Ārstniecības iestādes nosaukums |
Kods ▢▢▢▢▢▢▢▢▢
Ārsta vārds (vārdi), uzvārds |
Tālrunis ▢▢▢▢▢▢▢▢
1. Pacienta vārds (vārdi), uzvārds |
2. Personas kods ▢▢▢▢▢▢ – ▢▢▢▢▢ vai
dzimšanas datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
3. Dzimums: ▢ sieviete ▢ vīrietis
vecums (gadi): ▢ ▢ ▢
4. Faktiskā dzīvesvieta |
5. Stacionēšanas datums ▢ ▢. ▢ ▢. ▢ ▢ ▢ ▢.
6. Iestādes nosaukums |
7. Uzņemšanas diagnoze |
8. Ja uzņemts ITN, datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
9. Izrakstīšana no ITN, datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
10. Atbalstoša terapija:
▢ skābekļa terapija
▢ plaušu mākslīgā ventilācija
▢ ECMO
11. Iznākums:
▢ izrakstīts
▢ miris
12. Izrakstīšanas vai nāves datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
13. SARS-CoV-2 laboratoriskās noteikšanas datums ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
14. Hroniskas slimības un citi riska faktori:
▢ ir (atzīmēt)
▢ nav
▢ nav zināms
▢ sirds asinsvadu slimība
▢ cukura diabēts
▢ hipertensija
▢ onkoloģiska slimība
▢ astma
▢ tuberkuloze
▢ plaušu slimība
▢ imūnsupresija, t. sk. HIV
▢ aknu slimība
▢ imūnsupresija zāļu lietošanas dēļ
▢ nieru slimība
▢ adipozitāte
▢ neiroloģiska vai neiromuskulāra slimība
▢ grūtniecība (nedēļas)
▢ asplēnija
▢ pēcdzemdību periods līdz 6 nedēļām
▢ cits
15. Komplikācijas:
▢ ARDS
▢ bakteriāla pneimonija
▢ akūta nieru mazspēja
▢ bronhiolīts
▢ cita sekundāra bakteriāla infekcija
▢ sirds mazspēja
▢ miokardīts
▢ sepse
▢ multiorgānu mazspēja
▢ encefalīts
▢ Kavasaki sindroms
▢ cits
16. Vai pacients pirms saslimšanas ir lietojis zāles:
▢ jā (atzīmēt)
▢ nē
▢ nav zināms
▢ angiotenzīnu konvertējoša enzīma (AKE) inhibitori |
▢ angiotenzīna II receptora blokatori (ARB) |
▢ nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi |
17. Pacientam laboratoriski noteikti citi izraisītāji:
▢ jā (atzīmēt)
▢ nē
▢ nav zināms
Klīniskais materiāls |
Izraisītājs |
18. Vakcinācija pret gripu un pneimokoka infekciju:
pret gripu šajā sezonā:
▢ vakcinēts
▢ nav vakcinēts
▢ nav zināms
pret pneimokoka infekciju:
▢ vakcinēts
▢ nav vakcinēts
▢ nav zināms
19. Ja pacients miris, vai veikta autopsija:
▢ jā (atzīmēt)
▢ nē
▢ nav zināms
Autopsijas rezultāts |
20. Nāves cēlonis medicīniskajā apliecībā pēc SSK-10:
I daļa ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢
II daļa ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢
III daļa ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢, ▢▢▢▢
21. Papildu informācija |
Aizpildīšanas datums* ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢.
Ārsta paraksts* ___________________________
Zīmogs*
Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts", "datums" un "zīmogs" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
PERSONAS SADAĻA
Datums _____________
Vakcinējamās personas vārds, uzvārds __________________________________________________________
Vakcinējamās personas kods
- |
Ja anketu neaizpilda vakcinējamā persona, bet šīs personas likumiskais pārstāvis (piemēram, bērna likumiskais pārstāvis), norāda vārdu, uzvārdu:
________________________________________________________________________________
Lūdzam atbildēt uz šādiem jautājumiem par Jūsu/Jūsu bērna veselības stāvokli (apvelciet atbilstošo):
Jautājums | Atbilde | |
Vai Jums/Jūsu bērnam ir bijušas anafilaktiskas reakcijas (smaga alerģiska reakcija) pēc jebkādas vakcīnas vai injicējama medikamenta ievadīšanas? | Jā | Nē |
Vai Jums/Jūsu bērnam ir zināma alerģija pret kādu no vakcīnas sastāvā esošajām vielām (piemēram, polietilēnglikolu (PEG) vai kādu citu pegilētu vielu)? | Jā | Nē |
Vai Jums/Jūsu bērnam iepriekš ir bijis miokardīts vai perikardīts pēc vakcinācijas pret Covid-19? | Jā | Nē |
Vai Jums/Jūsu bērnam pašlaik ir akūti infekcijas simptomi, paaugstināta temperatūra vai citas nopietnas sūdzības par pašsajūtu? | Jā | Nē |
Vai Jūs/Jūsu bērns šobrīd lietojat imūnsupresējošus medikamentus, glikokortikosteroīdus, bioloģiskos medikamentus, beta blokatorus? | Jā | Nē |
Sievietēm – vai Jums ir grūtniecība? | Jā | Nē |
Papildu jautājumi, ja plānots saņemt vīrusa vektora tehnoloģijas vakcīnu (Jcovden):
Jautājums | Atbilde | |
Vai Jums iepriekš ir bijusi imūna trombocitopēnija (bijusi asiņošana zema trombocītu līmeņa dēļ vai veidojas zilumi vai virspusēja asiņošana ādā un šīs problēmas dēļ esat hematologa uzskaitē)? | Jā | Nē |
Vai Jums ir diagnosticēts kapilāru caurlaidības sindroms (šķidruma noplūde no sīkajiem asinsvadiem)? | Jā | Nē |
Sievietēm – vai Jūs lietojat perorālos kontracepcijas līdzekļus ? | Jā | Nē |
Vai Jūs smēķējat? | Jā | Nē |
Vai Jums pēdējo triju mēnešu laikā ir bijusi nopietna, ilgstoša (ilgāka par 45 min) ķirurģiska operācija? | Jā | Nē |
Vai Jums pēdējā mēneša laikā ir bijis ilgstoši ierobežots kustīgums, piemēram, sēžot 14 stundas no vietas vai guļot ilgāk par 12 stundām (gultas režīms pēc ķirurģiskas iejaukšanās, lūzumiem)? | Jā | Nē |
Vai Jums pēdējo triju mēnešu laikā ir bijis kājas lūzums, gūžas vai ceļa protezēšana? |
Jā | Nē |
Vai pēdējo triju mēnešu laikā esat ārstējies slimnīcā miokarda infarkta, sirds mazspējas vai mirdzaritmijas dēļ? | Jā | Nē |
Vai Jums ir bijuši trombi? | Jā | Nē |
Persona apliecina, ka ir sniegusi patiesu informāciju un ka ārstniecības persona ir sniegusi informāciju par vakcināciju.
Vakcinējamās personas vai likumiskā, pilnvarotā pārstāvja paraksts __________________
ĀRSTNIECĪBAS PERSONAS SADAĻA PAR VAKCINĀCIJAS FAKTU
Personas vecums pilnos gados _________
Apzinātie riska faktori (lūdzam atzīmēt):
▢ NAV
▢ IR (norādīt) ____________________________________________________________
Ārstniecības personas piezīmes un lēmums par atļauju vai atteikumu veikt vakcināciju:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
▢ Vakcinācija atļauta
▢ Vakcinācija atlikta uz laiku līdz __________________
▢ Vakcinācija ir kontrindicēta, jo ____________________________________________________________________________________________________________________
Nozīmētā vakcinācija:
Primārā vakcinācija | Balstvakcinācija | |||
1. pote | 2. pote |
3. pote (tikai imūnkompromitētām personām) |
1. balstvakcinācija |
2. balstvakcinācija |
▢ | ▢ | ▢ | ▢ | ▢ |
Nozīmētā vakcīna:
Vakcīnas nosaukums | Ievadāmais vakcīnas daudzums, ml |
Vakcinējamā grupa fakta digitālai dokumentēšanai. Ja personai ir vairākas indikācijas, tad tabulā atzīmē to indikāciju, kura atrodas augstāk sarakstā.
Piemēram, ja persona ir izglītības iestādes darbinieks un persona ar hronisku slimību, tad izvēlas 4. indikāciju "Persona ar hroniskām slimībām".
▢ | 1 | Imūnsupresīva persona |
▢ | 11 | Kontakts ar personām ar hroniskām slimībām |
▢ | 2 | SAC klients | ▢ | 12 | Speciālo iestāžu klients |
▢ | 3 | SAC darbinieks | ▢ | 13 | Cita paaugstinātā riska grupa |
▢ | 4 | Persona ar hroniskām slimībām | ▢ | 14 | Citas veselības indikācijas |
▢ | 5 | Ārstniecības persona | ▢ | 15 | Nozaru prioritāro iestāžu darbinieks |
▢ | 6 | Ārstniecības iestādes darbinieks | ▢ | 16 | Cits iedzīvotājs |
▢ | 7 | Ieslodzītais | ▢ | 17 | Ukrainas iedzīvotājs |
▢ | 8 | Ieslodzījuma vietu pārvaldes personāls |
▢ | ||
▢ | 9 | Izglītības iestāžu darbinieks |
▢ | ||
▢ | 10 | Operatīvo dienestu darbinieks | ▢ |
Ārstniecības persona, kura veica apskati pirms vakcinācijas, – vārds, uzvārds, amats, ārstniecības iestāde un paraksts ____________________________________________________________________
Ievadītā vakcīna:
Vakcīnas nosaukums | Ievadāmais vakcīnas daudzums, ml, sērija |
Ārstniecības persona, kura veica vakcīnas ievadi, – vārds, uzvārds, amats un paraksts ________________________________________________________
Veidlapas uzglabāšanas ilgums ir 5 gadi
1. | Pacienta personas identifikatora valstiskā piederība jeb uzrādītā dokumenta izdevēja valsts |
2. | Ja uzrādītā dokumenta izdevēja valsts ir Latvija, – pacienta Latvijas personas kods |
3. | Ja uzrādītā dokumenta izdevēja valsts nav Latvija, – pacienta ārzemju personas kods vai personas reģistrācijas numurs |
4. | Pacienta vārds (vārdi) |
5. | Pacienta uzvārds |
6. | Pacienta dzimšanas datums |
7. | Pacienta dzimums |
8. | Pacienta uzturēšanās adrese Latvijā |
9. | Pacienta tālruņa numurs ar teritorijas kodu |
10. | Pacienta e-pasts |
11. | Pacienta kontaktpersonas (kontaktpersonas tips, kontaktpersonas veids, kontaktinformācija) |
12. | Covid-19 testēšanas pasūtītājs |
13. | Ja Covid-19 testēšanas pasūtītājs ir Slimību profilakses un kontroles centrs vai Veselības inspekcija, – testējamās grupas nosaukums (piemēram, uzņēmuma nosaukums, skolas nosaukums) un kontaktinformācija |
14. | Informācija par nosūtījumu uz Covid-19 testēšanu: |
14.1. | Covid-19 testēšanas apmaksas veicējs |
14.2. | Covid-19 testēšanas priekšmets |
14.3. | Covid-19 testēšanas veids |
14.4. | Covid-19 ātrā antigēna noteikšanas testa nosaukums |
14.5. | Covid-19 ātrā antigēna noteikšanas testa ražotājs |
15. | Parauga unikālais identifikators |
16. | Parauga veids |
17. | Parauga paņemšanas datums un laiks |
18. | Ārstniecības persona, kura atbild par Covid-19 testa rezultātu (vārds (vārdi), uzvārds) |
19. | Identifikators, ko ārstniecības personai, kura atbild par Covid-19 testa rezultātu, piešķīrusi Veselības inspekcija |
20. | Ārstniecības iestādes nosaukums, kods, adrese un tālruņa numurs |
21. | Covid-19 testa rezultāta statuss |
22. | Covid-19 testa rezultāta datums un laiks |
23. | Covid-19 testa rezultāts |
24. | Identificējamā vīrusa celma informācija |