1. Vārds, uzvārds.
2. Augstāko farmaceitisko izglītību apliecinošajā dokumentā norādītais uzvārds (ja mainīts).
3. Personas kods.
4. Pilsonība.
5. Deklarētās dzīvesvietas adrese.
6. Kontaktinformācija (tālruņa numurs, e-pasta adrese vai oficiālā elektroniskā adrese, ja tāda ir).
7. Mācību iestāde, kurā iegūta farmaceitiskā izglītība, un tās beigšanas gads.
8. Kvalifikācija, grāds.
9. Darba stāžs specialitātē aptiekā.
10. Sertifikāta numurs un sertifikāta derīguma termiņš (atkārtotai sertifikācijai).
11. Pamatdarbs specialitātē aptiekā:
11.1. komercsabiedrības nosaukums;
11.2. aptiekas nosaukums, adrese un tālrunis;
11.3. aptiekas licences numurs;
11.4. amats.
12. Iesniegumā norāda pievienoto dokumentu uzskaitījumu atbilstoši šo noteikumu 7. vai 10. punktam un citu informāciju (ja nepieciešams).
13. Datums un paraksts (neaizpilda, ja dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu).
Atkārtota sertifikāta saņemšanas gadījumā iesniegumā norāda jauno (aktualizējamo) informāciju.
