darbinieku atlīdzības likuma 21. panta devīto daļu,
Latvijas Republikas Zemessardzes likuma 34. panta trīspadsmito daļu un
Valsts aizsardzības dienesta likuma 30. panta trešo daļu
1. Komisija: | |||
1.1. vadītājs | |||
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un amats) |
|||
1.2. komisijas locekļi: | |||
1.2.1. | |||
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un amats) |
|||
1.2.2. | |||
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un amats) |
|||
1.2.3. | |||
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un amats) |
|||
saskaņā ar 20___. gada ___. | |||
(amatpersona, kas izdevusi pavēli, un pavēles numurs) |
no 20__. gada __.________ līdz 20__. gada __._________ izmeklēja nelaimes gadījumu militārajā dienestā (turpmāk – nelaimes gadījums) un sastādīja šo aktu.
2. Vienība, kurā noticis nelaimes gadījums: | ||
2.1. nosaukums | ||
2.2. juridiskā adrese | ||
2.3. komandieris | ||
(dienesta pakāpe un vārds, uzvārds) |
3. Vienība, kuras karavīrs vai valsts aizsardzības dienesta karavīrs cietis nelaimes gadījumā: | ||
3.1. nosaukums | ||
3.2. juridiskā adrese | ||
3.3. komandieris | ||
(dienesta pakāpe un vārds, uzvārds) |
4. Amatpersonas, kas vadīja vai organizēja pasākumu, kura laikā noticis nelaimes gadījums
Nr. p. k. |
Dienesta pakāpe |
Vārds, uzvārds |
Amats |
Pavēle, ar kuru noteikta amatpersonas atbildība |
|
numurs |
datums |
||||
1. |
|||||
2. |
|||||
... |
5. Nelaimes gadījums noticis 20____ . gada ____. _______________ plkst. ____ | ||
5.1. adrese |
5.2. karavīrs vai valsts aizsardzības dienesta karavīrs nelaimes gadījumā guvis veselības bojājumu (norādīt smaguma pakāpi) vai gājis bojā (vajadzīgo ierakstīt) | |
(smaga, vidēji smaga, viegla, gājis bojā) |
6. Cietušā karavīra vai valsts aizsardzības dienesta karavīra dienesta pakāpe un vārds, uzvārds | ||||
6.1. personas kods | ||||
6.2. deklarētā dzīvesvieta | ||||
6.3. dzimums: vīrietis, sieviete (vajadzīgo pasvītrot) | ||||
6.4. vecums | ||||
(pilni gadi) |
7. Pavēle par ieskaitīšanu struktūrvienības personālsastāvā | |
(amatpersona, kas izdevusi pavēli) | |
(pavēles numurs un datums) |
8. Karavīra vai valsts aizsardzības dienesta karavīra amats: | |||||
8.1. atbilstoši štatu sarakstam | |||||
8.2. amats, kuru pildot noticis nelaimes gadījums | |||||
8.3. izdienas stāžs amatā, kuru pildot noticis nelaimes gadījums | |||||
(pilni gadi) |
|||||
9. Instruktāža un apmācība: | |||||
9.1. ievadinstruktāžas datums | |||||
9.2. dienesta vietā veiktā instruktāža par pasākumu, kura laikā noticis nelaimes gadījums | |||||
(datums) |
|||||
9.3. apmācība un atestācija paaugstinātas bīstamības pasākumiem | |||||
(dokumenta numurs un datums) |
10. Dokuments, kas apliecina profesionālo sagatavotību | |||
(dokumenta nosaukums, izsniegšanas datums un izsniedzējs) | |||
11. Objekta, dienesta pildīšanas vietas, ieroča, munīcijas, transportlīdzekļa, mehānisma un iekārtas raksturojums, kuru izmantojot noticis nelaimes gadījums | |||
12. Nelaimes gadījuma apstākļu apraksts | |||
13. Bīstamie vai kaitīgie vides faktori, kas izraisījuši nelaimes gadījumu | ||||
14. Nelaimes gadījuma cēloņi | ||||
15. Personas, kas pieļāvušas militāro reglamentu, pavēļu un citu normatīvo aktu pārkāpumus, kuri izraisījuši nelaimes gadījumu | ||||
16. Pasākumi nelaimes gadījuma cēloņu novēršanai un to izpildes termiņš | ||||
17. Komisijas atzinums par nelaimes gadījuma cēloņu saistību ar tiešo dienesta pienākumu pildīšanu | ||||
18. Pievienoto izmeklēšanas materiālu saraksts: | ||||
18.1. | ||||
18.2. | ||||
18.3. | ||||
... |
19. Akts sastādīts 20___. gada ____. ____________ _________ eksemplāros*.
Komisijas vadītājs | |
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un paraksts**) |
|
Komisijas locekļi | |
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un paraksts**) |
|
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un paraksts**) |
|
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un paraksts**) |
20. Šo aktu var apstrīdēt mēneša laikā, vēršoties pie aizsardzības ministra (Krišjāņa Valdemāra ielā 10/12, Rīgā, LV-1473), un pārsūdzēt Administratīvā procesa likumā noteiktajā kārtībā.
Piezīmes.
1. * Neattiecas, ja dokumentu sagatavo elektroniska dokumenta formā.
2. ** Dokumenta rekvizītu "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
Ārstniecības iestādes nosaukums, rekvizīti (spiedogs)
Izziņa par veselības bojājuma smaguma pakāpi
1. Izsniegta | ||||
(izziņas pieprasītāja nosaukums un rekvizīti) |
||||
par to, ka cietušais | ||||
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un personas kods) |
||||
sakarā ar nelaimes gadījumu | ||||
(datums) | ||||
uzņemts un izmeklēts | ||||
(ārstniecības iestādes nosaukums, datums un laiks) |
||||
2. Nelaimes gadījumā gūtais veselības bojājums atzīstams par smagu, vidēji smagu, vieglu (vajadzīgo pasvītrot) |
3. Alkohola saturs asinīs __________ promiles.
Galvenais ārsts (nodaļas vadītājs) | ||
(vārds, uzvārds un paraksts) |
||
Ārstējošais ārsts | ||
(vārds, uzvārds un paraksts) |
Z.v.
20___. gada ___. ___________
Nr. p. k. |
Akta sastādīšanas datums |
Karavīra, valsts aizsardzības dienesta karavīra vai zemessarga dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un personas kods |
Vienības nosaukums un karavīra, valsts aizsardzības dienesta karavīra vai zemessarga amats |
Īss nelaimes gadījuma un tā cēloņu apraksts |
Nelaimes gadījuma sekas |
1. |
|||||
2. |
|||||
... |
Nr. |
Aizsardzības |
Izmaksājamā |
Vienības |
Nelaimes gadījuma |
Karavīra/valsts aizsardzības dienesta karavīra/ zemessarga |
Veselības |
Nelaimes |
Darbnespējas |
Karavīra/valsts aizsardzības dienesta karavīra/ |
Aizsardzības ministrijas |
Izmaksājamā |
Izmaksas |
||||||
numurs |
datums |
datums |
akta |
dienesta |
personas |
vārds, |
lēmums |
lēmuma |
lēmuma |
|||||||||
|
1. Nelaimes gadījums militārajā dienestā (turpmāk – nelaimes gadījums) noticis 20___. gada ____._____________ plkst. ________ | |
(adrese) |
2. Vienība, kurā noticis nelaimes gadījums:
2.1. nosaukums | ||
2.2. juridiskā adrese |
3. Nelaimes gadījumu no 20___. gada ____.________ līdz 20___. gada ___.________ izmeklēja
(amatpersona, kas norīkojusi komisiju) |
izveidotā komisija un 20___. gada ____. ___________ sastādīja aktu Nr._______.
Akts reģistrēts Aizsardzības ministrijā 20___. gada ____.__________ ar Nr._____.
4. Cietušā karavīra vai valsts aizsardzības dienesta karavīra dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un personas kods |
4.1. karavīrs vai valsts aizsardzības dienesta karavīrs nelaimes gadījumā guvis veselības bojājumu (norādīt smaguma pakāpi – smaga, vidēji smaga, viegla) _________________ pakāpē. Karavīram vai valsts aizsardzības dienesta karavīram nelaimes gadījumā konstatētais veselības bojājums gada laikā kļuvis smagāks, un viņam konstatēta (norādīt smaguma pakāpi – smaga, vidēji smaga) ________________ pakāpe vai viņš gājis bojā (norādīt)
4.2. pārejoša darbnespēja:
4.2.1. ilgst ___ dienas (no pirmās līdz pēdējai dienai ieskaitot) no 20___. gada ____.____________ līdz 20___. gada ___.___________
4.2.2. paziņojuma sniegšanas brīdī darbnespēja | |
(turpinās, neturpinās (vajadzīgo ierakstīt)) |
Vienības komandieris | |||
(dienesta pakāpe) |
(vārds, uzvārds un paraksts*) |
||
Galvenais grāmatvedis | |||
(dienesta pakāpe) |
(vārds, uzvārds un paraksts*) |
Z. v.*
20____.gada ____._____________
Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "zīmoga vieta (Z. v.)" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
1. Komisija: | ||
1.1. vadītājs | ||
(dienesta pakāpe, |
||
vārds, uzvārds un amats) | ||
1.2. komisijas locekļi: | ||
1.2.1. | ||
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un amats) |
||
1.2.2. | ||
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un amats) |
||
1.2.3. | ||
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un amats) |
||
saskaņā ar 20___. gada ___. __________________________________________ | ||
(amatpersona, kas izdevusi pavēli, un pavēles numurs) |
no 20___. gada ____.___________ līdz 20___. gada ____.___________ izmeklēja nelaimes gadījumu, kurā cietis zemessargs, pildot dienestu Zemessardzē (turpmāk – nelaimes gadījums), un sastādīja šo aktu.
2. Vienība, kurā noticis nelaimes gadījums: | ||
2.1. nosaukums | ||
2.2. juridiskā adrese | ||
2.3. komandieris | ||
(dienesta pakāpe un vārds, uzvārds) |
3. Vienība, kuras zemessargs cietis nelaimes gadījumā: | ||
3.1. nosaukums | ||
3.2. juridiskā adrese | ||
3.3. komandieris | ||
(dienesta pakāpe un vārds, uzvārds) |
4. Amatpersonas, kas vadīja vai organizēja pasākumu, kura laikā noticis nelaimes gadījums
Nr. p. k. |
Dienesta pakāpe |
Vārds, uzvārds |
Amats |
Pavēle, ar kuru noteikta amatpersonas atbildība |
|
numurs |
datums |
||||
1. |
|||||
2. |
|||||
.... |
5. Nelaimes gadījums noticis 20____ .gada ____.___________ plkst. ____ | ||
5.1. adrese | ||
5.2. zemessargs nelaimes gadījumā guvis veselības bojājumu (norādīt smaguma pakāpi) vai gājis bojā | |
(smaga, vidēji smaga, viegla, gājis bojā |
6. Cietušā zemessarga dienesta pakāpe un vārds, uzvārds | |||||||
6.1. personas kods | |||||||
6.2. deklarētā dzīvesvieta | |||||||
6.3. dzimums: vīrietis, sieviete (vajadzīgo pasvītrot) | |||||||
6.4. vecums | |||||||
(pilni gadi) |
7. Pavēle par zemessarga iecelšanu amatā | |
(amatpersona, kas izdevusi pavēli, pavēles datums un numurs) |
8. Zemessarga amats: | ||||||
8.1. atbilstoši štatu sarakstam | ||||||
8.2. amats, kuru pildot noticis nelaimes gadījums | ||||||
8.3. dienesta laiks amatā, kuru pildot noticis nelaimes gadījums | ||||||
(pilni gadi) |
||||||
9. Instruktāža un apmācība: | ||||||
9.1. ievadinstruktāžas datums |
9.2. dienesta vietā veiktā instruktāža par pasākumu, kura laikā noticis nelaimes gadījums | |
(datums) |
|
9.3. apmācība un atestācija paaugstinātas bīstamības pasākumiem | |
(dokumenta numurs un datums) |
10. Dokuments, kas apliecina profesionālo sagatavotību | |
(dokumenta nosaukums, izsniegšanas datums un izsniedzējs) | |
11. Objekta, dienesta pildīšanas vietas, ieroča, munīcijas, transportlīdzekļa, mehānisma un iekārtas raksturojums, kuru izmantojot noticis nelaimes gadījums | |
12. Nelaimes gadījuma apstākļu apraksts | |
13. Vides bīstamie vai kaitīgie faktori, kas izraisījuši nelaimes gadījumu | |
14. Nelaimes gadījuma cēloņi | |
15. Personas, kas pieļāvušas militāro reglamentu, pavēļu un citu normatīvo aktu pārkāpumus, kuri izraisījuši nelaimes gadījumu | |
16. Pasākumi nelaimes gadījuma cēloņu novēršanai un to izpildes termiņš | |
17. Komisijas atzinums par nelaimes gadījuma cēloņu saistību ar Zemessardzes uzdevumu pildīšanu vai dalību apmācībā | ||
18. Pievienoto izmeklēšanas materiālu saraksts | ||
18.1. | ||
18.2. | ||
18.3. | ||
... |
19. Akts sastādīts 20___. gada ____.____________ _________ eksemplāros*.
Komisijas vadītājs | |
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un paraksts**) |
Komisijas locekļi | |
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un paraksts**) |
|
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un paraksts**) |
|
(dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un paraksts**) |
20. Šo aktu var apstrīdēt mēneša laikā Latvijas Republikas Zemessardzes likuma 21. pantā noteiktajā kārtībā.
Piezīmes.
1. * Neattiecas, ja dokumentu sagatavo elektroniska dokumenta formā.
2. ** Dokumenta rekvizītu "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
1. Nelaimes gadījums, pildot dienestu Zemessardzē (turpmāk – nelaimes gadījums), noticis 20___. gada ____. _____________ plkst. ________
(adrese) |
2. Vienība, kurā noticis nelaimes gadījums:
2.1. nosaukums | |
2.2. juridiskā adrese |
3. No 20___. gada ____. ___________ līdz 20___. gada ___. __________
nelaimes gadījumu izmeklēja | |
(amatpersona, kas izveidojusi komisiju) |
izveidotā komisija un 20___. gada ____.___________ sastādīja aktu Nr._______, akts Aizsardzības ministrijā reģistrēts 20___. gada ____.__________ ar Nr. _____.
4. Cietušā zemessarga dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un personas kods
4.1. zemessargs nelaimes gadījumā guvis veselības bojājumu (norādīt smaguma pakāpi un vajadzīgo ierakstīt) _________________. Zemessargam nelaimes gadījumā konstatētais veselības bojājums gada laikā mainīts uz smagāku (norādīt smaguma pakāpi un vajadzīgo ierakstīt) ___________________ vai viņš gājis bojā
4.2. pārejošas darbnespējas ilgums:
4.2.1. _____ dienas (no pirmās dienas līdz pēdējai dienai ieskaitot) no 20___. gada ____. _______________ līdz 20___. gada ___. _____________
4.2.2. paziņojuma sniegšanas brīdī darbnespēja | |
(turpinās, neturpinās (vajadzīgo ierakstīt)) |
Vienības komandieris | |||
(dienesta pakāpe) |
(vārds, uzvārds un paraksts*) |
||
Galvenais grāmatvedis | |||
(dienesta pakāpe) |
(vārds, uzvārds un paraksts*) |
Z. v.*
20____. gada ____._____________
Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "zīmoga vieta (Z. v.)" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.