Atzinums

VSIA “Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca” (turpmāk – Slimnīca) kā nacionālas nozīmes daudzprofilu ārstniecības iestāde, kuras pamatuzdevums ir nodrošināt augsti specializētu un neatliekamu veselības aprūpi, atzinīgi vērtē Veselības ministrijas iniciatīvu pārskatīt slimnīcu tīkla struktūru un pāriet uz trīs līmeņu modeli. Šāda pieeja ir solis uz priekšu, lai mazinātu sadrumstalotību, uzlabotu pacientu drošību un efektīvāk izmantotu veselības aprūpes resursus.

Vienlaikus Slimnīca uzsver, ka jebkuras pārmaiņas slimnīcu tīkla struktūrā ir īstenojamas tikai ar skaidri definētām lomām, atbildības sadalījumu un garantētu pacienta drošību.

1.Trīs līmeņu modelis.
Piedāvātais dalījums daudzprofilu, reģionālajās un lokālajās slimnīcās ir konceptuāli pamatots, ja katram līmenim tiek precīzi noteikti pakalpojumu profili, minimālais speciālistu un aprīkojuma nodrošinājums, kā arī sadarbības mehānisms starp līmeņiem. Slimnīcai kā daudzprofilu slimnīcai jāpaliek nacionālajam kompetences centram ar 24/7 speciālistu klātbūtni un pilnu neatliekamās aprūpes spektru, iekļaujot anestezioloģiju, reanimatoloģiju, invazīvo kardioloģiju, neiroloģiju, ķirurģiju, onkoloģiju, u.c.

2.Valsts kontroles ieteikumu ieviešana.
Slimnīca piekrīt Valsts kontroles revīzijas secinājumam, ka pašreizējais slimnīcu tīkls bieži kalpo iestāžu, nevis pacientu interesēm. Līdzekļu izlietojums sadrumstalota tīkla uzturēšanai neveicina sistēmas efektivitāti. Nepieciešams politiski izlēmīgs lēmums koncentrēt aprūpi un finansējumu tur, kur ir apjoms, kvalitāte un cilvēkresursi.

3. Neatliekamās medicīniskās palīdzības darba organizācija un pacientu plūsmu vadība
Slimnīca uzsver, ka slimnīcu tīkla pārveide ir cieši saistīta ar Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta (NMPD) plūsmas maršrutēšanu un uzņemšanas nodaļu kapacitātes saglabāšanu. Lai nerastos situācija, kurā zemāka līmeņa iestādes praktiski atsakās uzņemt neatliekamos pacientus, tādējādi radot nepamatotu slodzi nacionālajiem kompetences centriem, nepieciešams definēt vienotus pacientu uzņemšanas, triāžas un maršrutēšanas protokolus. Šiem protokoliem jābūt balstītiem uz objektīviem kritērijiem - pacienta klīnisko stāvokli, profila pieejamību un iestādes aktuālo kapacitāti.

Lai novērstu risku, ka atsevišķu uzņemšanas nodaļu spēja sniegt neatliekamo palīdzību samazinās un rodas “pudeles kakla efekts” augstākā līmeņa slimnīcās, Slimnīca rekomendē:
1) izveidot reāllaika kapacitātes monitorēšanas sistēmu ar sasniedzamiem rādītājiem (uzņemšanas noslodze, gultu pieejamība profilos, speciālistu pieejamība);
2)  definēt skaidrus kritērijus situācijām, kad zemāka līmeņa iestāde nevar uzņemt pacientu, un obligātu informācijas nodošanas kārtību;
3) nodrošināt, ka pacientu pārvirzīšanas lēmumi balstās medicīniskajos kritērijos, nevis iestādes administratīvajā vai finansiālajā kapacitātē.

Vienlaikus, lai augstāka līmeņa slimnīcas netiktu izmantotas kā novērošanas vai sociālās aprūpes stacionāri, nepieciešams ieviest strukturētu pacienta plūsmas atpakaļ transfēra jeb pārvirzīšanas modeli. Ja augsta līmeņa ārstēšana vairs nav nepieciešama, pacientam jābūt iespējai turpināt terapiju zemāka līmeņa slimnīcā, saskaņā ar ārstēšanas plānu un rekomendācijām. Šāda pieeja nodrošinās ārstēšanas pēctecību un efektīvāku resursu izmantošanu sistēmas kopējā ietvarā.

Tāpat Slimnīca uzsver, ka uzņemšanas nodaļās sniegtās neatliekamās palīdzības kvalitāte nav nodrošināma, ja ārstniecības procesā tiek aizstāta viena specialitāte ar citu - piemēram, internista un ķirurga kompetence nav savstarpēji aizvietojama. Šādas prakses, kur speciālista pieejamības trūkuma dēļ pacientu novērtē ārsts ar cita profila specializāciju, rada būtiskus riskus ārstēšanas kvalitātei un pacientu drošībai un nav pieļaujamas.

4.Observācijas pakalpojums.
Slimnīca atbalsta vienotas observācijas definīcijas un uzskaites sistēmas ieviešanu, tomēr uzsver nepieciešamību pārskatīt observācijas tarifa aprēķinu, lai tas atbilstu reālajām izmaksām un izmantoto resursu apjomam. Bez ekonomiski pamatota tarifa šī pakalpojuma ilgtspēja nav nodrošināma.

Slimnīca vērš uzmanību arī uz praktiskajiem aspektiem, kas saistīti ar observācijas pakalpojuma īstenošanu:
1) Plānotais nosacījums, kas paredz līdz 10 iepriekš izmeklētu pacientu izvērtēšanu stundas laikā, pieļauj tikai aptuveni 6 minūtes uz vienu pacientu. Šāds laika apjoms ir nepietiekams situācijā, kur pacienta stāvoklis neatliekamajā etapā var strauji mainīties.
2) Šāds laiks nav pietiekams, lai ārsts iepazītos ar pieejamajiem izmeklējumiem un pacienta subjektīvo stāvokli.
3) Observācijas pakalpojuma kvalitāte ir tieši atkarīga no reālistiska laika resursa plānojuma pacientu izvērtēšanai un novērošanai.

5.Finansēšanas modeļa korekcijas un DRG uzlabošana
Valsts kontroles revīzijā konstatēts, ka DRG sistēma Latvijā ieviesta tikai daļēji un neatsaucas uz ārstēšanas sarežģītības pakāpi. Tā rezultātā visneizdevīgākajā situācijā nonāk tieši V līmeņa slimnīcas, kas uzņem gandrīz 40 % no visiem stacionārajiem pacientiem un nodrošina vissarežģītākos ārstēšanas gadījumus valstī. 2025. gadā bāzes tarifs šīm slimnīcām samazināts visbūtiskāk (Stradiņa slimnīcai par 8 %, Austrumu slimnīcai par 14 %, kamēr citām slimnīcām tikai par 0,8 %). Kopējais samazinājums aptuveni 6,8 milj. EUR būtiski ietekmē neatliekamās aprūpes un augstas sarežģītības profilu uzturēšanu. Šobrīd gultas dienas tarifā netiek precīzi atspoguļots darba samaksas un resursu patēriņa īpatsvars, līdz ar to reālās izmaksas augsta līmeņa ārstniecības iestādēm netiek kompensētas. Tas rada sistēmisku risku, ka efektīvi strādājoši centri tiek finansiāli sodīti, nevis atbalstīti ilgtspējai.

Slimnīca atbalsta skaidri definētu attiecību starp ārstu skaitu un pieejamo gultu skaitu, tomēr norāda uz būtiskiem aspektiem, kas jāņem vērā, pilnveidojot finansēšanas modeli un DRG sistēmu:
1) Speciālistu pieejamība nav vienāda visos definētajos slimnīcu līmeņos.
2) III līmeņa lokālo slimnīcu internās medicīnas nodaļās pakalpojumu spektrs būtiski atšķiras no augstākā līmeņa daudzprofila slimnīcām.
3) Augstākā līmeņa slimnīcās tiek nodrošināti specializēti profili (nefroloģija, kardioloģija, pneimonoloģija, reimatoloģija, endokrinoloģija).
4) DRG un finansēšanas modelī jāparedz korekcijas atbilstoši specializācijas līmenim un pacientu profila sarežģītībai.

Slimnīca vērš uzmanību, ka jaunu pacientu plūsmas algoritmu ieviešana bez adekvāta finansējuma korekcijas rada sistēmisku risku neatliekamās palīdzības nepārtrauktībai. Augstāka līmeņa slimnīcām, kas sniedz terciāro aprūpi, jābūt piemērotam tarifu un DRG korekcijas koeficientam, kas atspoguļo:
1) neatliekamās palīdzības klīnisko sarežģītību;
2) 24/7 speciālistu pieejamības nodrošinājuma izmaksas;
3) multidisciplināru komandu iesaisti;
4) apmācības un zinātnes funkciju nodrošināšanu.

Tīkla pārveidei jāsakrīt ar finansēšanas modeļa modernizāciju - DRG sistēmas mērķim jābūt nevis vienkārši “vidējās izmaksas” atspoguļojošam modelim, bet gan ārstēšanas sarežģītību atbilstošam risku koriģētam instrumentam. Tam jāatspoguļo ārstēšanas sarežģītību un jāļauj saglabāt augsti specializētu pakalpojumu nepārtrauktību. Bez šiem priekšnosacījumiem koncentrācija radīs rindu pieaugumu un pārslogojumu daudzprofilu slimnīcās.

6. Kvalitātes audits un datu pārvaldība
Slimnīca atbalsta regulāru kvalitātes rādītāju monitorēšanu, tomēr norāda, ka:
1) kvalitātes auditam jābūt metodiski definētam un ar iestādes tiesībām ietekmēt uzlabojumu rezultātu, nevis kalpot kā sankciju mehānisms;
2) datu apmaiņas platformai jānodrošina vienota, standartizēta informācijas pārnese starp slimnīcām.

Bez standartizētas datu plūsmas nav iespējama objektīva kvalitātes, izmaksu salīdzināmība un pacientu plūsmas efektīva vadība. Vienlaikus Slimnīca uzsver, ka kvalitātes kritēriju izvērtēšanai jābūt centralizētai un profesionāli neatkarīgai, lai veiktu datu analīzi un rādītāju interpretāciju atbilstoši klīniskajiem standartiem. Būtiski ir ievērot konkurences neitralitātes principu un novērstu interešu konfliktus, šiem centriem jādarbojas kā metodiskas koordinācijas un datu/standartu platformai, nevis kā vērtējošai institūcijai ar administratīvām funkcijām.

7. Reģionālā sadarbība un nosūtījumu loģistika.
Tīkla pārstrukturēšana prasa formālas sadarbības vienošanās starp iestādēm. Nepieciešami vienoti pārvešanas kritēriji, telekonsultāciju kārtība, atbildība par turpinājuma aprūpi un datu apmaiņas standarti. Tas ļautu novērst situācijas, kurās pacientu plūsma koncentrējas tikai Rīgā.

Līdzšinējā pacientu plūsmas analīze liecina, ka lielākā daļa pacientu universitātes slimnīcās nonāk patstāvīgi — no 62 % līdz 85 % no visiem gadījumiem, nevis ar NMPD starpniecību. Tas apstiprina, ka V līmeņa slimnīcas praktiski pilda arī primārās un sekundārās aprūpes drošības tīkla funkcijas. Šāda disproporcija uzliek papildu slodzi nacionālajiem centriem un norāda uz nepieciešamību ieviest koordinētus pacientu plūsmas vadības mehānismus, kas nodrošina pakalpojumu pieejamību tuvāk pacienta dzīvesvietai, vienlaikus saglabājot Stradiņa slimnīcas centrālo lomu smago un augstas sarežģītības gadījumu ārstēšanā.

Lai panāktu efektīvu resursu izmantošanu un drošu pacienta aprūpes pēctecību, nepieciešams ieviest nacionālu hospitalizācijas un maršruta plānu, kas balstīts uz vienotu informācijas sistēmu. Šādai sistēmai jānodrošina reāllaika dati par iestāžu kapacitāti, profilu pieejamību un nosūtījumu plūsmu. Vienlaikus jāstiprina pacientu nosūtīšanas un aprūpes sadales mehānismi arī zemāka profila slimnīcām, lai tās spētu uzņemt daļu pacientu, kuriem nav nepieciešama V līmeņa ārstēšana, tādējādi samazinot pārslogojumu universitātes slimnīcās.

8. Dzemdību un perinatālās aprūpes drošība.
Slimnīca atbalsta starptautiski pamatotu drošības slieksni vismaz 500 dzemdību gadā un aicina to ievērot arī Latvijā. Mazāka apjoma dzemdību nodaļās jānodrošina skaidras sadarbības trajektorijas ar augstāka līmeņa centriem un kompensējams transporta risinājums pacientēm.

9.Gultu fonda un profilu plānošana.
Pāreja uz trīs līmeņiem nozīmē mērķtiecīgu terapijas un aprūpes gultu izvietošanu tuvāk pacienta dzīvesvietai, savukārt augstas intensitātes aprūpes gultu koncentrāciju nacionālajos centros ar 24/7 speciālistu nodrošinājumu.

Vienlaikus Slimnīca uzsver, ka gultu fonda plānošana nav atdalāma no cilvēkresursu kapacitātes, īpaši internās medicīnas jomā, kur stacionāro gultu īpatsvars ir būtisks un ārstniecības personu noslodze – augsta. Personāla pieejamībai šajā nozarē ir izšķiroša nozīme gan ārstēšanas kvalitātes, gan pacientu plūsmas vadības nodrošināšanā. Tāpēc gultu un profilu plānošanā jāiekļauj arī prognozējama internās medicīnas speciālistu resursu plānošana, lai nodrošinātu līdzsvaru starp pieejamību, noslodzi un ārstniecības kvalitāti visos slimnīcu līmeņos.

10. Personāla plānošana un specialitāšu sadalījums
Personāls ir kritiskais resurss, kas nosaka reformas panākumus. Sistēmas pārveide prasa prognozējamu cilvēkresursu politiku visos līmeņos, kur nepieciešams:
1) noteikt minimālo speciālistu nodrošinājumu uzņemšanas nodaļās (internists, ķirurgs, anesteziologs-reanimatologs);
2) izstrādāt nacionālu speciālistu plānu ar skaidri definētu atbildību, rotāciju un apmācības kapacitāti;
3) nodrošināt, ka speciālistu pieejamība tiek plānota paralēli profila un gultu fonda plānošanai.

Slimnīca īpaši uzsver internista specialitātes nozīmi slimnīcu tīkla ilgtspējā - šie speciālisti ir kritiski nepieciešami visos slimnīcu līmeņos, īpaši neatliekamās palīdzības nodaļās. Saskaņā ar Slimību profilakses un kontroles centra statistikas datiem (2024) Latvijā ir tikai 267 praktizējoši internisti, kas atbilst vidēji 1,4 internistiem uz 10 000 iedzīvotāju. Internistu skaits ir būtiski zemāks nekā Eiropas vidējais rādītājs, un tas norāda uz sistēmisku speciālistu deficītu.
Neatliekamās medicīnas ārstu skaits ir vēl zemāks - 83 ārsti jeb vidēji 0,4 uz 10 000 iedzīvotāju. Ar šādu speciālistu nodrošinājumu nav iespējams uzturēt diennakts darba režīmu 55 stacionārajās ārstniecības iestādēs, kā to paredz pašreizējais slimnīcu tīkls.

Vienlaikus Slimnīca uzsver, ka cilvēkresursu plānošana ir stratēģisks elements veselības aprūpes sistēmas ilgtspējā. Īpaši būtiski ir nodrošināt sasaisti starp rezidentu apmācību un slimnīcu spēju sniegt kvalitatīvu un kvantitatīvi pietiekamu pacientu ārstniecību. Rezidentūras programmu īstenošana jābalsta slimnīcu faktiskajā kapacitātē, lai apmācība notiktu atbilstoši augstākajiem profesionālajiem standartiem un pacientu drošības prasībām.

Šāda pieeja nodrošinās kvalificētu speciālistu pēctecību un ārstniecības procesa kvalitāti ilgtermiņā. Bez kvalificētu speciālistu nodrošinājuma strukturālas pārmaiņas nevar sasniegt izlases efektu un kvalitātes uzlabojumu.

Balstoties uz minēto, Slimnīca sniedz šādus priekšlikumus pilnvērtīgam speciālistu nodrošinājumam:
1) Pārskatīt veselības aprūpes budžeta prioritātes, lai nodrošinātu pamatfunkciju nepārtrauktību slimnīcās.
2) Nodrošināt papildu rezidentūras vietas internistiem un neatliekamās palīdzības ārstiem.
3) Veidot konkurētspējīgu un ilgtspējīgu atalgojuma sistēmu, lai padarītu šīs specialitātes pievilcīgas jaunajiem ārstiem.
4) Atbilstoši MK noteikumiem Nr. 617 “Ārstniecības personu izglītības un profesionālās kvalifikācijas iegūšanas un uzturēšanas kārtība” internā medicīna ir atsevišķa specialitāte.
5) Terminoloģijā lietot precīzu nosaukumu - priekšlikums aizstāt “terapijas profils” ar “internās medicīnas profils”, jo termini “terapija” un “terapeits” neatbilst mūsdienu medicīnas specializācijas struktūrai.

Noslēgumā
Slimnīca uzsver, ka V līmeņa ārstniecības iestāžu – nacionālo kompetences centru – loma reformā šobrīd nav pilnvērtīgi atspoguļota. Šīm slimnīcām papildus ārstniecībai ir arī izglītības un zinātniskās pētniecības funkcijas, kas nav iekļautas esošajā DRG finansēšanas modelī. Lai nodrošinātu šo funkciju ilgtspēju, nepieciešams ieviest atsevišķu “kompetences centra piemaksu”, kas segtu izglītības, pētniecības un multidisciplināro komandu nodrošinājuma izmaksas.
Tāpat nepieciešama lielāka datu caurspīdība — NVD un Veselības ministrijai regulāri jāpublicē analīze par DRG kategoriju sarežģītību un finansējuma atbilstību V līmeņa slimnīcām. Samazinot bāzes tarifu, tiek apdraudēta augsti kvalificēta personāla noturība un mācību vides kvalitāte, tāpēc jāparedz mehānismi personāla stabilitātes uzturēšanai ilgtermiņā.

Slimnīca kā nacionālas nozīmes daudzprofilu centrs, pauž bažas, ka pašreizējais finansēšanas modelis un plānotais tīkla dalījums nenodrošina taisnīgu attieksmi pret V līmeņa slimnīcām, kuras uzņem gandrīz pusi no valsts stacionāro pacientu plūsmas un sniedz vissarežģītākos pakalpojumus. Samazinātais bāzes tarifs un nepilnīgi ieviestā DRG sistēma apdraud neatliekamās aprūpes nepārtrauktību un augstas kvalitātes ārstniecības nodrošināšanu valstī. Slimnīca aicina noteikt diferencētu, sarežģītībai atbilstošu finansēšanas modeli un īpašu atbalsta mehānismu nacionālajiem kompetences centriem. Tāpēc Slimnīca pilnībā atbalsta Veselības ministrijas mērķi izveidot racionālu, kvalitatīvu un pacientam saprotamu slimnīcu tīklu, vienlaikus uzsverot, ka reformas īstenošanai jānotiek posmos, ar reāliem termiņiem un skaidru atbildību par drošības nodrošinājumu un cilvēkresursu ilgtspēju. Slimnīca ir gatava aktīvi piedalīties dialogā par ieviešanas kārtību un datu kvalitātes pilnveidi, sniedzot profesionālu atbalstu koncepcijas tālākai pilnveidošanai.

Slimnīca pateicas Veselības ministrijai par ieinteresētību optimizēt slimnīcu tīklu, ar mērķi nodrošināt pacientiem kvalitatīvāku, drošāku un efektīvāku ārstēšanu. Slimnīca ir gatava turpināt profesionālu dialogu, sniedzot metodisku un analītisku atbalstu reformas ieviešanā.

-