Projekta ID/ Uzdevuma numurs
Tiesību akta/ diskusiju dokumenta nosaukums
Informatīvais ziņojums “Par veselības aprūpes nodrošināšanas infrastruktūras attīstības investīciju stratēģiju 2021.-2027.gadam”
Līdzdalības veids
Publiskā apspriešana
Tiesību akta atsaukšanas komentārs
TAP tehnisku iemeslu dēļ informatīvais ziņojums "Par veselības aprūpes nodrošināšanas infrastruktūras attīstības investīciju stratēģiju 2021.-2027. gadam" pēc publiskās apspriedes tika ievietots sistēmā otru reizi ar jaunu TAP numuru un 2022.gada 14.jūlija MK sēdē tika apstiprināts (Prot. Nr.36 105.§, 22-TA-1198), pielikumā pievienojot šīs redakcijas izziņu. Līdz ar to, šī redakcija tiek atsaukta un slēgta.
Dokumenti
Sākotnēji identificētās problēmas apraksts
Lai saskaņotu valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu kartējuma vajadzību ar pieejamajām ilgtermiņa investīcijām, tiek izstrādāta Veselības aprūpes nodrošināšanas infrastruktūras attīstības investīciju stratēģija 2021.-2029.gadam, kas ir uzskatāma par vienu no veselības aprūpes infrastruktūras attīstības publisku investīciju ieguldījumu priekšnosacījumu izpildi
Mērķa apraksts
Noteikt rīcībpolitiku un ES fondu infrastruktūras investīciju sadalījumu, lai stiprinātu veselības nozares sistēmas noturību un ilgtspējīgu veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību un nodrošinātu ārstniecības iestāžu, kas sniedz valsts apmaksātu veselības aprūpi, spēju pielāgoties krīžu situācijām, attīstot integrētiem un epidemioloģiski drošiem veselības aprūpes pakalpojumiem nepieciešamo infrastruktūru
Politikas jomas
Eiropas Savienības fondi un citi ārvalstu finanšu instrumenti; Veselības politika
Teritorija
-
Norises laiks
29.03.2022. - 27.04.2022.
Informācija
Jautājumu gadījumā lūdzu sazināties ar Ilzi Vērdiņu-Lāci (tālr.+371 67717481, e-pasts: ilze.verdina-lace@vm.gov.lv)
Fiziskās personas
JāSkaidrojums un ietekme
-
Juridiskās personas
JāSkaidrojums un ietekme
-
Sagatavoja
Ilze Vērdiņa-Lāce (VM)
Atbildīgā persona
Boriss Kņigins (VM)
Izsludināšanas datums
30.03.2022. 12:16
Iesniegtie iebildumi / priekšlikumi
Iebilduma / priekšlikuma iesniedzējs
Iebilduma / priekšlikuma būtība
Iesniegts
Veselības aprūpes darba devēju asociācija (VADDA)
Veselības ministrija VADDA Ziņojuma izstrādē, neraugoties, ka tās lielākā daļa biedru sniedz būtisku apjomu valsts apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus, diemžēl neiesaistīja, neuzklausot un nekonsultējoties ar nozīmīgu tirgus spēlētāju, kas atspoguļojas Ziņojuma saturā. VADDA ieskatā, Ziņojumā nav ievērots proporcionalitātes princips starp veselības aprūpes segmentiem: lielākā daļa no investīcijām tiek atvēlēta stacionārajai aprūpei, īpaši 5. un 4. līmeņa slimnīcu, pakalpojumiem, savukārt pārējiem - primārajai, neatliekamajai, ambulatorajai veselības aprūpei tiek atvēlēts neproporcionāli mazs finansējums, nenorādot identificētajām problēmām konkrētus attīstības plānus, risinājumus un finansējumu. VADDA ieskatā, nav pieņemams, ka “ambulatorajā sadaļā” vairākkārt tiek norādīts, ka stacionārajām iestādēm no piešķirtā finansējuma “ne mazāk kā 30% jānovirza ambulatoriem pakalpojumiem”.
Neraugoties, ka Ziņojuma sākumā 2. punktā tiek teikts, ka “visas publiskās investīcijas tiek plānotas publisko pakalpojumu sniedzējiem - ārstniecības iestādēm neatkarīgi no to publiskās vai privātās īpašumtiesību formas”, realitātē tālāk Ziņojumā tas neatspoguļojas. Tāpat Ziņojuma 3. punktā teikts, ka “Tādējādi pamatpakalpojumi tiktu nodrošināti tuvāk pacienta dzīvesvietai, bet sarežģītāki - augstāka līmeņa ārstniecības iestādēs”, kas ir ekonomiski pamatoti, loģiski un atbalstāmi. Tikai Ziņojuma tekstā tā arī nav atrodams, kādus pakalpojumus pacients saņems tuvāk vai attālāk dzīvesvietai, kāds tiek plānots šo pakalpojumu ģeogrāfiskais izvietojums un teritoriālais pārklājums valstī, kā tas sabalansēts ar sabiedriskā transporta pieejamību un iedzīvotāju mobilitāti. Ziņojuma 4. punktā teikts, ka to nosaka MK 2018.gada 28.augusta noteikumi Nr. 555 “Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība”. Mūsuprāt, tas to precīzi un saprotami nerisina, jo tie ir sadrumstaloti, atrauti no citiem attīstības dokumentiem, piemēram, no reģionālās reformas, kā arī iedzīvotājam nav saprotami.
Ziņojuma 19. punktā teikts, ka “Lielākajā daļā valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu tarifos kopš finanšu krīzes nav iestrādāta peļņas elementa daļa un amortizācijas izmaksas netiek rēķinātas. Tādējādi ārstniecības iestāžu infrastruktūras attīstība un pakāpeniska atjaunošana par saviem līdzekļiem praktiski nav iespējama, tāpēc publiskās investīcijas uzskatāmas kā šo attīstības izmaksu vajadzību kompensācija”. Minētais atbilst patiesībai, pat vēl vairāk - liela daļa tarifu nesedz pat pašizmaksu, jo daudzus gadus, neraugoties uz atsevišķu izdevumu sadārdzinājumu (īpaši pēdējā laikā) tie netiek pārskatīti. Nozare to nepārtraukti atgādina un pieprasa to nekavējoties novērst. Jāatzīmē, ka iepriekš citētais viennozīmīgi un nepārprotami norāda, ka investīciju lēmumu pamatā nav racionāli un ekonomiski apsvērumi, netiek domāts par subsīdiju ietekmi uz tirgu, tādējādi apzināti kropļojot konkurenci un nenovēršot valsts ietekmi uz godīgu konkurenci arī turpmāk. Kā jau iepriekš VADDA ir norādījusi, neraugoties, ka valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus nodrošina gan publiskās, gan privātās ārstniecības iestādes, šajā Ziņojumā un visos citos jau iepriekš pieņemtajos lēmumos, valsts gan iepriekš, gan nākotnē publiskos līdzekļus plāno ieguldīt galvenokārt publiskajās ārstniecības iestādēs (atšķirīga pieeja ir ģimenes ārstu praksēm, neraugoties, ka tās galvenokārt ir privātās). Mūsuprāt, tas ir diskriminējoši, nepieņemami. Pacienta medicīnas problēmas jārisina iespējami agrīnā medicīnas sistēmas posmā - ambulatorajā vai primārajā etapā, kas ir ievērojami efektīvāk, lētāk un kas ļauj atslogot stacionāro aprūpi un veicināt pieejamību pie augsta līmeņa specialitāšu ārstiem. Ministrijas nostāja ir pretēja un identiska attieksme tiek saglabāta arī turpmākā pieejamā publiskā finansējuma sadalē, par ko liecina Ziņojuma 24. punktā atzīme, ka iepriekšējā plānošanas periodā: “Pēc provizoriskiem pieņēmumiem vismaz 20% no ES fondu 2014.-2020. gada perioda investīcijām tika ieguldītas ambulatorā sektora attīstībai”.
VADDA jau vairākkārt ir norādījusi, ka nepieciešams stiprināt veselības aprūpes sistēmu. Ziņojuma 39. punktā definētie uzdevumi sākas ar “turpināt stiprināt un atbalstīt…”, “paplašināt…”, “…izvērtēt iespējas attīstīt ….”, kas, pēc mūsu ieskatiem, ir vispārīgi, nekonkrēti. 40.punktā teikts, ka “šobrīd saskaņā ar Valdības rīcības plāna 140.1. punktu tiek strādāts pie politikas plānošanas dokumentu izstrādes, lai stiprinātu ģimenes ārstu komandas darbu, paplašinot primārās veselības aprūpes lomu un uzlabojot primārās veselības aprūpes kvalitāti. Pēc Veselības ministrijas iniciatīvas izstrādes procesā ir darba organizācijas (pacientu aprūpes) standarta izstrāde primārajā veselības aprūpē. Attiecīgi visas ES fondu 2021.-2027. gada plānošanas investīcijas primārās aprūpes infrastruktūrā turpmāk tiks plānotas un piešķirtas saskaņā ar minētajiem politikas plānošanas dokumentiem”. Ziņojuma 41. punktā teikts, ka tam tiks atvēlēti 8,7 milj.eur (salīdzinot ar stacionāro veselības aprūpi tas ir ievērojami mazāk un rada šaubas, ka tas ir pietiekami, lai panāktu ievērojamus uzlabojumus). Minētais apliecina, ka finanšu līdzekļu jēgpilnam un ekonomiski pamatotam ieguldījumam vēl šobrīd iztrūkst būtisku plānošanas dokumentu. Lai arī primārā veselības aprūpe ir būtiskākā atslēga veselības aprūpes sistēmā un tā kvalitāte tieši ietekmē pārējo medicīnas sistēmas posmu attīstību un darbību, valsts rīkojas pilnīgi pretējā virzienā, primāri investīcijas ieguldot un turpinot plānot ieguldīt stacionārā līmenī, pārējo etapu attīstības plānus atstājot otrajā plānā un pakārtojot tos dārgākam, ģeogrāfiski un laika ziņā grūtāk pieejamam medicīnas pakalpojuma līmenim, kas pēc, VADDA ieskatiem, ir ačgārni.
Ziņojuma 44. punktā teikts, ka “42% ambulatoro apmeklējumu 2019.gadā bijuši ambulatorajās iestādēs un pārējie 58% slimnīcu ambulatorajās nodaļās”. Vēlamies atgādināt, ka šāds sadalījums ir tieši saistīts ar vēsturisku kvotu sadalījumu starp ārstniecības iestādēm, nevis tikai pacienta vēlmes izvēlēties pakalpojuma sniedzēju. “Valsts apmaksātos SAVA pakalpojumus 2020.gadā sniedza 379 ārstniecības iestādes un ārstu speciālistu prakses”. Neraugoties, ka Ziņojuma 1.2. nodaļa saucas “Sekundārā ambulatorā veselības aprūpe”, 53. punktā plānotās investīcijas ir paredzētas 3+7 slimnīcām 180,9 milj eur apjomā, cita starpā norādot - “iekļaujot arī atbalstu SAVA pakalpojumu uzlabošanai un infrastruktūras attīstībai”. 53. punktā teikts, ka “ES fondu 2021.-2027. gada plānošanas perioda 4.1.1. specifiskā atbalsta mērķa “Nodrošināt vienlīdzīgu piekļuvi veselības aprūpei un stiprināt veselības sistēmu” ietvaros paredzētajām investīcijām stacionārajās ārstniecības iestādēs (1.-5 līmeņa, specializētās un pārējās slimnīcās) tiek noteikts, ka tieši ambulatoro pakalpojumu infrastruktūras attīstībai novirzāmi 30% no ieguldījumiem…”. Vēl viena summa, kas pie šis sadaļas tiek norādīta ir 10,3 milj eur. - “Atbalsts sekundāro ambulatoro pakalpojumu sniedzēju veselības aprūpes infrastruktūras stiprināšanai”. Šis ir vienīgais plānotais finansējums, uz kuru var pretendēt SAVA pakalpojumu sniedzēji, neatkarīgi vai tā ir publiska vai privāta ārstniecības iestāde, ar vienīgu nosacījumu, ja tā nodrošina vismaz 10 SAVA programmas (pakalpojumu veidus). VADDA apšauba, ka tas ir proporcionāli atbilstoši pieejamajam finansējumam veselības aprūpē. Esošā un plānotā pieeja publisko finanšu ieguldījumiem ambulatorajā sadaļā arvien vairāk turpina kropļot konkurenci starp SAVA pakalpojumu sniedzējiem un valsts ar tādu politiku negatīvi ietekmē privāto veselības aprūpes sektoru un veselības aprūpes kvalitāti Latvijā kopumā. VADDA ir radies priekšstats, ka Veselības ministrijas darbības nākotnē tiks vērstas uz to, lai palielinātu valsts un pašvaldību slimnīcās valsts apmaksāto ambulatoro pakalpojumu apjomu, attiecīgi samazinot finansējumu valsts apmaksātu pakalpojumu sniegšanai privātā sektora ārstniecības iestādēm. Turklāt valsts “spēlē” paslēpes ar privātajām ārstniecības iestādēm, vilcina un nepieņem konkrētus lēmumus, kas regulē privāto ārstniecības iestāžu lomu un funkciju apjomu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanā, kas, savukārt var radīt būtiskas sekas uz privāto veselības aprūpes iestāžu darbību. Uz to jau vairākkārt VADDA vērsa uzmanību, arī kad tika gatavots un skaņots ANM, taču valdība izšķīrās virzīties nevis uz ambulatoro pakalpojumu labāku pieejamību tuvāk iedzīvotāju dzīvesvietai, bet līdzekļus koncentrēt 3+7 slimnīcās. Ziņojuma 55. punktā norādīts, ka “tiek plānots pētījums par SAVA kvalitāti un pieejamību veselības sistēmas novērtēšanai un uzlabošanai. SAVA optimālā pakalpojuma izvērtējuma ietvaros tiks analizēts un veikts kartējums optimālākām nepieciešamajam SAVA pakalpojumu tīklam un SAVA pakalpojumu apjomam”. Diemžēl atkal investīcijas “skrien pa priekšu” izsvērtai plānošanai. Turklāt VADDA jau iepriekš vairākkārtīgi ir norādījusi uz nepieciešamību noteikt konkrētus un izmērāmus kvalitātes kritējus valsts apmaksātajiem pakalpojumiem un tos arī regulāri, caurskatāmi uzraudzīt no valsts puses.
Ziņojuma 1.3. nodaļā par stacionāro aprūpi, 63. punktā tiek norādīts, ka “..Rīgā katastrofāli trūkst zemāka līmeņa slimnīcas ar aprūpes un hronisko pacientu gultām, kas nodrošinātu rīdzinieku aprūpi, tādējādi atslogojot augstākā līmeņa slimnīcas no salīdzinoši vienkāršāku veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas”, kas atbilst patiesībai, turklāt par to tiek norādīts daudzu gadu garumā. Ziņojuma nodaļas ”Hronisko pacientu un ilgtermiņa aprūpe” sadaļā “Plānotās investīcijas” 143. punktā teikts “Ņemot vērā, ka hronisko pacientu un ilgtermiņa aprūpe ir veselības aprūpes horizontālā jomā, kas ir klātesoša visos veselības aprūpes līmeņos, tad visi plānotie ieguldījumi infrastruktūrā, kas ir iekļauti šajā Stratēģijā, radīs pozitīvu ietekmi uz hronisko slimo pacientu un ilgtermiņa aprūpi”. Ziņojuma 145. punktā teikts - “Hronisko pacientu veselības aprūpes pakalpojumu kartējums tiks noteikts atbilstoši hronisko slimību plānam un kontekstā ar nozares cilvēkresursu pieejamību, valsts budžeta pieejamību, tarifiem un pakalpojumu attīstību”. Neraugoties, ka Ziņojuma 165. punktā teikts, ka “Šobrīd terciārās paliatīvās aprūpes centri ir pārslogoti, tāpēc nepieciešams pilnveidot primāro un sekundāro līmeni, lai atslogotu universitāšu slimnīcas un pacienti varētu saņemt nepieciešamos veselības aprūpes pakalpojumus”, konkrētas investīcijas tam netiek plānotas. Līdzīgi kā hronisko pacientu ārstēšanas infrastruktūras uzlabošanai, arī paliatīvajai aprūpei tiek iezīmēti vieni un tie paši 17,4 milj eur, kas salīdzinot ar pieejamo finansējumu ir kritiski maz. Arī šajā gadījumā, līdzīgi kā hroniskiem pacientiem, “paliatīvo pacientu veselības aprūpes pakalpojumu kartējums tiks noteikts atbilstoši hronisko slimību plānam….” . Lai arī identificētām problēmām ar hronisko pacientu gultām un paliatīvo aprūpi ir sistēmiska ietekme uz veselības aprūpes tirgu kopumā, tomēr konkrēts risinājums netiek piedāvāts joprojām un identificētajām problēmām ir deklaratīvs raksturs, tuvākajā nākotnē neuzlabojot šo pacientu situāciju.
Ziņojuma 70. punktā minētas ievērojamas plānotās investīcijas stacionārai aprūpei, bet no to uzskaitījuma nav saprotams kādi konkrēti mērķi ar to tiks sasniegti. Tāpat Ziņojumā nav uzskaitītas investīcijas, kuras tika ieguldītas stacionāru infrastruktūrā “Covid aizsegā”, kas bija milzīgas. Ziņojumā aprakstītām problēmām un to risinājumiem pietrūkst konkrētības, izņemot V līmeņa ārstniecības iestāžu attīstības sadaļai. Piemēram, Ziņojuma 100. punktā teikts, “Vienlaicīgi atbalstot stacionārās ārstniecības iestādes tiek paredzēts arī SAVA pakalpojumu sniedzēju infrastruktūras attīstībai. Ārstniecības iestāžu infrastruktūras uzlabošanas investīcijas, balstoties uz integrētās aprūpes rekomendāciju kopumu un rekomendāciju kopumu epidemioloģisko prasību nodrošināšanai, tiks veiktas stacionārajās un ambulatorajās ārstniecības iestādēs, līdz ar to nodrošinot pakalpojumu pieejamību un paaugstinās pakalpojumu kvalitāti”. Deklaratīvi, bez konkrēta piedāvājuma. Ziņojuma 1.3.2. nodaļas 96. punktā teikts, ka “ANM plāna ietvaros tiks izstrādātas integrētas un epidemioloģiski drošas veselības aprūpes rekomendācijas un atbalsts plānoto gan slimnīcu ēku renovācijai un rekonstrukcijai, gan aprīkojuma iegādei”. Savukārt 97. punktā teikts, ka “integrētas veselības aprūpes izaicinājumus plānots īstenot sākotnēji izvērtējot un nosakot, kas ir efektīvs integrēts veselības aprūpes pakalpojumu visos veselības aprūpes līmeņos ( gan primārā, gan sekundārā un terciārā veselības aprūpe) sniegšanas modelis”. Pēc VADDA ieskatiem, minētais jau atkal apliecina, ka iztrūkst skaidras veselības aprūpes sistēmas vīzijas, ka naudas “apguve” skrien pa priekšu kvalitatīvai plānošanai. Mūsuprāt, nevar saplānot nepieciešamo finansējumu pa pasākumiem, ja nav skaidrs uz kādu veselības aprūpes sistēmas modeli mēs virzīsimies.
Ziņojuma 1.3.3. nodaļa veltīta “specializētām ārstniecības iestādēm”, vienlaicīgi ne šajā nodaļā, ne iepriekšējā nodaļā “1.-4 līmeņa ārstniecības iestādes un pārējās” netiek runāts ne par Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas attīstību, ne par zemāka līmeņa slimnīcas pakalpojumu nodrošināšanu Rīgas iedzīvotājiem, neraugoties, ka problēma konstatēta Ziņojuma 63. un 138.2 punktos. Tāpat Ziņojuma 140. punktā teikts, ka ir jāattīsta valsts apmaksāti attālināti veselības aprūpes pakalpojumi jeb telemedicīnas pakalpojumi. 142. punktā minēts, ka “nepieciešams veicināt ģimenes ārsta prakses sadarbības komandas izveidi”. 143. punktā - nepieciešams ieviest arī “vienas pieturas principu” ambulatoro un stacionāro pakalpojumu sniegšanā. Ziņojumā nav teikts, kā to paveiks un kā tas veicinās pakalpojumu pieejamību, jo šāds princips ir pretrunā Administratīvi teritoriālās reformas mērķim, kad centrā ir cilvēks un ka jebkuras pašvaldības iedzīvotājam ir jānodrošina pēc iespējas kvalitatīvākus pakalpojumus neatkarīgi no dzīvesvietas.
Ziņojuma nodaļā “Valsts atbalsts” 169. un 170. punktos tiek aprakstīts par investīciju atbalsta piešķiršanas nosacījumiem, proti, investēt varēs tikai infrastruktūrās, kurās tiek nodrošināti valsts apmaksāti veselības aprūpes pakalpojumi un nodrošinot proporcionalitātes principu atbalsta saņemšanai proporcionāli valsts apmaksātu pakalpojumu kopējam īpatsvaram. Neraugoties, ka Ziņojumā teikts, ka “infrastruktūras izmantošanas proporcijas piemērošanu uzrauga atbalsta sniedzējs”, un “tādējādi nodrošinot godīgu konkurenci un neietekmējot tirgus dalībniekus”, VADDA secinājumi liecina pretējo - valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu tirgus ar šādu publisko līdzekļu sadalījumu jau kropļo un turpinās kropļot veselības nozari, īpaši ambulatorajā sadaļā. Ņemot vērā, ka uz investīcijām nevar pretendēt visi valsts apmaksātu veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji, bet galvenokārt tikai slimnīcas, bet valsts pakalpojumus iepērk no visiem pakalpojumu sniedzējiem par identisku cenu, tad tie, kuri ir saņēmuši investīcijas ir nesalīdzināmi izdevīgākā stāvoklī. Tāpat arī iepriekš minētās proporcijas faktiskā uzraudzība liek šaubīties par procesa caurspīdīgumu un kvalitāti, turklāt “konstatēt pārkāpumus valstij nav izdevīgi”. Tāpat 170. punktā teikts, ka “sniedzot publisku investīciju atbalstu infrastruktūras attīstībai tiek nodrošināta tirgus aizsardzības principa ievērošana”, diemžēl, bet praksē tas darbojas tikai daļēji, un tikai uz tehnoloģiju iegādi, bet ne pārējo. Piemēram, būvējot jaunu vai renovējot, paplašinot poliklīniku tur, kur tuvumā jau līdzīga ir, ieguldītās investīcijas netiek aizsargātas. Ziņojuma 176. punktā teikts, ka “visām investīcijām slimnīcu sektorā ir noteikts pienākums 30% no visām 4.1.1. specifiskā atbalsta mērķa “Nodrošināt vienlīdzīgu piekļuvi veselības aprūpei un stiprināt veselības sistēmu” investīcijām vismaz 30% ieguldīt SAVA pakalpojumu infrastruktūras nodrošināšanai”. Minētais vēlreiz ir pierādījums tam, ka veselības sistēmas ambulatorie pakalpojumi tiek polarizēti uz 5. un. 4. līmeņa slimnīcām, un šāda pieeja ir pretrunā ar reģionālās reformas mērķi par līdzsvarotu visas valsts attīstību un publisko pakalpojumu pieejamību, jo ambulatorie pakalpojumi neattīstīsies tuvāk pacienta dzīvesvietai, bet koncentrēsies lielajos reģionu centros, valsts nozīmes pilsētās, kas pie esošās ceļu un sabiedriskā transporta kartējuma iedzīvotājam arvien grūtāk būs sasniedzami.
Arī Ziņojuma 177. punktā izvirzītajiem priekšnosacījumiem noteiktie izpildes termiņi ir ilgi vai nav noteikti vispār, kas vēl vairāk apdraud Stratēģijas veiksmīgu, jēgpilnu realizāciju. VADDA ieskatā Stratēģija izstrādāta nevis kā vienots veselības aprūpes sistēmas infrastruktūras attīstības dokuments, bet apvienots fragmentāri jau no iepriekš pieņemtajiem lēmumiem. Dokumentā nav salasāma saprotama, mērķtiecīga veselības aprūpes sistēmas attīstība kā viens vesels kopā, bet gan pakārtota “universitāšu slimnīcu” stratēģiskajam redzējumam, plāniem, pieejamajam finansējumam, kas ne vienmēr aptver visus sistēmas dalībniekus un, jo īpaši, ne vienmēr kalpo pacientu interesēs.
VADDA neatbalsta Ziņojuma virzīšanu tālāk šādā kvalitātē, jo valsts ar šādu investīciju programmu veicina neefektīvas veselības aprūpes sistēmas attīstību, kur publisko līdzekļu piesaiste veselības aprūpes sistēmas infrastruktūrai tiek īstenota uz jau iepriekš pieņemtiem, nereti asu diskusiju pavadītiem, apkopotiem lēmumiem, nevis uz analītiski balstītiem datiem, kas sniegtu priekšstatu par visas veselības aprūpes sistēmas nākotni. Būtu jāizvairās no politiskiem un finansiāliem risinājumiem, kas iespējams, uzlabos situāciju īstermiņā, kādā no veselības aprūpes sistēmas posmiem, taču nerisinās samilzušās problēmas visā veselības aprūpes sistēmā ilgtermiņā, tādējādi kavējot ilgtspējīgas, kvalitatīvas un uz pacientu centrētas veselības aprūpes sistēmas attīstību.
Ziņojuma attīstības stratēģiju nepieciešams pārstrādāt, iesaistot visus veselības aprūpes sistēmas dalībniekus un pacientu intereses pārstāvošas organizācijas, ievērojot dokumenta izstrādē būtiskākos pamatprincipus un cēloņsakarības: problēma, faktos balstīti identificētie iemesli tai, kam seko rīcības, ar konkrētiem izmērāmiem mērķiem un noslēgt ar problēmu risinājumiem (konkrētu pasākumu plānu, katram mērķim atbilstošu investīciju plānu).
Neraugoties, ka Ziņojuma sākumā 2. punktā tiek teikts, ka “visas publiskās investīcijas tiek plānotas publisko pakalpojumu sniedzējiem - ārstniecības iestādēm neatkarīgi no to publiskās vai privātās īpašumtiesību formas”, realitātē tālāk Ziņojumā tas neatspoguļojas. Tāpat Ziņojuma 3. punktā teikts, ka “Tādējādi pamatpakalpojumi tiktu nodrošināti tuvāk pacienta dzīvesvietai, bet sarežģītāki - augstāka līmeņa ārstniecības iestādēs”, kas ir ekonomiski pamatoti, loģiski un atbalstāmi. Tikai Ziņojuma tekstā tā arī nav atrodams, kādus pakalpojumus pacients saņems tuvāk vai attālāk dzīvesvietai, kāds tiek plānots šo pakalpojumu ģeogrāfiskais izvietojums un teritoriālais pārklājums valstī, kā tas sabalansēts ar sabiedriskā transporta pieejamību un iedzīvotāju mobilitāti. Ziņojuma 4. punktā teikts, ka to nosaka MK 2018.gada 28.augusta noteikumi Nr. 555 “Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība”. Mūsuprāt, tas to precīzi un saprotami nerisina, jo tie ir sadrumstaloti, atrauti no citiem attīstības dokumentiem, piemēram, no reģionālās reformas, kā arī iedzīvotājam nav saprotami.
Ziņojuma 19. punktā teikts, ka “Lielākajā daļā valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu tarifos kopš finanšu krīzes nav iestrādāta peļņas elementa daļa un amortizācijas izmaksas netiek rēķinātas. Tādējādi ārstniecības iestāžu infrastruktūras attīstība un pakāpeniska atjaunošana par saviem līdzekļiem praktiski nav iespējama, tāpēc publiskās investīcijas uzskatāmas kā šo attīstības izmaksu vajadzību kompensācija”. Minētais atbilst patiesībai, pat vēl vairāk - liela daļa tarifu nesedz pat pašizmaksu, jo daudzus gadus, neraugoties uz atsevišķu izdevumu sadārdzinājumu (īpaši pēdējā laikā) tie netiek pārskatīti. Nozare to nepārtraukti atgādina un pieprasa to nekavējoties novērst. Jāatzīmē, ka iepriekš citētais viennozīmīgi un nepārprotami norāda, ka investīciju lēmumu pamatā nav racionāli un ekonomiski apsvērumi, netiek domāts par subsīdiju ietekmi uz tirgu, tādējādi apzināti kropļojot konkurenci un nenovēršot valsts ietekmi uz godīgu konkurenci arī turpmāk. Kā jau iepriekš VADDA ir norādījusi, neraugoties, ka valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus nodrošina gan publiskās, gan privātās ārstniecības iestādes, šajā Ziņojumā un visos citos jau iepriekš pieņemtajos lēmumos, valsts gan iepriekš, gan nākotnē publiskos līdzekļus plāno ieguldīt galvenokārt publiskajās ārstniecības iestādēs (atšķirīga pieeja ir ģimenes ārstu praksēm, neraugoties, ka tās galvenokārt ir privātās). Mūsuprāt, tas ir diskriminējoši, nepieņemami. Pacienta medicīnas problēmas jārisina iespējami agrīnā medicīnas sistēmas posmā - ambulatorajā vai primārajā etapā, kas ir ievērojami efektīvāk, lētāk un kas ļauj atslogot stacionāro aprūpi un veicināt pieejamību pie augsta līmeņa specialitāšu ārstiem. Ministrijas nostāja ir pretēja un identiska attieksme tiek saglabāta arī turpmākā pieejamā publiskā finansējuma sadalē, par ko liecina Ziņojuma 24. punktā atzīme, ka iepriekšējā plānošanas periodā: “Pēc provizoriskiem pieņēmumiem vismaz 20% no ES fondu 2014.-2020. gada perioda investīcijām tika ieguldītas ambulatorā sektora attīstībai”.
VADDA jau vairākkārt ir norādījusi, ka nepieciešams stiprināt veselības aprūpes sistēmu. Ziņojuma 39. punktā definētie uzdevumi sākas ar “turpināt stiprināt un atbalstīt…”, “paplašināt…”, “…izvērtēt iespējas attīstīt ….”, kas, pēc mūsu ieskatiem, ir vispārīgi, nekonkrēti. 40.punktā teikts, ka “šobrīd saskaņā ar Valdības rīcības plāna 140.1. punktu tiek strādāts pie politikas plānošanas dokumentu izstrādes, lai stiprinātu ģimenes ārstu komandas darbu, paplašinot primārās veselības aprūpes lomu un uzlabojot primārās veselības aprūpes kvalitāti. Pēc Veselības ministrijas iniciatīvas izstrādes procesā ir darba organizācijas (pacientu aprūpes) standarta izstrāde primārajā veselības aprūpē. Attiecīgi visas ES fondu 2021.-2027. gada plānošanas investīcijas primārās aprūpes infrastruktūrā turpmāk tiks plānotas un piešķirtas saskaņā ar minētajiem politikas plānošanas dokumentiem”. Ziņojuma 41. punktā teikts, ka tam tiks atvēlēti 8,7 milj.eur (salīdzinot ar stacionāro veselības aprūpi tas ir ievērojami mazāk un rada šaubas, ka tas ir pietiekami, lai panāktu ievērojamus uzlabojumus). Minētais apliecina, ka finanšu līdzekļu jēgpilnam un ekonomiski pamatotam ieguldījumam vēl šobrīd iztrūkst būtisku plānošanas dokumentu. Lai arī primārā veselības aprūpe ir būtiskākā atslēga veselības aprūpes sistēmā un tā kvalitāte tieši ietekmē pārējo medicīnas sistēmas posmu attīstību un darbību, valsts rīkojas pilnīgi pretējā virzienā, primāri investīcijas ieguldot un turpinot plānot ieguldīt stacionārā līmenī, pārējo etapu attīstības plānus atstājot otrajā plānā un pakārtojot tos dārgākam, ģeogrāfiski un laika ziņā grūtāk pieejamam medicīnas pakalpojuma līmenim, kas pēc, VADDA ieskatiem, ir ačgārni.
Ziņojuma 44. punktā teikts, ka “42% ambulatoro apmeklējumu 2019.gadā bijuši ambulatorajās iestādēs un pārējie 58% slimnīcu ambulatorajās nodaļās”. Vēlamies atgādināt, ka šāds sadalījums ir tieši saistīts ar vēsturisku kvotu sadalījumu starp ārstniecības iestādēm, nevis tikai pacienta vēlmes izvēlēties pakalpojuma sniedzēju. “Valsts apmaksātos SAVA pakalpojumus 2020.gadā sniedza 379 ārstniecības iestādes un ārstu speciālistu prakses”. Neraugoties, ka Ziņojuma 1.2. nodaļa saucas “Sekundārā ambulatorā veselības aprūpe”, 53. punktā plānotās investīcijas ir paredzētas 3+7 slimnīcām 180,9 milj eur apjomā, cita starpā norādot - “iekļaujot arī atbalstu SAVA pakalpojumu uzlabošanai un infrastruktūras attīstībai”. 53. punktā teikts, ka “ES fondu 2021.-2027. gada plānošanas perioda 4.1.1. specifiskā atbalsta mērķa “Nodrošināt vienlīdzīgu piekļuvi veselības aprūpei un stiprināt veselības sistēmu” ietvaros paredzētajām investīcijām stacionārajās ārstniecības iestādēs (1.-5 līmeņa, specializētās un pārējās slimnīcās) tiek noteikts, ka tieši ambulatoro pakalpojumu infrastruktūras attīstībai novirzāmi 30% no ieguldījumiem…”. Vēl viena summa, kas pie šis sadaļas tiek norādīta ir 10,3 milj eur. - “Atbalsts sekundāro ambulatoro pakalpojumu sniedzēju veselības aprūpes infrastruktūras stiprināšanai”. Šis ir vienīgais plānotais finansējums, uz kuru var pretendēt SAVA pakalpojumu sniedzēji, neatkarīgi vai tā ir publiska vai privāta ārstniecības iestāde, ar vienīgu nosacījumu, ja tā nodrošina vismaz 10 SAVA programmas (pakalpojumu veidus). VADDA apšauba, ka tas ir proporcionāli atbilstoši pieejamajam finansējumam veselības aprūpē. Esošā un plānotā pieeja publisko finanšu ieguldījumiem ambulatorajā sadaļā arvien vairāk turpina kropļot konkurenci starp SAVA pakalpojumu sniedzējiem un valsts ar tādu politiku negatīvi ietekmē privāto veselības aprūpes sektoru un veselības aprūpes kvalitāti Latvijā kopumā. VADDA ir radies priekšstats, ka Veselības ministrijas darbības nākotnē tiks vērstas uz to, lai palielinātu valsts un pašvaldību slimnīcās valsts apmaksāto ambulatoro pakalpojumu apjomu, attiecīgi samazinot finansējumu valsts apmaksātu pakalpojumu sniegšanai privātā sektora ārstniecības iestādēm. Turklāt valsts “spēlē” paslēpes ar privātajām ārstniecības iestādēm, vilcina un nepieņem konkrētus lēmumus, kas regulē privāto ārstniecības iestāžu lomu un funkciju apjomu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanā, kas, savukārt var radīt būtiskas sekas uz privāto veselības aprūpes iestāžu darbību. Uz to jau vairākkārt VADDA vērsa uzmanību, arī kad tika gatavots un skaņots ANM, taču valdība izšķīrās virzīties nevis uz ambulatoro pakalpojumu labāku pieejamību tuvāk iedzīvotāju dzīvesvietai, bet līdzekļus koncentrēt 3+7 slimnīcās. Ziņojuma 55. punktā norādīts, ka “tiek plānots pētījums par SAVA kvalitāti un pieejamību veselības sistēmas novērtēšanai un uzlabošanai. SAVA optimālā pakalpojuma izvērtējuma ietvaros tiks analizēts un veikts kartējums optimālākām nepieciešamajam SAVA pakalpojumu tīklam un SAVA pakalpojumu apjomam”. Diemžēl atkal investīcijas “skrien pa priekšu” izsvērtai plānošanai. Turklāt VADDA jau iepriekš vairākkārtīgi ir norādījusi uz nepieciešamību noteikt konkrētus un izmērāmus kvalitātes kritējus valsts apmaksātajiem pakalpojumiem un tos arī regulāri, caurskatāmi uzraudzīt no valsts puses.
Ziņojuma 1.3. nodaļā par stacionāro aprūpi, 63. punktā tiek norādīts, ka “..Rīgā katastrofāli trūkst zemāka līmeņa slimnīcas ar aprūpes un hronisko pacientu gultām, kas nodrošinātu rīdzinieku aprūpi, tādējādi atslogojot augstākā līmeņa slimnīcas no salīdzinoši vienkāršāku veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas”, kas atbilst patiesībai, turklāt par to tiek norādīts daudzu gadu garumā. Ziņojuma nodaļas ”Hronisko pacientu un ilgtermiņa aprūpe” sadaļā “Plānotās investīcijas” 143. punktā teikts “Ņemot vērā, ka hronisko pacientu un ilgtermiņa aprūpe ir veselības aprūpes horizontālā jomā, kas ir klātesoša visos veselības aprūpes līmeņos, tad visi plānotie ieguldījumi infrastruktūrā, kas ir iekļauti šajā Stratēģijā, radīs pozitīvu ietekmi uz hronisko slimo pacientu un ilgtermiņa aprūpi”. Ziņojuma 145. punktā teikts - “Hronisko pacientu veselības aprūpes pakalpojumu kartējums tiks noteikts atbilstoši hronisko slimību plānam un kontekstā ar nozares cilvēkresursu pieejamību, valsts budžeta pieejamību, tarifiem un pakalpojumu attīstību”. Neraugoties, ka Ziņojuma 165. punktā teikts, ka “Šobrīd terciārās paliatīvās aprūpes centri ir pārslogoti, tāpēc nepieciešams pilnveidot primāro un sekundāro līmeni, lai atslogotu universitāšu slimnīcas un pacienti varētu saņemt nepieciešamos veselības aprūpes pakalpojumus”, konkrētas investīcijas tam netiek plānotas. Līdzīgi kā hronisko pacientu ārstēšanas infrastruktūras uzlabošanai, arī paliatīvajai aprūpei tiek iezīmēti vieni un tie paši 17,4 milj eur, kas salīdzinot ar pieejamo finansējumu ir kritiski maz. Arī šajā gadījumā, līdzīgi kā hroniskiem pacientiem, “paliatīvo pacientu veselības aprūpes pakalpojumu kartējums tiks noteikts atbilstoši hronisko slimību plānam….” . Lai arī identificētām problēmām ar hronisko pacientu gultām un paliatīvo aprūpi ir sistēmiska ietekme uz veselības aprūpes tirgu kopumā, tomēr konkrēts risinājums netiek piedāvāts joprojām un identificētajām problēmām ir deklaratīvs raksturs, tuvākajā nākotnē neuzlabojot šo pacientu situāciju.
Ziņojuma 70. punktā minētas ievērojamas plānotās investīcijas stacionārai aprūpei, bet no to uzskaitījuma nav saprotams kādi konkrēti mērķi ar to tiks sasniegti. Tāpat Ziņojumā nav uzskaitītas investīcijas, kuras tika ieguldītas stacionāru infrastruktūrā “Covid aizsegā”, kas bija milzīgas. Ziņojumā aprakstītām problēmām un to risinājumiem pietrūkst konkrētības, izņemot V līmeņa ārstniecības iestāžu attīstības sadaļai. Piemēram, Ziņojuma 100. punktā teikts, “Vienlaicīgi atbalstot stacionārās ārstniecības iestādes tiek paredzēts arī SAVA pakalpojumu sniedzēju infrastruktūras attīstībai. Ārstniecības iestāžu infrastruktūras uzlabošanas investīcijas, balstoties uz integrētās aprūpes rekomendāciju kopumu un rekomendāciju kopumu epidemioloģisko prasību nodrošināšanai, tiks veiktas stacionārajās un ambulatorajās ārstniecības iestādēs, līdz ar to nodrošinot pakalpojumu pieejamību un paaugstinās pakalpojumu kvalitāti”. Deklaratīvi, bez konkrēta piedāvājuma. Ziņojuma 1.3.2. nodaļas 96. punktā teikts, ka “ANM plāna ietvaros tiks izstrādātas integrētas un epidemioloģiski drošas veselības aprūpes rekomendācijas un atbalsts plānoto gan slimnīcu ēku renovācijai un rekonstrukcijai, gan aprīkojuma iegādei”. Savukārt 97. punktā teikts, ka “integrētas veselības aprūpes izaicinājumus plānots īstenot sākotnēji izvērtējot un nosakot, kas ir efektīvs integrēts veselības aprūpes pakalpojumu visos veselības aprūpes līmeņos ( gan primārā, gan sekundārā un terciārā veselības aprūpe) sniegšanas modelis”. Pēc VADDA ieskatiem, minētais jau atkal apliecina, ka iztrūkst skaidras veselības aprūpes sistēmas vīzijas, ka naudas “apguve” skrien pa priekšu kvalitatīvai plānošanai. Mūsuprāt, nevar saplānot nepieciešamo finansējumu pa pasākumiem, ja nav skaidrs uz kādu veselības aprūpes sistēmas modeli mēs virzīsimies.
Ziņojuma 1.3.3. nodaļa veltīta “specializētām ārstniecības iestādēm”, vienlaicīgi ne šajā nodaļā, ne iepriekšējā nodaļā “1.-4 līmeņa ārstniecības iestādes un pārējās” netiek runāts ne par Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas attīstību, ne par zemāka līmeņa slimnīcas pakalpojumu nodrošināšanu Rīgas iedzīvotājiem, neraugoties, ka problēma konstatēta Ziņojuma 63. un 138.2 punktos. Tāpat Ziņojuma 140. punktā teikts, ka ir jāattīsta valsts apmaksāti attālināti veselības aprūpes pakalpojumi jeb telemedicīnas pakalpojumi. 142. punktā minēts, ka “nepieciešams veicināt ģimenes ārsta prakses sadarbības komandas izveidi”. 143. punktā - nepieciešams ieviest arī “vienas pieturas principu” ambulatoro un stacionāro pakalpojumu sniegšanā. Ziņojumā nav teikts, kā to paveiks un kā tas veicinās pakalpojumu pieejamību, jo šāds princips ir pretrunā Administratīvi teritoriālās reformas mērķim, kad centrā ir cilvēks un ka jebkuras pašvaldības iedzīvotājam ir jānodrošina pēc iespējas kvalitatīvākus pakalpojumus neatkarīgi no dzīvesvietas.
Ziņojuma nodaļā “Valsts atbalsts” 169. un 170. punktos tiek aprakstīts par investīciju atbalsta piešķiršanas nosacījumiem, proti, investēt varēs tikai infrastruktūrās, kurās tiek nodrošināti valsts apmaksāti veselības aprūpes pakalpojumi un nodrošinot proporcionalitātes principu atbalsta saņemšanai proporcionāli valsts apmaksātu pakalpojumu kopējam īpatsvaram. Neraugoties, ka Ziņojumā teikts, ka “infrastruktūras izmantošanas proporcijas piemērošanu uzrauga atbalsta sniedzējs”, un “tādējādi nodrošinot godīgu konkurenci un neietekmējot tirgus dalībniekus”, VADDA secinājumi liecina pretējo - valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu tirgus ar šādu publisko līdzekļu sadalījumu jau kropļo un turpinās kropļot veselības nozari, īpaši ambulatorajā sadaļā. Ņemot vērā, ka uz investīcijām nevar pretendēt visi valsts apmaksātu veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji, bet galvenokārt tikai slimnīcas, bet valsts pakalpojumus iepērk no visiem pakalpojumu sniedzējiem par identisku cenu, tad tie, kuri ir saņēmuši investīcijas ir nesalīdzināmi izdevīgākā stāvoklī. Tāpat arī iepriekš minētās proporcijas faktiskā uzraudzība liek šaubīties par procesa caurspīdīgumu un kvalitāti, turklāt “konstatēt pārkāpumus valstij nav izdevīgi”. Tāpat 170. punktā teikts, ka “sniedzot publisku investīciju atbalstu infrastruktūras attīstībai tiek nodrošināta tirgus aizsardzības principa ievērošana”, diemžēl, bet praksē tas darbojas tikai daļēji, un tikai uz tehnoloģiju iegādi, bet ne pārējo. Piemēram, būvējot jaunu vai renovējot, paplašinot poliklīniku tur, kur tuvumā jau līdzīga ir, ieguldītās investīcijas netiek aizsargātas. Ziņojuma 176. punktā teikts, ka “visām investīcijām slimnīcu sektorā ir noteikts pienākums 30% no visām 4.1.1. specifiskā atbalsta mērķa “Nodrošināt vienlīdzīgu piekļuvi veselības aprūpei un stiprināt veselības sistēmu” investīcijām vismaz 30% ieguldīt SAVA pakalpojumu infrastruktūras nodrošināšanai”. Minētais vēlreiz ir pierādījums tam, ka veselības sistēmas ambulatorie pakalpojumi tiek polarizēti uz 5. un. 4. līmeņa slimnīcām, un šāda pieeja ir pretrunā ar reģionālās reformas mērķi par līdzsvarotu visas valsts attīstību un publisko pakalpojumu pieejamību, jo ambulatorie pakalpojumi neattīstīsies tuvāk pacienta dzīvesvietai, bet koncentrēsies lielajos reģionu centros, valsts nozīmes pilsētās, kas pie esošās ceļu un sabiedriskā transporta kartējuma iedzīvotājam arvien grūtāk būs sasniedzami.
Arī Ziņojuma 177. punktā izvirzītajiem priekšnosacījumiem noteiktie izpildes termiņi ir ilgi vai nav noteikti vispār, kas vēl vairāk apdraud Stratēģijas veiksmīgu, jēgpilnu realizāciju. VADDA ieskatā Stratēģija izstrādāta nevis kā vienots veselības aprūpes sistēmas infrastruktūras attīstības dokuments, bet apvienots fragmentāri jau no iepriekš pieņemtajiem lēmumiem. Dokumentā nav salasāma saprotama, mērķtiecīga veselības aprūpes sistēmas attīstība kā viens vesels kopā, bet gan pakārtota “universitāšu slimnīcu” stratēģiskajam redzējumam, plāniem, pieejamajam finansējumam, kas ne vienmēr aptver visus sistēmas dalībniekus un, jo īpaši, ne vienmēr kalpo pacientu interesēs.
VADDA neatbalsta Ziņojuma virzīšanu tālāk šādā kvalitātē, jo valsts ar šādu investīciju programmu veicina neefektīvas veselības aprūpes sistēmas attīstību, kur publisko līdzekļu piesaiste veselības aprūpes sistēmas infrastruktūrai tiek īstenota uz jau iepriekš pieņemtiem, nereti asu diskusiju pavadītiem, apkopotiem lēmumiem, nevis uz analītiski balstītiem datiem, kas sniegtu priekšstatu par visas veselības aprūpes sistēmas nākotni. Būtu jāizvairās no politiskiem un finansiāliem risinājumiem, kas iespējams, uzlabos situāciju īstermiņā, kādā no veselības aprūpes sistēmas posmiem, taču nerisinās samilzušās problēmas visā veselības aprūpes sistēmā ilgtermiņā, tādējādi kavējot ilgtspējīgas, kvalitatīvas un uz pacientu centrētas veselības aprūpes sistēmas attīstību.
Ziņojuma attīstības stratēģiju nepieciešams pārstrādāt, iesaistot visus veselības aprūpes sistēmas dalībniekus un pacientu intereses pārstāvošas organizācijas, ievērojot dokumenta izstrādē būtiskākos pamatprincipus un cēloņsakarības: problēma, faktos balstīti identificētie iemesli tai, kam seko rīcības, ar konkrētiem izmērāmiem mērķiem un noslēgt ar problēmu risinājumiem (konkrētu pasākumu plānu, katram mērķim atbilstošu investīciju plānu).
21.04.2022. 09:04