- Personas vārds, uzvārds: _________________________________________________________________________________________________
- Personas dzimšanas dati (dd.mm.gggg.)_____________________________________________________________________________________
- Vai personai ir ierobežota rīcībspēja: □ jā □ nē
- Aizgādņa vārds, uzvārds, personas kods_____________________________________________________________________________________
- Kādās jomās rīcībspēja ir ierobežota________________________________________________________________________________________
- Vai ir lēmumi, ko atbalstāmā persona pieņem kopā ar aizgādni____________________________________________________________________
- Vai ir jautājumi, kurus aizgādnis izlemj viens pats, bez personas___________________________________________________________________
- Citas personas, kas piedalās šī izvērtējuma aizpildīšanā (izņemot pakalpojuma pieprasītāju un biedrības pārstāvi)________________________________________________________________________________________________________________
- Personas saistība ar šā pielikuma 8.punktā minēto personu: _____________________________________________________________________
- Cik ilgi pakalpojuma pieprasītājs pazīst šā pielikuma 8.punktā minēto personu______________________________________________________
Turpmākos jautājumus personai uzdod, lai palīdzētu tai apzināt savu lemtspējas kapacitāti
un vajadzību pēc atbalsta personas lēmumu pieņemšanā pakalpojuma:
Nr.p.k. | Lēmumu pieņemšanas joma | Grūtību pakāpe |
Komentāri
|
||
Es varu pieņemt lēmumu pats bez papildu atbalsta |
Man nepieciešams atbalsts, lai pieņemtu lēmumu |
Man nepieciešams, lai kāds pieņemtu lēmumu manā vietā |
|||
1. | Tiesību un interešu aizstāvība | ||||
1.1. | Vai es pats izvēlos vērsties pēc palīdzības, ja manas tiesības ir pārkāptas vai ja pret mani izturas slikti (piemēram, aizskar fiziski, emocionāli, seksuāli)? | ||||
1.2. | Vai es pats izlemju, kurš pārstāvēs manas intereses juridiski? | ||||
1.3. | Vai es varu izvēlēties, kā labāk komunicēt ar policiju vai tiesu, ja tas ir nepieciešams? | ||||
1.4. |
Vai es pats pieņemu lēmumus, kas saistīti ar manu bērnu aprūpes tiesībām? (jautājums vecākiem) |
||||
1.5. | Vai es pats izlemju, kā rīkoties, lai neveiktu noziegumu? | ||||
1.6. | Vai es pats izlemju slēgt līgumus un citas oficiālas vienošanās, piemēram, dot pilnvaru? | ||||
1.7. | Vai es pats izlemju, ar ko es vēlos dalīties ar informāciju (ģimeni, draugiem, citiem cilvēkiem)? | ||||
1.8. |
Cits:
|
||||
2. | Finanses (t.sk. budžeta plānošana un īpašumu pārvaldīšanas jautājumi) | ||||
2.1. | Vai es pats plānoju savus nedēļas/ mēneša izdevumus? | ||||
2.2. | Vai es pats pieņemu lēmumus par rēķinu apmaksu (par dzīvokli, telefonu, internetu, elektrību, gāzi u.c.)? | ||||
2.3. | Vai es pats pieņemu lēmumus par ikdienas pirkumiem veikalā un internetā (pārtiku, higiēnas preces u.c.)? | ||||
2.4. | Vai es pats izlemju, kā veidot naudas uzkrājumu, veikt lielus pirkumus u.c.? | ||||
2.5. | Vai es pats izlemju, kā rīkoties ar savu īpašumu (pirkt, pārdot, samainīt u.c.)? | ||||
2.6. | Vai es zinu, kādas sekas būs tam, ja paņemšu kredītu vai ātro aizdevumu, un vai es pats varu pieņemt lēmumus ņemt vai neņemt? | ||||
2.7. | Vai es pats izlemju, kā komunicēt ar citiem par savu naudu (piemēram, ar tuviniekiem, banku, parādu piedzinējiem vai tiesu izpildītājiem)? | ||||
2.8. | Vai es pats izlemju, kā atdot parādus (piemēram, atmaksāt kredītus vai vienoties par parādu apmaksas grafiku)? | ||||
2.9. | Vai es pats izlemju, kam un kāpēc dot savu naudu? | ||||
2.10. |
Cits:
|
||||
3. | Ikdienas dzīve | ||||
3.1. | Vai es pats izlemju, vai un kur es gribu strādāt? | ||||
3.2. | Vai es pats izvēlos, kur un kā meklēt darbu (izskatīt sludinājumus, sagatavot CV un pieteikumu, sazināties ar darba devēju, sagatavoties darba intervijai u.c.)? | ||||
3.3. | Vai es pats izlemju, kā veidot attiecības ar kolēģiem un darba devēju? | ||||
3.4. | Vai es pats izlemju, ka vēlos mācīties kaut ko jaunu un kā to vislabāk darīt (iestāties skolā, apmeklēt kursus u.c.)? | ||||
3.5. | Vai es pats izvēlos, ko ēst un kā to pagatavot? | ||||
3.6. | Vai es pats izlemju, kā labāk rūpēties par savu personīgo higiēnu (regulāri tīru zobus, eju dušā vai vannā, mazgāju veļu u.c.)? | ||||
3.7. | Vai es pats izlemju, kā labāk rūpēties par savas mājas / dzīvokļa / istabas tīrību? | ||||
3.8. | Vai es pats izlemju, kur un ar ko kopā dzīvot? | ||||
3.9. | Vai es pats izlemju, kā plānot savu dienu (kur braukt, iet, ko darīt)? | ||||
3.10. | Vai es pats izvēlos, kā nokļūt nepieciešamajās vietās (ar kājām, ar sabiedrisko transportu u.c.)? | ||||
3.11. | Vai es pats izvēlos, ar ko un kā komunicēt sabiedrībā, lai justos tajā vairāk pieņemts? | ||||
3.12. |
Vai es pats pieņemu lēmumus, kā rūpēties par savu bērnu (attīstīt, audzināt, izglītot, ārstēt u.c.)? (jautājums vecākiem) |
||||
3.13. | Vai es zinu, kas man jādara un kur varu vērsties ārkārtas gadījumos (piemēram, ja notiek ugunsgrēks, ceļu satiksmes negadījums, netieku iekšā dzīvoklī, notikusi ūdens noplūde mājās u.c.)? | ||||
3.14. |
Cits:
|
||||
4. | Veselības aprūpe (līdz ārsta kabinetam) | ||||
4.1. | Vai es pats zinu un izvēlos, kad jāiet pie ārsta? |
||||
4.2. | Vai es pats izvēlos, kādus ārstus, slimnīcas vai citus veselības aprūpes sniedzējus izmantot? | ||||
4.3. | Vai es pats varu saprast, ko ārsts man saka un izvēlēties, kā labāk komunicēt ar ārstu? | ||||
4.4. | Vai es pats spēju pieņemt lēmumu, ko darīt nopietnās situācijās (ja man nepieciešama operācija, ir nopietna trauma, esmu ļoti uztraukts vai ir sākusies trauksme u.c.)? | ||||
4.5. | Vai es saprotu, kāpēc un kā jālieto zāles, un pats pieņemu lēmumu par zāļu lietošanu? | ||||
4.6. | Vai es spēju brīdināt citus un pats izlemju izsaukt medicīnisko palīdzību, ja man ir slikti? | ||||
4.7. | Vai es pats izlemju par kontracepciju un iespējamo grūtniecību? | ||||
4.8. | Vai es pats izlemju, ko un kā darīt, lai dzīvotu veselīgi? | ||||
4.9. |
Cits:
|
||||
5. | Sociālā aprūpe | ||||
5.1. | Vai es zinu nepieciešamo informāciju un pats pieņemu lēmumus par pakalpojumiem, kurus es varu izmantot? | ||||
5.2. | Vai es izvēlos, vai un kā kārtot trūcīgās vai maznodrošinātās personas statusu? | ||||
5.3. |
Vai es zinu nepieciešamo informāciju un pats pieņemu lēmumus par pabalstiem un citu sociālo un materiālo palīdzību, kuru es varētu saņemt? (piemēram, pabalsti, malka, pārtikas vai higiēnas pakas, apmaksāti ārstniecības pakalpojumi u.c.) |
||||
5.4. | Vai es pats izvēlos, kā labāk komunicēt ar sociālo darbinieku vai citiem sociālo pakalpojumu sniedzējiem? | ||||
5.5. |
Cits:
|
||||
6. | Atbalsta loka veidošana |
||||
6.1. | Vai es pats izvēlos, ar kuriem cilvēkiem es gribu draudzēties un kopā pavadīt laiku? | ||||
6.2. | Vai es pats izvēlos, kā un kur atrast jaunus draugus? | ||||
6.3. | Vai es pats izvēlos, ko darīt savā brīvajā laikā? | ||||
6.4. | Vai es pats izlemju, ko mīlēt un kā veidot attiecības ar šo cilvēku? | ||||
6.5. | Vai es pats izvēlos cilvēkus, kuri varētu mani atbalstīt? | ||||
6.6. |
Cits:
|
||||
7. | Papildu jautājumi personai: |
||||
7.1. |
Vai kopumā Jums piedāvātās iespējas un izvēles atbilst Jūsu vecumam, pieredzei un spējām? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ |
||||
7.2. |
Vai Jūsu ģimenei vai citiem atbalstītājiem ir nepieciešamā informācija par to, kā Jūs saprast un atbalstīt Jūsu lēmumos? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ |
Ieteikumi pakalpojuma piešķiršanai par atbalsta jomām, intensitātes līmeni un apjomu
1. Provizoriskās pakalpojuma piešķiršanas jomas:
□ tiesību un interešu aizstāvības joma
□ finanšu joma
□ ikdienas dzīves joma
□ veselības aprūpes joma (līdz ārsta kabinetam)
□ sociālās aprūpes joma
□ atbalsta loka veidošana
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Vēlamais atbalsta intensitātes līmenis un stundu apjoms:
□ 1. līmenis – līdz 8 stundām mēnesī
□ 2. līmenis – līdz 24 stundām mēnesī
□ 3. līmenis – līdz 40 stundām mēnesī
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Pamatojums pakalpojuma atteikumam:
□ persona pieņem lēmumus pati bez papildu atbalsta
□ persona nav vērsta uz sadarbību
□ persona nevēlas saņemt pakalpojumu
□ cits iemesls ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Datums:
Biedrības darbinieka paraksts: