38.1 panta otro daļu
I. Informācija par pakalpojuma sniedzēju
1. Juridiskai personai:
1.1. nosaukums _______________________________________________
1.2. reģistrācijas numurs ⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕
1.3. reģistrācijas datums ⎕⎕.⎕⎕.⎕⎕⎕⎕.
1.4. juridiskā adrese ______________________________________
(iela, mājas nosaukums vai numurs, dzīvokļa numurs,
pilsēta vai ciems, pagasts, novads, pasta indekss)
2. Fiziskai personai:
2.1. vārds, uzvārds _____________________________________________________
2.2. personas kods vai personas identifikācijas numurs ⎕⎕⎕⎕⎕⎕ – ⎕⎕⎕⎕⎕
2.3. nodokļu maksātāja reģistrācijas numurs ⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕
(attiecināms, ja nav personas koda vai personas identifikācijas numura)
II. Pakalpojuma sniedzēja vai nodarbināto personu kvalifikācija (atzīmēt nepieciešamo):
⎕ skaistumkopšanas speciālists kosmetoloģijā
⎕ kosmētiķis
⎕ manikīra un pedikīra speciālists
⎕ frizieris stilists
⎕ frizieris
⎕ vizuālā tēla stilists
⎕ mikropigmentācijas speciālists
⎕ vizāžists
⎕ grimētājs
⎕ SPA speciālists
⎕ pirtnieks
⎕ pirts meistars
⎕ jogas speciālists
⎕ cits, tajā skaitā nekvalificēts, pakalpojuma sniedzējs (norādīt) _________________________
III. Informācija par skaistumkopšanas un tetovēšanas pakalpojumu
3. Pakalpojuma sniegšanas vietas (salona/kabineta/pirts/baseina) nosaukums ___________________________________________
⎕ Atzīmē, ja sniedz mobilos skaistumkopšanas pakalpojumus
4. Pakalpojuma sniegšanas vietas adrese
(mobilo skaistumkopšanas pakalpojumu sniedzējam norādīt adresi,
kurā iespējams veikt pakalpojuma higiēnas prasību ievērošanas kontroli)
________________________________________________________________________________________________
(iela, mājas nosaukums vai numurs, kabineta vai dzīvokļa numurs, pilsēta vai ciems, pagasts, novads, pasta indekss)
5. Kontaktinformācija saziņai ar Veselības inspekciju:
5.1. tālruņa numurs ___________________________
5.2. e-pasts _________________________________
5.3. tīmekļvietne _____________________________
6. Kad (norādīt laikposmu) plānots sniegt īslaicīgu pakalpojumu Latvijas teritorijā
(aizpilda tikai citas Eiropas Savienības dalībvalsts vai Eiropas Brīvās tirdzniecības asociācijas dalībvalsts pakalpojumu sniedzējs)
____________________________________________________________
IV. Sniegtie pakalpojumi (atzīmēt nepieciešamo):
⎕ frizieru un bārddziņu pakalpojumi
⎕ nagu kopšanas pakalpojumi, izņemot podoloģiju
⎕ dekoratīvās kosmētikas pakalpojumi
⎕ skropstu un uzacu pakalpojumi
⎕ estētiskās kosmetoloģijas pakalpojumi (vajadzīgo pasvītrot):
- biorevitalizācija
- mezoterapija, mikroinjekcijas
- pakalpojumi, izmantojot medicīniskās ierīces/elektroierīces
- cits (norādīt)__________________________________________________________
⎕ tetovēšanas pakalpojumi
⎕ mikropigmentācija, permanentais grims
⎕ pīrsings (t. sk. ausu caurduršana)
⎕ solārija pakalpojumi
⎕ dienas SPA (t. sk. masāža), saunu un tvaika pirts darbība (vajadzīgo pasvītrot):
- SPA pakalpojumi
- publiskas lietošanas peldbaseins
- publiskas lietošanas pirts
⎕ zobu baltināšana ar ūdeņraža peroksīdu saturošu līdzekli, ar koncentrāciju ne vairāk kā 0,1 %
⎕ cits (norādīt), t. sk. skaistumkopšanas pakalpojumi, ko sniedz nekvalificēts pakalpojuma sniedzējs
_____________________________________________________________________________
⎕ Apliecinu, ka visi paziņojumā sniegtie dati ir patiesi.
⎕ Apņemos nodrošināt sniegto skaistumkopšanas vai tetovēšanas pakalpojumu atbilstību epidemioloģijas jomu regulējošajos normatīvajos aktos noteiktajām prasībām.
⎕ Apliecinu, ka pakalpojuma sniegšanu veic personas, kuru zināšanas atbilst higiēnas jomu regulējošajos normatīvajos aktos noteiktajām prasībām.
Paziņojumu aizpildīja
_____________________________________________ _______________________________
(vārds, uzvārds) (paraksts*)
Paziņojuma aizpildīšanas datums*
⎕⎕.⎕⎕.⎕⎕⎕⎕.
Piezīme.
* Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
