu pieejamību;
- iek būtiski samazināta cilvēkresursu - ārstniecības personu un citu veselības aprūpes un atbalsta procesos iesaistīto personu pieejamība reģionā.
 

-

Mērķis: nodrošināt pacientiem visā Latvijas teritorijā vienāda apjoma, struktūras un kvalitātes veselības aprūpes pakalpojumus, kurus sniedz stacionārās ārstniecības iestādes, kas atbilst noteiktajām prasībām cilvēkresursiem, materiāltehniskajam nodrošinājumam un kvalitātes rādītājiem.
1.1. Veselības aprūpes pieejamības skatījums no pašvaldības  un iedzīvotāju puses vērtējams no šādiem aspektiem:
1) pakalpojumu finansiālā pieejamība;
2) pakalpojumu ģeogrāfiskā pieejamība;  
3) pakalpojumu organizatoriskā un administratīvā pieejamība.
1.2. Vēlams informatīvs kritēriju apkopojums SIA ,,Balvu un Gulbenes slimnīcu apvienības” dzemdību nodaļas slēgšanai - nevar kā vienīgie vērtējamie kritēriji  būt dzemdību skaits un finanšu aspekts, papildus jāizvērtē ne tikai starp administratīvajiem centriem, bet arī starp lauku teritorijām – pagastu centriem un administratīvo centru;
1.3. NMPD atbilstība dzemdību palīdzībai augsta riska grūtniecēm un dziļi neiznestu un slimu jaundzimušo terapijā – nav atbilstoši pielāgotu transporta līdzekļu, atbilstošu speciālistu kvalifikācija.
Priekšlikums: ģimenes ārstu prakses nodrošināt ar dzemdības speciālistu – vecmāti.
 

-

Alūksnes novada pašvaldība iebilst pret Alūksnes slimnīcas Traumatoloģijas profila slēgšanu un norāda, ka Alūksnes slimnīcai ir atbilstoša infrastruktūra un aprīkojums, Alūksnes novada teritorijā atrodas Nacionālie bruņotie spēki, kam svarīgs diennakts traumatoloģijas profils. Traumatoloģijas slēgšanas gadījumā no novada robežas liels attālums līdz Vidzemes slimnīcai (120 – 150 km). Šī brīža ģeopolitiskajos apstākļos aicinām rūpīgi izsvērt šādu piedāvāto risinājumu.

-

26.lpp. 12) organizēt apmācības  stacionārajām ārstniecības iestādēm, lai izskaidrotu PNP principus un vienotus pacientu triažēšanas principus NMPUN. Plānots rīkot regulāras sanāksmes ar slimnīcām, lai pārrunātu šo principu ieviešanu, kā arī risinātu problēmas, kas rodas nodrošinot neatliekamās palīdzības sniegšanu;
Priekšlikums: PNP principus aktualizēt arī ģimenes ārstu praksēm, lai nodrošinātu pirmsneatliekamās palīdzības posmu.

-

25.lpp. 9) turpināt darbu pie māsu un ārstu skaita attiecības pārskatīšanas, paredzot plašāku māsu iesaisti ārstēšanas procesā, tiecoties uz ES vidējo rādītāju ārstu skaita attiecībā pret māsām 1:4

Papildināt: rpināt darbu pie māsu un ārstu skaita attiecības pārskatīšanas, paredzot plašāku māsu vai/ un ārsta palīgu iesaisti ārstēšanas procesā, tiecoties uz ES vidējo rādītāju ārstu skaita attiecībā pret māsām 1:4

-

25.lpp. 8) izvērtēt veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību un nodrošināšanu sociālās aprūpes iestādēs;

Ziņojuma tekstā nav atrodams pamatojums (informācija), kādēļ saistībā ar izmaiņām slimnīcu tīklā būtu vērtējama veselības aprūpes pakalpojumu pieejamība un nodrošināšana sociālās aprūpes iestādēs. Vienlaikus, jau 2020.gadā tika veikta Labklājības ministrijas un Veselības inspekcijas koppārbaude ilgstošas sociālās aprūpes un sociālās rehabilitācijas institūcijās "Par sociālās aprūpes institūcijās klientiem nodrošinātās aprūpes kvalitāti”. 2022.gadā tika veikts pilotprojekts vairākos sociālās aprūpes centros, lai identificētu veiktās veselības aprūpes manipulācijas, kā arī Veselības ministrija iepirkusi integrēta veselības un sociālās aprūpes finansēšanas modeļa izstrādi. Attiecīgi ziņojums papildināms ar būtiskāko informāciju saistībā ar veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanu SAC, lai saglabātu ziņojuma un plānoto pasākumu loģiku.

Ierosinājums. izskatīt iespēju darbam sociālās aprūpes iestādēs ārsta palīgam, kurš atbilstoši kompetencei veic profesionālu un individuālu biežāk sastopamo slimību diagnosticēšanu un ārstēšanu, patstāvīgi lieto un izraksta medicīniskos preparātus, tā atslogojot piesaistīto ārstu noslodzi, pārzina darba organizācijas principus Plāno, organizē un vada savu un savu kolēģu darbu un spēj rast risinājumus situācijās, kurās iespējamas neprognozējamas izmaiņas.
 

-

16.7.lpp. III Slimnīcu snieguma novērtēšanas sistēmas izveide

Komentārs par sadaļu kopumā:
Slimnīcu snieguma novērtēšanas sistēma un kritēriji kopumā atbilst mūsdienīgai ārstniecības un aprūpes koncepcijai un virzībai uz vērtībās balstītu pakalpojumu apmaksas sistēmu, tomēr pašreizējais piedāvātais apmaksas modelis nesniedz pārliecību par pietiekamu finansiālu nodrošinājumu šādu kvalitātes prasību ieviešanai un sistēmas nodrošināšanai.
Ja vēlamies,  lai pacientvērsta aprūpe kļūst par neatņemamu veselības aprūpes sistēmas sastāvdaļu, jāparedz papildus finansējums pacientu pieredzes speciālistiem, pacientu tiesību konsultantiem,
psihologiem un citiem pacientu labbūtības speciālistiem. Pašreizējā finansējumā atbalsta personāla atalgojuma sadaļa šīs izmaksas nesedz.
Atbilstoši labās prakses un atklātības principiem, klientu apmierinātības rādītāji, kas ir saistīti ar sniegto pakalpojumu kvalitāti, kā arī citi ārstniecības iestādes snieguma procesu un rezultatīvie rādītāji publiskojami, lai potenciālajiem klientiem palīdzētu izdarīt apzinātu izvēli par pakalpojuma saņemšanas vietu.
 

-

[31]      Grūtniecības un dzemdību aprūpes nodaļām ir papildu prasības:
–  uzņem pacientus  24/7;
–          II līmeņa intensīvā terapija ar invazīvas monitorēšanas un mākslīgās elpināšanas iespēju;
–          operāciju zāle pieejama 24/7;
–          priekšlaicīgas dzemdības <36 nedēļām notiek, kur ir Jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļas, citur no 36≤nedēļām;
–          kritiska ķeizargrieziena realizācija 30 minūšu laikā;
–          asins kabinets (iespēja 30 minūšu laikā uzsākt  0(I) rh negatīvas EM pārliešanu un stundas laikā analogas EM pārliešanu); 
–          jaundzimušo IT nodaļa Perinatālās aprūpes centros.

Priekšlikums
Iespējami labākā perinatālā iznākuma nodrošināšanai apsverama  prasība visās dzemdību nodaļās augļa labsajūtas monitorēšanai dzemdības nodrošināt padziļinātas monitorēšanas iespējas (augļa EKG ST segmenta analīze (STAN)), kā arī intrapartālās sonogrāfijas iespēju dzemdībās.

-

{28}  Dzemdību nodaļā ir ne mazāk kā 6 gultas un nodaļas darbu darba dienā jānodrošina vienam ginekologam, dzemdību speciālistam uz 20 pēcdzemdību gultām, vienam  neonatologam uz 20 gultām, vienai vecmātei uz 10 pēcdzemdību gultām. Viens ginekologs, dzemdību speciālists ir uz 6 augsta riska grūtniecības patoloģijas gultām (perinatālās aprūpes centros, ja ir vismaz 6 gultas).

Nosakot prasības dzemdību nodaļās dienas darbam, definēts dzemdību profilam nepieciešamais ārstu  un vecmāšu skaits, tomēr nav ietvertas būtiskas šī ārstniecības un aprūpes procesa veiksmīgai norisei nepieciešamas ārstniecības un pacientu aprūpes personas – bērnu aprūpes māsas. Nepieciešamais māsu skaits nav  definēts  Ja jaundzimušo aprūpes funkcijas plānots pilnībā uzticēt vecmātēm, kas, iespējams, ir pieļaujams modelis zema riska grūtnieču un fizioloģisku dzemdību segmentā, jāparedz mazāka aprūpējamo pacientu proporcija uz vienu vecmāti, jo aprūpējamie šeit uz katru gultu dienu ir vismaz divi – nedēļniece un jaundzimušais. Lai nodrošinātu jaundzimušo aprūpi, neatkāpjoties no kvalitātes kritērijiem un pacientu drošības prasībām, vismaz Perinatālās aprūpes centrā (turpmāk-PAC) nepieciešama bērnu aprūpes māsu iesaiste, nosakot proporciju 10 jaundzimušie uz vienu bērnu aprūpes māsu vismaz dienas darbam. (Ieskatam SIA “Rīgas Dzemdību nams” (turpmāk-RDN) dati -Jaundzimušo saslimstības līmenis cauri gadiem saglabājas augsts - 2022. gadā 1586 jaundzimušajiem jeb 30% no visiem RDN dzimušajiem ir noteikta kāda diagnoze. 2022. gadā RDN pieņemtas 32,4 % no visām Latvijā pieņemtajām, līdz ar to RDN rādītāji atspoguļo kopējās sabiedrības veselības tendences) . Tāpat iesakām arī šajā sadaļā ņemt vērā PAC līmeņus un hospitalizācijas plānā noteikto pacientu profilu –  agrīnu priekšlaicīgu dzemdību un dziļi neiznestu jaundzimušo (līdz 28 grūtniecības nedēļām) hospitalizācija paredzēta RDN (teritoriāli no Daugavas labējā krasta) un PSKUS.  Aprēķinā ieteicams ņemt vērā pacientu profilu – paredzot lielāku personāla skaitu, saglabājot diennakts posteņus   vai piemērojot lokācijas koeficientu finansējuma plānošanā.
RDN dati - 2022 gadā priekšlaicīgas dzemdības bija 6,29%, kas ir iepriekšējā gada līmenī. Priekšlaicīgu dzemdību skaits ir stabils un ļauj prognozēt šo proporciju un nepieciešamos resursus nākotnē.
Priekšlaicīgi dzimušo aprūpe, īpaši agrīni priekšlaicīgi dzimušo un zema svara (līdz 1000 g) ir augsta riska un ļoti lielu resursu ietilpīga joma- gan finansiāli (tehnoloģijas, speciāli medikamenti un aprīkojums), gan cilvēkresursu ziņā – nepieciešams augsti kvalificēts personāls, kā augstākā līmeņa intensīvajai terapijai rekomendētais aprūpes personāla modelis 1:1. RDN 2022. gadā ir aprūpēti  36% no visiem valstī kopumā priekšlaicīgi dzimušajiem, 31 jaundzimušais ir ar gestācijas laiku līdz 28. nedēļām.)
 

-

11.lpp.4.attēls 2022.gadā izrakstīto pacientu skaits no stacionāriem, NMPD stacionāros nogādāto pacientu skaits un faktiskais vidējais gultu skaits stacionārā
SIA Jelgavas pilsētas slimnīcā pediatrijas profils, atbilstoši VOMK lēmumam bija slēgts COVID-19 pacientu ārstēšanas nodrošināšanai. Lūgums vizualizācijā izmantot pilna gada datus.

-

Informatīvajā ziņojumā nav izskatīts intensīvās terapijas profils, lūgums iekļaut šo kā apskatāmo sadaļu.

-