I. Sertificējamās ārstniecības personas dati1
1. Vārds (vārdi)
____________________________________________________________________
2. Uzvārds
____________________________________________________________________
3. Personas kods ___________________ - ____________________
4. Deklarētās dzīvesvietas adrese
____________________________________________________________________
5. Oficiālā elektroniskā adrese un/vai elektroniskā pasta adrese
____________________________________________________________________
6. Piekrītu, ka lēmums tiek paziņots ar elektroniskā pasta starpniecību uz manis norādīto:
▢ oficiālo elektronisko adresi
▢ elektroniskā pasta adresi
7. Sertifikācija nepieciešama (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums)
____________________________________________________________________
8. Informācija par darbavietu (vietām) pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē:
8.1. darbavieta (ārstniecības iestādes, struktūrvienības nosaukums un ārstniecības iestādes reģistrācijas numurs)
______________________________________________________________
amats _________________________________________________________
darba attiecības laikposmā
no ___________________ (datums) līdz ______________________(datums)
8.2. darbavieta (ārstniecības iestādes, struktūrvienības nosaukums un ārstniecības iestādes reģistrācijas numurs)
___________________________________________________________
amats _____________________________________________________
darba attiecības laikposmā
no ___________________ (datums) līdz ______________________(datums)
9. Apliecinu2, ka:
▢ man saskaņā ar tiesas nolēmumu nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību
▢ neesmu citas personas aizgādnībā
▢ man saskaņā ar prokurora priekšrakstu par sodu krimināllietā nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību
10. Datums (dd. mm. gggg.) ___________________________
11. Sertificējamās ārstniecības personas paraksts3 ___________________________
II. Informācija par sertificējamo ārstniecības personu4
12. Sertificējamās ārstniecības personas kompetences raksturojums attiecīgajā pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē (atzīmēt vajadzīgo un norādīt īsu pamatojumu):
Kompetences jomas | Labi | Apmierinoši | Neapmierinoši |
Profesionālās zināšanas, prasmes un pieredze | |||
Komunikācijas prasmes un sadarbība | |||
Profesionālās ētikas un deontoloģijas principu ievērošana | |||
Plānošanas un darba organizācijas prasmes | |||
Lēmumu pieņemšanas prasmes |
13. Ieteikums
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. Informācijas sniedzēja paraksts3 ___________________________
15. Zīmogs3
III. Priekšlikums attiecībā uz sertifikācijas eksāmenu5
16. Priekšlikuma sagatavošanas datums (dd.mm.gggg.) ___________________________
17. Priekšlikums (atzīmēt vajadzīgo):
▢ kārtot sertifikācijas eksāmenu (norādīt sertifikācijas eksāmena datumu) (dd. mm. gggg.) ___________________________
▢ atteikt sertifikāta piešķiršanu sakarā ar to, ka sertificējamā ārstniecības persona netiek pielaista pie sertifikācijas eksāmena kārtošanas (norādīt pamatojumu)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
▢ uzdot novērst trūkumus (norādīt termiņu, līdz kuram trūkumi novēršami) (dd. mm. gggg.) ___________________________
18. Datums, kad informēta sertificējamā ārstniecības persona6
(dd.mm.gggg.) ___________________________
IV. Informācija attiecībā uz sertifikācijas eksāmenu7
19. Informācija par izskatīto jautājumu (atzīmēt vajadzīgo un norādīt):
▢ atļauts kārtot sertifikācijas eksāmenu (norādīt sertifikācijas eksāmena datumu) (dd. mm. gggg.) ___________________________
▢ pieņemts lēmums atteikt ārstniecības personas sertifikāta piešķiršanu (dd. mm. gggg.) ___________________________
20. Datums, kad lēmums paziņots sertificējamai ārstniecības personai8
(dd. mm. gggg.) ___________________________
21. Sertifikācijas padomes sēdes protokola numurs ________________________
22. Sertifikācijas padomes priekšsēdētājs vai viņa vietnieks (priekšsēdētāja prombūtnes laikā)
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
V. Priekšlikums attiecībā uz ārstniecības personas sertifikātu5
23. Priekšlikuma sagatavošanas datums (dd. mm. gggg.) ___________________________
24. Priekšlikums (atzīmēt vajadzīgo un norādīt):
24.1. piešķirt sertifikātu (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums)
____________________________________________________________
24.1.1. sertifikācijas eksāmena 1. daļā pareizi atbildēto jautājumu skaits (procentuāli) ________ %
24.1.2. sertifikācijas eksāmena 2. daļā pārbaudītās praktiskās iemaņas (atzīmēt vajadzīgo):
▢ atbilstošas
▢ neatbilstošas
24.2. atteikt sertifikāta piešķiršanu (norādīt pamatojumu)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
25. Sertifikācijas komisijas sēdes protokola numurs ________________________
26. Sertifikācijas komisijas sēdes datums (dd. mm. gggg.) ____________________
27. Sertifikācijas komisijas priekšsēdētājs vai viņa vietnieks (priekšsēdētāja prombūtnes laikā)
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
28. Sertifikācijas komisijas sekretārs
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
29. Sertifikācijas komisijas locekļi
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
VI. Lēmums attiecībā uz ārstniecības personas sertifikātu9
30. Lēmuma pieņemšanas datums (dd. mm. gggg.) ____________________
31. Pieņemts lēmums (atzīmēt vajadzīgo un norādīt):
▢ piešķirt sertifikātu (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums)
____________________________________________________________
▢ atteikt sertifikāta piešķiršanu
32. Datums, kad lēmums paziņots sertificējamai ārstniecības personai
(dd. mm. gggg.) ___________________________
33. Datums, kad sākas piešķirtā sertifikāta derīguma termiņš
(dd. mm. gggg.) ___________________________
34. Sertifikācijas padomes sēdes protokola numurs ________________________
35. Sertifikācijas padomes priekšsēdētājs vai viņa vietnieks (priekšsēdētāja prombūtnes laikā)
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
Piezīmes.
1 Aizpilda ārstniecības persona.
2 Ārstniecības persona atzīmē 9. punktā norādīto informāciju, kas uz viņu attiecas.
3 Neaizpilda, ja dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
4 Aizpilda ārstniecības iestāde, kurā strādā ārstniecības persona, vai ārstniecības persona, kuras vadībā vai uzraudzībā strādā sertificējamā ārstniecības persona, vai mācību prakses vadītājs. Ja ārstniecības persona strādā vairākās ārstniecības iestādēs (pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē), informācija nepieciešama no visām ārstniecības iestādēm.
5 Aizpilda sertifikācijas komisija.
6 Aizpilda, ja sertifikācijas komisija atļauj sertificējamai ārstniecības personai kārtot sertifikācijas eksāmenu vai uzdod novērst trūkumus.
7 Aizpilda sertifikācijas padome, ja saņemts sertifikācijas komisijas priekšlikums par atteikumu piešķirt ārstniecības personas sertifikātu sakarā ar to, ka sertificējamā ārstniecības persona netiek pielaista pie sertifikācijas eksāmena kārtošanas.
8 Aizpilda, ja sertifikācijas padome pieņēmusi lēmumu par atteikumu piešķirt ārstniecības personas sertifikātu.
9 Aizpilda sertifikācijas padome.
I. Resertificējamās ārstniecības personas dati1
1. Vārds (vārdi)
____________________________________________________________________
2. Uzvārds
____________________________________________________________________
3. Personas kods ___________________ - ____________________
4. Deklarētās dzīvesvietas adrese
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Oficiālā elektroniskā adrese vai elektroniskā pasta adrese
____________________________________________________________________
6. Piekrītu, ka lēmums tiek paziņots ar elektroniskā pasta starpniecību uz manis norādīto:
▢ oficiālo elektronisko adresi
▢ elektroniskā pasta adresi
7. Informācija par sertifikātu (pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē, kurā tiek veikta resertifikācija):
7.1. numurs _________________________________________________
7.2. derīguma termiņš (dd.mm.gggg.) ______________________________
7.3. pamatspecialitāte, apakšspecialitāte vai papildspecialitāte, kurā sertifikāts izsniegts (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes vai papildspecialitātes nosaukums)
____________________________________________________________________
8. Sertifikācija nepieciešama (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums)
____________________________________________________________________
9. Gads, kad pirmo reizi izsniegts sertifikāts pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē _________________________
10. Profesionālā darba pieredze pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē sertifikāta derīguma termiņa laikā (informāciju sniedz par visām ārstniecības iestādēm, kurās sertifikāta derīguma termiņa laikā resertificējamā ārstniecības persona strādā vai ir strādājusi):
10.1. darbavieta (ārstniecības iestādes, struktūrvienības nosaukums un ārstniecības iestādes reģistrācijas numurs)
______________________________________________________________
amats _________________________________________________________
darba attiecības laikposmā
no ___________________ (datums) līdz ______________________(datums)
10.2. darbavieta (ārstniecības iestādes, struktūrvienības nosaukums un ārstniecības iestādes reģistrācijas numurs)
______________________________________________________________
amats _________________________________________________________
darba attiecības laikposmā
no ___________________ (datums) līdz ______________________(datums)
11. Valsts valodas prasme ______________________
12. Informācija par profesionālo un zinātnisko darbību un tālākizglītības pasākumiem sertifikāta derīguma termiņa laikā2:
12.1. informācija par profesionālās kvalifikācijas formālās izglītības un tālākizglītības pasākumiem
Nr. p. k. | Izziņas numurs | Pasākuma organizators | Pasākuma nosaukums | Pasākuma norises datums(-i) |
Stundu/ tālākizglītības punktu skaits |
Kopā: |
12.2. informācija par profesionālo un zinātnisko darbību tālākizglītības jomā
Nr. p. k. | Darbības veids | Laikposms | Tālākizglītības punktu skaits |
Kopā |
13. Apliecinu3, ka:
▢ man saskaņā ar tiesas nolēmumu nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību
▢ neesmu citas personas aizgādnībā
▢ man saskaņā ar prokurora priekšrakstu par sodu krimināllietā nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību
14. Datums (dd.mm.gggg.) ___________________________
15. Sertificējamās ārstniecības personas paraksts4 ___________________________
II. Informācija par sertificējamo ārstniecības personu5
16. Sertificējamās ārstniecības personas kompetences raksturojums attiecīgajā pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē (atzīmēt vajadzīgo un norādīt īsu pamatojumu):
Kompetences jomas | Labi | Apmierinoši | Neapmierinoši |
Profesionālās zināšanas, prasmes un pieredze | |||
Komunikācijas prasmes un sadarbība | |||
Profesionālās ētikas un deontoloģijas principu ievērošana | |||
Plānošanas un darba organizācijas prasmes | |||
Lēmumu pieņemšanas prasmes |
17. Ieteikums
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
18. Informācijas sniedzēja paraksts4 ___________________________
19. Zīmogs4
III. Priekšlikums attiecībā uz resertifikāciju6
20. Priekšlikuma sagatavošanas datums (dd.mm.gggg.) ___________________________
21. Priekšlikums (atzīmēt vajadzīgo):
21.1. resertificēt, piešķirot sertifikātu (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums)
____________________________________________________________
21.2. atteikt resertifikāciju (norādīt sertifikācijas eksāmena datumu (dd.mm.gggg.)) ___________________________
21.3. profesionālās un zinātniskās darbības un tālākizglītības pasākumu tālākizglītības punktu summa pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē ___________________________
21.4. citu profesionālās un zinātniskās darbības un tālākizglītības pasākumu tālākizglītības punktu summa ___________________
21.5. profesionālās darbības pārskata novērtējums (vajadzīgo atzīmēt):
▢ atbilst kritērijiem
▢ neatbilst kritērijiem
22. Sertifikācijas komisijas sēdes protokola numurs ____________________
23. Sertifikācijas komisijas sēdes datums (dd.mm.gggg.) ____________________
24. Sertifikācijas komisijas priekšsēdētājs vai viņa vietnieks (priekšsēdētāja prombūtnes laikā)
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
25. Sertifikācijas komisijas sekretārs
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
26. Sertifikācijas komisijas locekļi
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
IV. Lēmums attiecībā uz resertifikāciju7
27. Lēmuma pieņemšanas datums (dd.mm.gggg.) ____________________
28. Pieņemts lēmums (atzīmēt vajadzīgo un norādīt):
▢ resertificēt, piešķirot sertifikātu (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums)
____________________________________________________________
▢ atteikt resertifikāciju
29. Datums, kad lēmums paziņots sertificējamai ārstniecības personai
(dd.mm.gggg.) ___________________________
30. Datums, kad sākas piešķirtā sertifikāta derīguma termiņš
(dd.mm.gggg.) ___________________________
31. Sertifikācijas padomes sēdes protokola numurs ________________________
32. Sertifikācijas padomes priekšsēdētājs vai viņa vietnieks (priekšsēdētāja prombūtnes laikā)
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
Piezīmes.
1 Aizpilda ārstniecības persona.
2 Pievieno informāciju apliecinošu dokumentu kopijas, kas apliecinātas normatīvajos aktos par dokumentu izstrādāšanu un noformēšanu noteiktajā kārtībā, vai arī uzrāda šo dokumentu oriģinālus.
3 Ārstniecības persona atzīmē 13. punktā norādīto informāciju, kas uz viņu attiecas.
4 Neaizpilda, ja dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
5 Aizpilda ārstniecības iestāde, kurā strādā ārstniecības persona, vai pati ārstniecības persona, ja tā ir ārstniecības iestādes vadītājs vai īpašnieks. Ja ārstniecības persona strādā vairākās ārstniecības iestādēs (pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē), informācija nepieciešama no visām ārstniecības iestādēm.
6 Aizpilda sertifikācijas komisija.
7 Aizpilda sertifikācijas padome.
1. Profesionālās kvalifikācijas formālās izglītības un tālākizglītības pasākumi
Nr. p. k. | Nosaukums | Tālākizglītības punkti (TIP) | Nepieciešams iepriekšējs sertifikācijas institūcijas apstiprinājums (pasākuma organizatoram) |
1. | Dalība pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes profesionālās organizācijas tālākizglītības pasākumos (sēdēs) | 1 TIP par vienu akadēmisko stundu (ne vairāk kā 8 TIP dienā) | nav |
2. | Dalība izglītības iestāžu (kas īsteno medicīniskās izglītības programmas) tālākizglītības pasākumu programmās (profesionālās pilnveides programmas, kvalifikācijas uzturēšanas programmas, vispārējo prasmju pilnveides programmas, semināru programmas, konferenču programmas u. c.) | 1 TIP par vienu akadēmisko stundu (ne vairāk kā 8 TIP dienā) | ir |
3. | Dalība ārstniecības iestāžu tālākizglītības pasākumu programmās (profesionālās pilnveides programmas, kvalifikācijas uzturēšanas programmas, vispārējo prasmju pilnveides programmas, semināru programmas, konferenču programmas u. c.) | 1 TIP par vienu akadēmisko stundu (ne vairāk kā 8 TIP dienā) | ir |
4. | Tālākizglītība kongresos, konferencēs, simpozijos, semināros un citos pasākumos Latvijā | 1 TIP par vienu akadēmisko stundu (ne vairāk kā 8 TIP dienā) | ir |
5. | Tālākizglītība starptautiskos kongresos, konferencēs, simpozijos, semināros un citos pasākumos1 | atbilstoši pasākuma organizatora noteiktajam | nav |
6. | Dalība ārstniecības personu sertifikācijas institūcijas organizētās starpdisciplīnu konferencēs | 12 TIP (par katru) | nav |
7. | Latvijā veidotas tālmācības apmācības programmas apguve ar saņemtu vērtējumu | atbilstoši pasākuma organizatora noteiktajam, bet ne vairāk kā 1 TIP par vienu akadēmisko stundu |
ir |
8. | Tālākizglītība (stažēšanās, praktiskā apmācība, voluntēšana) apmācīttiesīgās ārstniecības iestādēs | 2 TIP par vienu dienu | nav |
2. Profesionālā un zinātniskā darbība tālākizglītības jomā
Nr. p. k. | Nosaukums | Tālākizglītības punkti (TIP) | Nepieciešams iepriekšējs sertifikācijas institūcijas apstiprinājums (pasākuma organizatoram) |
9. | Darbs profesionālās konsultatīvās padomēs un darba grupās | 10 TIP gadā | nav |
10. | Apmācīttiesīgas ārstniecības personas darbs ar studentiem, rezidentiem, praktikantiem un stažieriem mazāk par vienu semestri gada laikā | 20 TIP gadā | nav |
11. | Apmācīttiesīgas ārstniecības personas darbs ar studentiem, rezidentiem, praktikantiem un stažieriem vienu semestri vai vairāk gada laikā | 40 TIP gadā | nav |
12. | Darbība starptautiskās profesionālās organizācijās un to vēlētās institūcijās pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes ietvaros vai starptautiskās organizācijās, kuras apvieno dažādu specialitāšu ārstniecības personas | 10 TK gadā | nav |
13. | Darbs ārstniecības personu sertifikācijas institūcijas vēlētās institūcijās vai sertifikācijas komisijās | 10 TIP gadā | nav |
14. | Dalība Latvijas Zinātnes padomes vai starptautiskos zinātnisko grantu projektos |
10 TIP gadā vadītājam, 2 TIP gadā dalībniekam |
nav |
15. | Uzstāšanās ar ziņojumiem starptautiskos kongresos, konferencēs, simpozijos un citos pasākumos, tajā skaitā līdzautoriem | 30 TIP par katru | nav |
16. | Uzstāšanās ar priekšlasījumu ārstniecības personu profesionālo organizāciju tālākizglītības pasākumos (sēdēs), Latvijas mēroga kongresos, konferencēs, ārstniecības iestāžu vai profesionālo organizāciju klīniskās sēdēs, klīnisko gadījumu analīze un literatūras apskats | 5 TIP par katru | nav |
17. | Publicētas tēzes kongresu, konferenču, simpoziju un citu pasākumu tēžu apkopojumu izdevumā | 10 TIP par katru | nav |
18. | Uzstāšanās vai publikācijas plašsaziņas līdzekļos par sabiedrības veselības jautājumiem | 1 TIP par katru | nav |
19. | Stenda ziņojums starptautiskos kongresos, konferencēs, simpozijos un citos pasākumos | 20 TIP par katru | nav |
20. | Lekciju vadīšana ārstniecības personu tālākizglītības pasākumos | 2 TIP par vienu akadēmisko stundu | nav |
21. | Mācību grāmatu un monogrāfiju autors vai līdzautors | 200 TIP | nav |
22. | Publikācijas starptautiski citējamos izdevumos | 50 TIP par katru | nav |
23. | Medicīnisku rakstu publikācijas profesionālajos izdevumos | 20 TIP par katru | nav |
24. | Pilnas slodzes pedagoģiskais darbs izglītības iestādē, kura īsteno medicīniskās izglītības programmas (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes ietvaros) | 30 TIP gadā | nav |
25. | Nepilnas slodzes pedagoģiskais darbs izglītības iestādē, kura īsteno medicīniskās izglītības programmas (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes ietvaros) | 15 TIP gadā | nav |
26. | Klīnisko vadlīniju izstrāde atbilstoši normatīvajos aktos noteiktajām prasībām klīnisko vadlīniju izstrādei, izvērtēšanai, reģistrēšanai un ieviešanai vai medicīnisko tehnoloģiju izstrāde atbilstoši normatīvajos aktos noteiktajām prasībām ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju apstiprināšanai un jaunu medicīnisko tehnoloģiju ieviešanai | 30 TIP katram darba grupas dalībniekam |
nav |
27. | Bakalaura grāda iegūšana veselības aprūpē2 | 150 TIP | nav |
28. | Maģistra grāda iegūšana veselības aprūpē2 |
150 TIP | nav |
29. | Doktora grāda iegūšana veselības aprūpē2 | 200 TIP | nav |
Piezīmes.
1 Sertificējamai ārstniecības personai ir pienākums iesniegt pamatotu pārrēķinu tālākizglītības punktu skaitam, ja par dalību pasākumā ārvalstīs tiek piešķirts tālākizglītības punktu skaits, kas neatbilst vienam tālākizglītības punktam par vienu akadēmisko stundu.
2 Netiek attiecināts uz zinātniskajiem grādiem, kuri iegūti, pielīdzinot iepriekš iegūto izglītību atbilstoši normatīvajiem aktiem par grādu un profesionālo kvalifikāciju pielīdzināšanu.
I. Resertificējamās ārstniecības personas dati1
1. Vārds (vārdi)
____________________________________________________________________
2. Uzvārds
____________________________________________________________________
3. Personas kods ___________________ - ____________________
4. Deklarētās dzīvesvietas adrese
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Oficiālā elektroniskā adrese un/vai elektroniskā pasta adrese
____________________________________________________________________
6. Piekrītu, ka lēmums tiek paziņots ar elektroniskā pasta starpniecību uz manis norādīto:
▢ oficiālo elektronisko adresi
▢ elektroniskā pasta adresi
7. Informācija par sertifikātu (pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē, kurā tiek veikta resertifikācija):
7.1. numurs _________________________________________________
7.2. derīguma termiņš (dd. mm. gggg.) ______________________________
7.3. pamatspecialitāte, apakšspecialitāte vai papildspecialitāte, kurā sertifikāts izsniegts (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes vai papildspecialitātes nosaukums)
____________________________________________________________________
8. Sertifikācija nepieciešama (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums)
____________________________________________________________________
9. Gads, kad pirmo reizi izsniegts sertifikāts pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē _________________________
10. Profesionālā darba pieredze pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē laikposmā kopš sertifikāta izsniegšanas (informāciju sniedz par visām ārstniecības iestādēm, kurās laikposmā kopš sertifikāta izsniegšanas resertificējamā ārstniecības persona strādā vai ir strādājusi):
10.1. darbavieta (ārstniecības iestādes, struktūrvienības nosaukums un ārstniecības iestādes reģistrācijas numurs)
______________________________________________________________
amats _________________________________________________________
darba attiecības laikposmā
no ___________________ (datums) līdz ______________________(datums)
10.2. darbavieta (ārstniecības iestādes, struktūrvienības nosaukums un ārstniecības iestādes reģistrācijas numurs)
______________________________________________________________
amats _________________________________________________________
darba attiecības laikposmā
no ___________________ (datums) līdz ______________________(datums)
11. Valsts valodas prasme ______________________
12. Apliecinu2, ka:
▢ man saskaņā ar tiesas nolēmumu nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību
▢ neesmu citas personas aizgādnībā
▢ man saskaņā ar prokurora priekšrakstu par sodu krimināllietā nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību
13. Datums (dd. mm. gggg.) ___________________________
14. Sertificējamās ārstniecības personas paraksts3 ___________________________
II. Priekšlikums attiecībā uz resertifikāciju4
15. Priekšlikuma sagatavošanas datums (dd. mm. gggg.) ___________________________
16. Priekšlikums (atzīmēt vajadzīgo):
16.1. resertificēt, piešķirot sertifikātu (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums)
____________________________________________________________
16.2. atteikt resertifikāciju (norādīt sertifikācijas eksāmena datumu (dd. mm. gggg.)) ___________________________
16.3. profesionālās darbības pārskata novērtējums (vajadzīgo atzīmēt):
▢ atbilst kritērijiem
▢ neatbilst kritērijiem
17. Sertifikācijas komisijas sēdes protokola numurs ____________________
18. Sertifikācijas komisijas sēdes datums (dd. mm. gggg.) ____________________
19. Sertifikācijas komisijas priekšsēdētājs vai viņa vietnieks (priekšsēdētāja prombūtnes laikā)
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
20. Sertifikācijas komisijas sekretārs
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
21. Sertifikācijas komisijas locekļi
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
III. Lēmums attiecībā uz resertifikāciju5
22. Lēmuma pieņemšanas datums (dd. mm. gggg.) ____________________
23. Pieņemts lēmums (atzīmēt vajadzīgo un norādīt):
▢ resertificēt, piešķirot sertifikātu (pamatspecialitātes, apakšspecialitātes, papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums)
____________________________________________________________
▢ atteikt resertifikāciju
24. Datums, kad lēmums paziņots sertificējamai ārstniecības personai
(dd. mm. gggg.) ___________________________
25. Datums, kad sākas piešķirtā sertifikāta derīguma termiņš
(dd. mm. gggg.) ___________________________
26. Sertifikācijas padomes sēdes protokola numurs ________________________
27. Sertifikācijas padomes priekšsēdētājs vai viņa vietnieks (priekšsēdētāja prombūtnes laikā)
(vārds, uzvārds un paraksts) __________________________________________
Piezīmes.
1 Aizpilda ārstniecības persona.
2 Ārstniecības persona atzīmē 12. punktā norādīto informāciju, kas uz viņu attiecas.
3 Neaizpilda, ja dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
4 Aizpilda sertifikācijas komisija.
5 Aizpilda sertifikācijas padome.