Ārstniecības iestādes nosaukums __________________________________________________________________
Kods ▢▢▢▢▢▢▢▢▢
Ārsta vārds (vārdi), uzvārds ____________________________________________________________________________
Tālrunis ▢▢▢▢▢▢▢▢
1. Pacienta vārds (vārdi), uzvārds _______________________________________________________________________
2. Personas kods ▢▢▢▢▢▢ – ▢▢▢▢▢ vai
dzimšanas datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
3. Dzimums: ▢ sieviete ▢ vīrietis
vecums (gadi): ▢ ▢ ▢
4. Faktiskā dzīvesvieta __________________________________________________________________________
5. Stacionēšanas datums ▢ ▢. ▢ ▢. ▢ ▢ ▢ ▢.
6. Iestādes nosaukums __________________________________________________________________________
7. Uzņemšanas diagnoze ________________________________________________________________________
8. Ja uzņemts ITN, datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
9. Izrakstīšana no ITN, datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
10. Atbalstoša terapija:
▢ skābekļa terapija
▢ plaušu mākslīgā ventilācija
▢ ECMO
11. Iznākums:
▢ izrakstīts
▢ miris
12. Izrakstīšanas vai nāves datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
13. SARS-CoV-2 laboratoriskās noteikšanas datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
14. Hroniskas slimības un citi riska faktori:
▢ ir (atzīmēt)
▢ nav
▢ nav zināms
▢ sirds asinsvadu slimība
▢ cukura diabēts
▢ hipertensija
▢ onkoloģiska slimība
▢ astma
▢ tuberkuloze
▢ plaušu slimība
▢ imūnsupresija, t. sk. HIV
▢ aknu slimība
▢ imūnsupresija zāļu lietošanas dēļ
▢ nieru slimība
▢ adipozitāte
▢ neiroloģiska vai neiromuskulāra slimība
▢ grūtniecība (nedēļas)
▢ asplēnija
▢ pēcdzemdību periods līdz 6 nedēļām
▢ cits
15. Komplikācijas:
▢ ARDS
▢ bakteriāla pneimonija
▢ akūta nieru mazspēja
▢ bronhiolīts
▢ cita sekundāra bakteriāla infekcija
▢ sirds mazspēja
▢ miokardīts
▢ sepse
▢ multiorgānu mazspēja
▢ encefalīts
▢ Kavasaki sindroms
▢ cits
16. Vai pacients pirms saslimšanas ir lietojis zāles:
▢ jā (atzīmēt)
▢ nē
▢ nav zināms
▢ angiotenzīnu konvertējoša enzīma (AKE) inhibitori _______________________________________________________
▢ angiotenzīna II receptora blokatori (ARB) ______________________________________________________________
▢ nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi ____________________________________________________________________
17. Pacientam laboratoriski noteikti citi izraisītāji:
▢ jā (atzīmēt)
▢ nē
▢ nav zināms
Klīniskais materiāls _________________________________________________________________________________
Izraisītājs _________________________________________________________________________________________
18. Vakcinācija pret gripu un pneimokoka infekciju:
pret gripu šajā sezonā:
▢ vakcinēts
▢ nav vakcinēts
▢ nav zināms
pret pneimokoka infekciju:
▢ vakcinēts
▢ nav vakcinēts
▢ nav zināms
19. Ja pacients miris, vai veikta autopsija:
▢ jā (atzīmēt)
▢ nē
▢ nav zināms
Autopsijas rezultāts ____________________________________________________________________________________
20. Nāves cēlonis medicīniskajā apliecībā pēc SSK-10:
I daļa ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢
II daļa ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢
III daļa ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢
21. Papildu informācija _________________________________________________________________________________
Aizpildīšanas datums* ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
Ārsta paraksts* ___________________________
Zīmogs*
Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts", "datums" un "zīmogs" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
Iestāde, kura veic vakcināciju ________________________________________________________________________________________
(nosaukums un reģistrācijas kods)
Pacients ____________________________________________________ , personas kods ▢▢▢▢▢▢ – ▢▢▢▢▢
(vārds (vārdi), uzvārds)
Lūdzu, atbildiet uz šādiem jautājumiem par Jūsu veselības stāvokli (atbilstošo apvelciet):
1. | Vai Jums ir alerģija pret jebkuru no vakcīnas sastāvā esošajām vielām (polietilēnglikols (PEG) vai citas pegilētu molekulu saturošas vielas, lipīdi) | Jā | Nē |
2. | Vai Jums ir bijušas anafilaktiskas reakcijas (smaga alerģiska reakcija) pēc jebkuras vakcīnas vai injicējama medikamenta ievadīšanas | Jā | Nē |
3. | Vai šobrīd jūtat kādus akūtas infekcijas simptomus, Jums ir paaugstināta temperatūra vai citas sūdzības par pašsajūtu | Jā | Nē |
4. | Vai lietojat imūnsupresējošus medikamentus, glikokortikosteroīdus, bioloģiskos medikamentus, beta blokatorus | Jā | Nē |
5. | Vai Jums ir grūtniecība | Jā | Nē |
6. | Vai barojat bērnu ar krūti | Jā | Nē |
7. | Vai pēdējo 14 dienu laikā esat saņēmis kādu vakcīnu | Jā | Nē |
8. | Vai pēdējā mēneša laikā Jums ir konstatēta Covid-19 infekcija | Jā | Nē |
9. | Vai pēdējo 90 dienu laikā esat saņēmis Covid-19 ārstēšanu | Jā | Nē |
Pacients apliecina, ka:
• uz visiem jautājumiem ir sniegtas atbildes;
• ir saņēmis informāciju par vakcināciju;
• informācija par vakcināciju ir saprotama, tai skaitā informācija par iespējamām blaknēm un komplikācijām, to biežumu un rīcību,
ja pēc vakcinācijas tās tiks novērotas.
Pacients (vai viņa likumiskais pilnvarotais pārstāvis) _________________________________________________________________
(vārds (vārdi), uzvārds, paraksts)
Datums ____________________________
Ārstniecības personas piezīmes un lēmums par atļauju vai atteikumu veikt vakcināciju
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Ārstniecības persona, kura veic vakcināciju _______________________________________________________________________
(amats, vārds (vārdi), uzvārds)
Datums ___________________________
1. | Pacienta personas identifikatora valstiskā piederība jeb uzrādītā dokumenta izdevēja valsts |
2. | Ja uzrādītā dokumenta izdevēja valsts ir Latvija, – pacienta Latvijas personas kods |
3. | Ja uzrādītā dokumenta izdevēja valsts nav Latvija, – pacienta ārzemju personas kods vai personas reģistrācijas numurs |
4. | Pacienta vārds (vārdi) |
5. | Pacienta uzvārds |
6. | Pacienta dzimšanas datums |
7. | Pacienta dzimums |
8. | Pacienta uzturēšanās adrese Latvijā |
9. | Pacienta tālruņa numurs ar teritorijas kodu |
10. | Pacienta e-pasts |
11. | Pacienta kontaktpersonas (kontaktpersonas tips, kontaktpersonas veids, kontaktinformācija) |
12. | Covid-19 testēšanas pasūtītājs |
13. | Ja Covid-19 testēšanas pasūtītājs ir Slimību profilakses un kontroles centrs vai Veselības inspekcija, – testējamās grupas nosaukums (piemēram, uzņēmuma nosaukums, skolas nosaukums) un kontaktinformācija |
14. | Informācija par nosūtījumu uz Covid-19 testēšanu: |
14.1. | Covid-19 testēšanas apmaksas veicējs |
14.2. | Covid-19 testēšanas priekšmets |
14.3. | Covid-19 testēšanas veids |
14.4. | Covid-19 ātrā antigēna noteikšanas testa nosaukums |
14.5. | Covid-19 ātrā antigēna noteikšanas testa ražotājs |
15. | Parauga unikālais identifikators |
16. | Parauga veids |
17. | Parauga paņemšanas datums un laiks |
18. | Ārstniecības persona, kura atbild par Covid-19 testa rezultātu (vārds (vārdi), uzvārds) |
19. | Identifikators, ko ārstniecības personai, kura atbild par Covid-19 testa rezultātu, piešķīrusi Veselības inspekcija |
20. | Ārstniecības iestādes nosaukums, kods, adrese un tālruņa numurs |
21. | Covid-19 testa rezultāta statuss |
22. | Covid-19 testa rezultāta datums un laiks |
23. | Covid-19 testa rezultāts |
24. | Identificējamā vīrusa celma informācija |