| Ārstniecības iestādes nosaukums |
Kods ▢▢▢▢▢▢▢▢▢
| Ārsta vārds (vārdi), uzvārds |
Tālrunis ▢▢▢▢▢▢▢▢
| 1. Pacienta vārds (vārdi), uzvārds |
2. Personas kods ▢▢▢▢▢▢ – ▢▢▢▢▢ vai
dzimšanas datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
3. Dzimums: ▢ sieviete ▢ vīrietis
vecums (gadi): ▢ ▢ ▢
| 4. Faktiskā dzīvesvieta |
5. Stacionēšanas datums ▢ ▢. ▢ ▢. ▢ ▢ ▢ ▢.
| 6. Iestādes nosaukums |
| 7. Uzņemšanas diagnoze |
8. Ja uzņemts ITN, datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
9. Izrakstīšana no ITN, datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
10. Atbalstoša terapija:
▢ skābekļa terapija
▢ plaušu mākslīgā ventilācija
▢ ECMO
11. Iznākums:
▢ izrakstīts
▢ miris
12. Izrakstīšanas vai nāves datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
13. SARS-CoV-2 laboratoriskās noteikšanas datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
14. Hroniskas slimības un citi riska faktori:
▢ ir (atzīmēt)
▢ nav
▢ nav zināms
▢ sirds asinsvadu slimība
▢ cukura diabēts
▢ hipertensija
▢ onkoloģiska slimība
▢ astma
▢ tuberkuloze
▢ plaušu slimība
▢ imūnsupresija, t. sk. HIV
▢ aknu slimība
▢ imūnsupresija zāļu lietošanas dēļ
▢ nieru slimība
▢ adipozitāte
▢ neiroloģiska vai neiromuskulāra slimība
▢ grūtniecība (nedēļas)
▢ asplēnija
▢ pēcdzemdību periods līdz 6 nedēļām
▢ cits
15. Komplikācijas:
▢ ARDS
▢ bakteriāla pneimonija
▢ akūta nieru mazspēja
▢ bronhiolīts
▢ cita sekundāra bakteriāla infekcija
▢ sirds mazspēja
▢ miokardīts
▢ sepse
▢ multiorgānu mazspēja
▢ encefalīts
▢ Kavasaki sindroms
▢ cits
16. Vai pacients pirms saslimšanas ir lietojis zāles:
▢ jā (atzīmēt)
▢ nē
▢ nav zināms
| ▢ angiotenzīnu konvertējoša enzīma (AKE) inhibitori |
| ▢ angiotenzīna II receptora blokatori (ARB) |
| ▢ nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi |
17. Pacientam laboratoriski noteikti citi izraisītāji:
▢ jā (atzīmēt)
▢ nē
▢ nav zināms
| Klīniskais materiāls |
| Izraisītājs |
18. Vakcinācija pret gripu un pneimokoka infekciju:
pret gripu šajā sezonā:
▢ vakcinēts
▢ nav vakcinēts
▢ nav zināms
pret pneimokoka infekciju:
▢ vakcinēts
▢ nav vakcinēts
▢ nav zināms
19. Ja pacients miris, vai veikta autopsija:
▢ jā (atzīmēt)
▢ nē
▢ nav zināms
| Autopsijas rezultāts |
20. Nāves cēlonis medicīniskajā apliecībā pēc SSK-10:
I daļa ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢
II daļa ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢
III daļa ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢
| 21. Papildu informācija |
Aizpildīšanas datums* ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
Ārsta paraksts* ___________________________
Zīmogs*
Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts", "datums" un "zīmogs" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
| 1. | Pacienta personas identifikatora valstiskā piederība jeb uzrādītā dokumenta izdevēja valsts |
| 2. | Ja uzrādītā dokumenta izdevēja valsts ir Latvija, – pacienta Latvijas personas kods |
| 3. | Ja uzrādītā dokumenta izdevēja valsts nav Latvija, – pacienta ārzemju personas kods vai personas reģistrācijas numurs |
| 4. | Pacienta vārds (vārdi) |
| 5. | Pacienta uzvārds |
| 6. | Pacienta dzimšanas datums |
| 7. | Pacienta dzimums |
| 8. | Pacienta uzturēšanās adrese Latvijā |
| 9. | Pacienta tālruņa numurs ar teritorijas kodu |
| 10. | Pacienta e-pasts |
| 11. | Pacienta kontaktpersonas (kontaktpersonas tips, kontaktpersonas veids, kontaktinformācija) |
| 12. | Covid-19 testēšanas pasūtītājs |
| 13. | Ja Covid-19 testēšanas pasūtītājs ir Slimību profilakses un kontroles centrs vai Veselības inspekcija, – testējamās grupas nosaukums (piemēram, uzņēmuma nosaukums, skolas nosaukums) un kontaktinformācija |
| 14. | Informācija par nosūtījumu uz Covid-19 testēšanu: |
| 14.1. | Covid-19 testēšanas apmaksas veicējs |
| 14.2. | Covid-19 testēšanas priekšmets |
| 14.3. | Covid-19 testēšanas veids |
| 14.4. | Covid-19 ātrā antigēna noteikšanas testa nosaukums |
| 14.5. | Covid-19 ātrā antigēna noteikšanas testa ražotājs |
| 15. | Parauga unikālais identifikators |
| 16. | Parauga veids |
| 17. | Parauga paņemšanas datums un laiks |
| 18. | Ārstniecības persona, kura atbild par Covid-19 testa rezultātu (vārds (vārdi), uzvārds) |
| 19. | Identifikators, ko ārstniecības personai, kura atbild par Covid-19 testa rezultātu, piešķīrusi Veselības inspekcija |
| 20. | Ārstniecības iestādes nosaukums, kods, adrese un tālruņa numurs |
| 21. | Covid-19 testa rezultāta statuss |
| 22. | Covid-19 testa rezultāta datums un laiks |
| 23. | Covid-19 testa rezultāts |
| 24. | Identificējamā vīrusa celma informācija |
