AIZPILDA DRUKĀTIEM BURTIEM/TO BE COMPLETED IN BLOCK LETTERS
A sadaļa (Aizpilda visas personas/To be completed by all persons)
Datums (dd.mm.gggg.)/Date (dd.mm.yyyy) | ____ . ____ . ____ | |
Laiks/Time | ____ : ____ | |
Aizpilda, ieceļojot Latvijas Republikā/ ▢ |
Aizpilda, izceļojot no Latvijas Republikas/ ▢ |
|
Vārds/Name | ||
Uzvārds/Surname | ||
Personas kods (ja nav, norāda pases numuru)/ Personal Identity Code (if not, indicate passport number) |
||
Transportlīdzekļa reģistrācijas numurs/ Vehicle registration number |
||
Apliecinu, ka pēdējo 30 dienu laikā/ I hereby certify that during the last 30 days I have |
▢ neesmu ieceļojis Latvijas Republikā/ |
▢ esmu ieceļojis Latvijas Republikā/ |
B sadaļa (Aizpilda personas, kuras iesniedz šo paziņojumu saskaņā ar šo noteikumu 3.1., 3.2. vai 3.4. apakšpunktu/To be completed by persons who submit the present statement in accordance with sub-clause 3.1., 3.2. or 3.4. of this Regulation)
Preces veids/Type of goods |
Daudzums/ amount |
Mērvienība/ unit |
Tabakas izstrādājumi/Tobacco products | ||
cigaretes/cigarettes | gab./pcs | |
cigarillas/cigarillos | gab./pcs |
|
cigāri/cigars | gab./pcs |
|
smēķējamā tabaka/smoking tobacco | g/g |
Alkoholiskie dzērieni/Alcoholic beverages | ||
ar spirta saturu vairāk nekā 22 tilp. % (tajā skaitā ar spirta saturu 80 tilp. % vai vairāk)/ with alcohol content of more than 22 % by volume (including beverages with alcohol content of 80 % or more by volume) |
litri/litres | |
ar spirta saturu līdz 22 tilp. %, izņemot negāzēto vīnu un alu/ with alcohol content of up to 22 % by volume, except for still wine and beer |
litri/litres | |
negāzēts vīns/still wine | litri/litres | |
alus/beer | litri/litres |
C sadaļa (Aizpilda privāto un komerciālo transportlīdzekļu vadītāji/To be completed by the drivers)
Degviela/Fuel |
Daudzums/ amount |
Mērvienība/ unit |
▢ dīzeļdegviela/diesel fuel ▢ bezsvina benzīns/unleaded petrol | ||
degviela transportlīdzekļa degvielas standarttvertnē/ fuel in the standard fuel tank of the vehicle |
litri/litres | |
degviela pārvietojamās tvertnēs/ fuel in portable tanks |
litri/litres |
D sadaļa (Aizpilda komerciālo transportlīdzekļu vadītāji/To be completed by drivers of commercial motor vehicles)
Komerciālā transportlīdzekļa turētāja (īpašnieka) nosaukums/ Name of the holder (owner) of the commercial vehicle |
||
Komerciālā transportlīdzekļa turētāja (īpašnieka) reģistrācijas numurs/ Registration number of the holder (owner) of the commercial vehicle |
||
Nobraukuma (odometra) rādījums/Odometer | kilometri/ kilometers |
Paraksts/Signature ____________________________________