3. panta otro daļu un 19. panta pirmo daļu
HIV profilakses punkta nosaukums, adrese
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nosūtītās personas vārds ______________________________
Nosūtītās personas anonīmais kods*
Eksprestesta veikšanas datums (dd.mm.gggg.)
Primārās izmeklēšanas metodes (eksprestesta) nosaukums
__________________________________________________________________________
Eksprestesta rezultāts: pozitīvs apšaubāms
Nosūtīšanas datums (dd.mm.gggg.)
HIV profilakses punkta darbinieka vārds, uzvārds _________________________________________________
Kontaktinformācija: tālrunis____________________________________________________
e-pasts ____________________________________________________
Paraksts _____________________
Piezīme. * Pirmajā kvadrātā: 1 - vīrietis; 2 - sieviete; otrajā – klienta mātes vārda pirmais burts; trešajā – klienta vārda pirmais burts; ceturtajā, piektajā – klienta dzimšanas gada pēdējie divi cipari. Piemēram, sieviete (2), mātes vārds – Kristīne (K), klienta vārds – Anna (A), dzimusi – 1975. gadā (75). Apmeklētāja anonīmais kods - 2KA75.