atlīdzības likuma 19. panta pirmo, trešo un ceturto daļu, 20. pantu, 24. panta otro daļu,
26. panta otro daļu, 27. panta otro daļu, 28. panta ceturto daļu, 29. pantu, 30. panta pirmo un otro daļu,
31. panta otro daļu, 33. un 34. pantu, 35. panta pirmo daļu un 42. panta pirmo daļu
| Nr.p.k. | Veselības bojājumu veids |
| 1. | Brūces un virspusēji ievainojumi, sasitumi un saspiedumi |
| 2. | Slēgts vai vaļējs lūzums |
| 3. | Izmežģījumi, sastiepumi un izstiepumi |
| 4. | Nervu un nervu pinumu bojājumi |
| 5. | Galvas ievainojumi (*S00-S09) |
| 6. | Kakla ievainojumi (*S10-S19) |
| 7. | Krūšu kurvja ievainojumi (*S20-S29) |
| 8. | Vēdera, jostasvietas, mugurkaulāja jostas daļas un iegurņa ievainojumi (*S30-S39) |
| 9. | Pleca un augšdelma ievainojumi (*S40-S49) |
| 10. | Elkoņa un apakšdelma ievainojumi (*S50-S59) |
| 11. | Plaukstas pamata un plaukstas ievainojumi (S60-S69) |
| 12. | Gūžas un ciskas ievainojumi (*S70-S79) |
| 13. | Ceļa un apakšstilba ievainojumi (*S80-S89) |
| 14. | Pēdas locītavas un pēdas ievainojumi (* S90-S99) |
| 15. | Vairāku ķermeņa apvidu ievainojumi (*T00-T07) |
| 16. | Ķermenī iekļuvuša svešķermeņa ietekme (*T15-T19) |
| 17. | Termiski un ķīmiski apdegumi, apsaldējumi (*T20-T35) |
| 18. | Saindēšanās |
| 19. | Slīkšana un iegrimšana, smakšana un asfiksija |
| 20. | Temperatūras galējību, gaismas un radiācijas iedarbība |
| 21. | Gaisa un ūdens spiediena iedarbība (barotrauma, dekompresijas sindroms, eksplozijas radītu bojājumu sindroms) |
| 22. | Elektriskās strāvas, zibens, skaņas un vibrācijas iedarbība |
| 23. | Dzīvnieku indes toksisks efekts |
| 24. | Dūmu, liesmu, gāzu, tvaiku, ķīmisku vai toksisku vielu iedarbība |
| 25. | Vardarbības (sišana, spīdzināšana, mocīšana, bads) radīti veselības bojājumi |
| 26. | Akūta infekcija, ja inficēšanās notikusi nelaimes gadījumā |
Piezīme.
* Ietver stāvokļus atbilstoši Starptautiskajai statistiskajai slimību un veselības problēmu klasifikācijai (10.redakcija).
Nr.______ par nelaimes gadījumā gūtā veselības bojājuma smaguma pakāpi
amata (dienesta, darba) pienākumu izpildē
20___.gada _________________
| Nr. | Datums | Maršruts | Izmantotais sabiedriskā transportlīdzekļa veids | Īss pamatojums sabiedriskā transportlīdzekļa lietošanas nepieciešamībai | Amatpersona (amats, vārds, uzvārds, paraksts), kura deleģējusi amatpersonai (darbiniekam) konkrēto pienākumu veikšanu | Amata (dienesta, darba) pienākumu izpildes laiks (ieskaitot sabiedriskajā transportlīdzeklī pavadīto laiku) | Biļetes cena |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
| Kopā | x | x | x | x | x | x | x |
| Amatpersona (darbinieks) | |
| (amats, vārds, uzvārds, datums) |
| Amatpersonas (darbinieka) tiešais priekšnieks | |
| (amats, vārds, uzvārds, datums) |
| 1. Zaudējumu atlīdzības pieprasītājs |
|
| (vārds, uzvārds) |
| |
(personas kods, deklarētās dzīvesvietas adrese un tālruņa numurs) | |
| 2. Zaudējumu nodarīšanas apstākļi un to cēloniskais sakars ar amatpersonas | |
| (darbinieka) dienesta pienākumu izpildi |
|
| |
| |
| |
| |
3. Zaudējumu kopējais apmērs (euro) ____________________, tajā skaitā:
Nr. | Mantas vai ārstniecības pakalpojuma veids | Mērvienība | Daudzums | Izmaksas par vienu vienību (euro) | Kopējās izmaksas (euro) |
|
| ||||
|
|
4. Konts kredītiestādē, uz kuru pārskaitāma zaudējumu atlīdzība
| |
| Pielikumā: |
|
(dokumenti, kas apliecina nodarītos zaudējumus un īpašuma vai valdījuma tiesības) | |
| |
| |
| |
| |
| |
| Zaudējumu atlīdzības pieprasītājs | |||
(vārds, uzvārds) | (paraksts*) |
(datums*) |
Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
