1. Nodokļu maksātājs
2. Nodokļu maksātāja reģistrācijas kods
3. Juridiskā adrese
4. Alkoholiskie dzērieni, par kuriem tiek pieprasīts akcīzes nodokļa sertifikāts
Alkoholisko dzērienu veids | Kopējais iepriekšējā kalendāra gadā saražotais apjoms** | Kopējais kārtējā kalendāra gadā plānotais ražošanas apjoms** |
alus (hl) | ||
vīns (hl) | ||
citi raudzēti dzērieni, izņemot vīnu un alu (hl) | ||
starpprodukti (hl) | ||
pārējie alkoholiskie dzērieni (hl a/a) * |
5. Apliecinu, ka:
▢ iesnieguma iesniedzējam nepieder 10 procentu un vairāk no cita nodokļu maksātāja, kas ražo tāda paša veida alkoholiskos dzērienus, pamatkapitāla vai daļu vai akciju skaita;
▢ citam nodokļu maksātājam tieši nepieder 10 procentu un vairāk no iesnieguma iesniedzēja pamatkapitāla vai daļu vai akciju skaita;
▢ iesnieguma iesniedzējs nav franšīzes ņēmējs, kas ražo alkoholiskos dzērienus, pamatojoties uz franšīzes līgumu, ar kuru saskaņā franšīzes devējs par tiešu vai netiešu finansiālu atlīdzību ir nodevis otrai līgumslēdzējpusei – franšīzes ņēmējam – tiesības izmantot intelektuālā īpašuma tiesību kopumu (īpaši – firmu, preču zīmi, veikala izkārtni, dizaina objektu, speciālo profesionālo informāciju, zinātnību un patentus) preču izmantošanai vai pārdošanai;
▢ iesnieguma iesniedzējs, tā dibinātājs vai izpildinstitūcijas loceklis nav dibinātājs vai neieņem izpildinstitūcijas locekļa amatu pie cita attiecīgo alkoholisko dzērienu ražotāja;
▢ iesnieguma iesniedzējs neizmanto telpas, kuras izmanto cits alkoholisko dzērienu ražotājs.
Piezīmes.
* var atzīmēt tikai mazās alkoholisko dzērienu darītavas
**ja iepriekšējā kalendāra gadā ražoja attiecīgo dzēriena veidu, tad aizpilda “Kopējais iepriekšējā kalendāra gadā saražotais apjoms”, ja neražoja, tad “Kopējais kārtējā kalendāra gadā plānotais ražošanas apjoms”.