"Pielikums
Ministru kabineta
2016. gada 6. septembra
noteikumiem Nr. 593
Iesniegums par tabakas aizstājējproduktu, elektronisko cigarešu un elektronisko cigarešu uzpildes flakonu tirdzniecību
1. Informācija par komersantu
Nosaukums |
|
Reģistrācijas numurs | |
Juridiskā adrese | |
Tālruņa numurs | |
E-adrese |
2. Informācija par uzņēmuma paraksttiesīgo personu(-ām)
Vārds, uzvārds | |
Amats | |
Tālruņa numurs | |
E-pasta adrese |
3. Informācija par kontaktpersonu (ja atšķiras no šā pielikuma 2. punktā norādītās personas)
Vārds, uzvārds | |
Amats | |
Tālruņa numurs | |
E-pasta adrese |
4. Informācija par plānoto produktu kategoriju
▢ elektroniskās cigaretes
▢ elektronisko cigarešu uzpildes flakoni
▢ tabakas aizstājējprodukti
5. Informācija par tirdzniecības vietu
1.
Nosaukums | |
Faktiskā adrese | |
Tālruņa numurs | |
Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") | |
Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
2.
Nosaukums | |
Faktiskā adrese | |
Tālruņa numurs | |
Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
|
Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
3.
Nosaukums | |
Faktiskā adrese | |
Tālruņa numurs | |
Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
|
Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
4.
Nosaukums | |
Faktiskā adrese | |
Tālruņa numurs | |
Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
|
Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
5.
Nosaukums |
|
Faktiskā adrese | |
Tālruņa numurs | |
Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
|
Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
6.
Nosaukums | |
Faktiskā adrese | |
Tālruņa numurs | |
Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
|
Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
7.
Nosaukums | |
Faktiskā adrese | |
Tālruņa numurs |
|
Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
|
Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") |
▢ Apliecinu, ka visi iesniegumā minētie dati ir patiesi un norādītās tirdzniecības vietas neatrodas vietās, kurās saskaņā ar Tabakas izstrādājumu, tabakas aizstājējproduktu, augu smēķēšanas produktu, elektronisko smēķēšanas ierīču un to šķidrumu aprites likuma 8. panta pirmo daļu šo produktu tirdzniecība ir aizliegta.
Iesniegumu aizpildīja _________________________________(vārds, uzvārds) _____________________________(paraksts*)
___________________________(datums*)
Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu."