AIZPILDA DRUKĀTIEM BURTIEM/TO BE COMPLETED IN BLOCK LETTERS
A sadaļa (Aizpilda visas personas/To be completed by all persons)
| Datums (dd.mm.gggg.)/Date (dd.mm.yyyy) | ____ . ____ . ____ | |
| Laiks/Time | ____ : ____ | |
Aizpilda, ieceļojot Latvijas Republikā/ ▢ | Aizpilda, izceļojot no Latvijas Republikas/ ▢ | |
| Vārds/Name | ||
| Uzvārds/Surname | ||
| Personas kods (ja nav, norāda pases numuru)/ Personal Identity Code (if not, indicate passport number) | ||
| Transportlīdzekļa reģistrācijas numurs/ Vehicle registration number | ||
| Apliecinu, ka pēdējo 30 dienu laikā/ I hereby certify that during the last 30 days I have | ▢ neesmu ieceļojis Latvijas Republikā/ | ▢ esmu ieceļojis Latvijas Republikā/ |
B sadaļa (Aizpilda personas, kuras iesniedz šo paziņojumu saskaņā ar šo noteikumu 3.1., 3.2. vai 3.4. apakšpunktu/To be completed by persons who submit the present statement in accordance with sub-clause 3.1., 3.2. or 3.4. of this Regulation)
| Preces veids/Type of goods | Daudzums/ amount | Mērvienība/ unit |
Tabakas izstrādājumi/Tobacco products | ||
| cigaretes/cigarettes | gab./pcs | |
| cigarillas/cigarillos | gab./pcs | |
| cigāri/cigars | gab./pcs | |
| smēķējamā tabaka/smoking tobacco | g/g | |
| Alkoholiskie dzērieni/Alcoholic beverages | ||
| ar spirta saturu vairāk nekā 22 tilp. % (tajā skaitā ar spirta saturu 80 tilp. % vai vairāk)/ with alcohol content of more than 22 % by volume (including beverages with alcohol content of 80 % or more by volume) | litri/litres | |
| ar spirta saturu līdz 22 tilp. %, izņemot negāzēto vīnu un alu/ with alcohol content of up to 22 % by volume, except for still wine and beer | litri/litres | |
| negāzēts vīns/still wine | litri/litres | |
| alus/beer | litri/litres | |
C sadaļa (Aizpilda privāto un komerciālo transportlīdzekļu vadītāji/To be completed by the drivers)
| Degviela/Fuel | Daudzums/ amount | Mērvienība/ unit |
| ▢ dīzeļdegviela/diesel fuel ▢ bezsvina benzīns/unleaded petrol | ||
| degviela transportlīdzekļa degvielas standarttvertnē/ fuel in the standard fuel tank of the vehicle | litri/litres | |
| degviela pārvietojamās tvertnēs/ fuel in portable tanks | litri/litres | |
D sadaļa (Aizpilda komerciālo transportlīdzekļu vadītāji/To be completed by drivers of commercial motor vehicles)
| Komerciālā transportlīdzekļa turētāja (īpašnieka) nosaukums/ Name of the holder (owner) of the commercial vehicle | ||
| Komerciālā transportlīdzekļa turētāja (īpašnieka) reģistrācijas numurs/ Registration number of the holder (owner) of the commercial vehicle | ||
| Nobraukuma (odometra) rādījums/Odometer | kilometri/ kilometers | |
Paraksts/Signature ____________________________________
