Nr. p. k. |
Raksturīgās pazīmes | Kompensācijas apmērs, euro |
I. Vidēji smags kaitējums veselībai, kas tieši saistīts ar vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisītu blakusparādību | ||
1. |
Vienlaikus ir šādas pazīmes: 1.1. personai ir vismaz 26 nedēļas ilga ārstēšanās un/vai vismaz 26 nedēļas pārejoša darbnespēja (ja persona ir nodarbināta); 1.2. personai nepieciešams lietot zāles, kuru lietošana ir nepieciešama pastāvīgi vai ar pārtraukumiem un to lietošanas pārtraukšana apdraudētu personas dzīvību vai pazeminātu dzīves kvalitāti, vai nepieciešamas medicīniskās manipulācijas (izņemot asins ņemšanu analīzei vai līdzīgas vienkāršas manipulācijas (procedūras)), ķirurģiska iejaukšanās un/vai rehabilitācija |
5 000 |
2. |
Vienlaikus ir šādas pazīmes: 2.1. personai ir vismaz 26 nedēļas ilga ārstēšanās un/vai vismaz 26 nedēļas pārejoša darbnespēja (ja persona ir nodarbināta); 2.2. personai vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisītās blakusparādības (bez tiešiem draudiem dzīvībai) dēļ bija nepieciešama neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšana vai stacionārā ārstēšana; 2.3. personai nepieciešams lietot ārsta nozīmētu pretsāpju terapiju vai papildu zāles, kuru lietošanas pārtraukšana apdraudētu personas dzīvību vai pazeminātu dzīves kvalitāti, vai ir nepieciešamas medicīniskās manipulācijas un/vai operācija |
10 000 |
II. Smags kaitējums veselībai vai dzīvībai, kas tieši saistīts ar vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisītu blakusparādību | ||
3. |
Vienlaikus ir šādas pazīmes: 3.1. personai ir būtiskas vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisītas blakusparādības, kuru dēļ bija nepieciešama stacionārā ārstēšana un īslaicīga intensīvā terapija, smaga/augsta riska ķirurģiska operācija vai procedūras; 3.2. personai ar II invaliditātes grupu konstatētie veselības traucējumi atbilstoši Zāļu valsts aģentūras izvērtējumam ir radušies apstiprinātas vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisīto blakusparādību dēļ |
50 000 |
4. |
Papildus šā pielikuma 3. punktā minētajām pazīmēm ir vismaz viena no šādām pazīmēm: 4.1. personai ir fizioloģiskas vai garīgas funkcijas zudums vai nopietna patoloģija, kā rezultātā persona ikdienas dzīves aktivitātes var daļēji veikt pati, bet būtiski lēnākā tempā, ar lielāku piepūli, sliktākā kvalitātē, personai epizodiski nepieciešama palīdzība vai uzraudzība; 4.2. persona ir daļēji atkarīga no palīdzības ikdienas dzīvē, persona spēj veikt tikai visvienkāršākās darbības pašaprūpes nodrošināšanai; 4.3. personai nepieciešama atkārtota vai ilgstoša stacionārā ārstēšana un/vai augsta riska operācijas/procedūras un ilgstoša atkārtota rehabilitācija |
75 000 |
5. |
5.1. personai ar I invaliditātes grupu konstatētie veselības traucējumi atbilstoši Zāļu valsts aģentūras izvērtējumam ir radušies vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisīto blakusparādību dēļ; 5.2. personas nāve |
142 290 |
_______________________________________
(iesniedzēja vārds, uzvārds)
_______________________________________
(personas kods)
_______________________________________
(dzīvesvietas adrese)
_______________________________________
(kontakttālrunis, e-pasts)
Lūdzu izmaksāt kompensāciju par smagu vai vidēji smagu kaitējumu veselībai vai dzīvībai, kas apstiprināto vakcīnas pret Covid-19 infekciju blakusparādību dēļ radies _________________________________________________________________________________
(pacienta vārds, uzvārds, personas kods)
Sniedzu šādas ziņas:
Vakcinācijas datums un vieta – 20___. gada ___. _____________
Pacienta ģimenes ārsts __________________________
Pacienta ārstējošais ārsts _________________________
Ārsts, kurš ir sniedzis slēdzienu par cēloņsakarību starp vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisīto blakusparādību un pacienta veselībai vai dzīvībai radīto kaitējumu
__________________________________________________________________
Ārstēšanās periods saistībā ar vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisītu blakusparādību:
no 20___. gada ___. _____________ līdz 20___. gada ___. _____________
Situācijas apraksts un papildu informācija, kas apliecina pacientam radīto kaitējumu veselībai vai dzīvībai:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Kompensācijas prasījuma iesniegumam pievienoti šādi dokumenti:
1) _________________________________________________________________
2) _________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________
4) _________________________________________________________________
5) _________________________________________________________________
6) _________________________________________________________________
1. Apliecinu, ka sniegtā informācija ir patiesa un pilnīga, un apņemos septiņu dienu laikā pēc tam, kad būšu uzzinājis(-usi) par izmaiņām kompensācijas prasījuma iesniegumā minētajās ziņās, paziņot par tām Zāļu valsts aģentūrai.
2. Esmu informēts(-a), ka valsts piedzīs izmaksāto kompensāciju, ja apzināti sniegtas nepatiesas ziņas, lai saņemtu atlīdzību.
3. Esmu informēts(-a), ka Zāļu valsts aģentūra, izskatot kompensācijas prasījuma iesniegumu, pieprasīs un saņems no manām vai manas pārstāvamās personas ārstniecības personām un/vai ārstniecības iestādēm pacienta medicīniskos dokumentus, kā arī nosūtīs manus vai manas pārstāvamās personas medicīniskos dokumentus trešajām personām (ārstiem speciālistiem) saskaņā ar Vispārīgās datu regulas 6. panta 1. punkta "e" apakšpunktu un 9. panta 2. punkta "h" apakšpunktu.
4. Kompensācija par kompensācijas prasījuma iesniegumā minēto ārstniecību civilprocesa ietvaros nav saņemta. Ja šajā punktā minētā informācija mainīsies, apņemos septiņu dienu laikā par to informēt Zāļu valsts aģentūru.
Lēmumu piekrītu saņemt*:
▢ uz šajā kompensācijas prasījuma iesniegumā norādīto e-pasta adresi
▢ pa pastu uz šajā kompensācijas prasījuma iesniegumā norādīto pasta adresi
Datums** _________________ ______________________________________
(vārds, uzvārds, paraksts)
Piezīmes.
1. * Ja ir aktivizēts oficiālās elektroniskās adreses konts, lēmums tiks nosūtīts uz oficiālo elektronisko adresi.
2. ** Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
Šo veidlapu aizpilda attiecīgās jomas ārsts speciālists vai ģimenes ārsts (turpmāk – ārsts). Ārsts sniedz argumentētu pamatojumu iespējamai cēloņsakarībai starp vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisīto blakusparādību un pacienta veselībai vai dzīvībai radīto kaitējumu.
1. Pacients
Vārds ____________________________________________________
Uzvārds __________________________________________________
2. Personas kods ___________________________________________
3. Dzimšanas datums ________________________________________
4. Ārsts
Vārds _____________________________________________________
Uzvārds ___________________________________________________
5. Ārsta identifikators _________________________________________
6. Specialitāte _______________________________________________
7. Vakcīna, ar kuru pacientam veikta vakcinācija ____________________
8. Kāda blakusparādība tika konstatēta pēc vakcīnas saņemšanas
_________________________________________________________
9. Kad pirmo reizi tika konstatēta konkrētā vakcīnas izraisītā blakusparādība
__________________________________________________________
10. Cik ilgi novērota blakusparādība_____________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
11. Pamatslimības, blakusslimības un hroniskas slimības anamnēzē (vismaz divu gadu laikā pirms vakcinācijas pret Covid-19 infekciju)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Pamatslimības, blakusslimības un hroniskas slimības iespējamā ietekme uz blakusparādības attīstību
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Informācija par sniegto medicīnisko palīdzību, ārstēšanu (ambulatorā un stacionārā ārstēšana), kas saistīta ar vakcīnas radīto blakusparādību
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Kopsavilkums par veikto izmeklējumu veidiem un iegūtajiem rezultātiem (piemēram, novērojumiem, testiem, analīzēm), kas ļāva secināt, ka Covid-19 vakcīnas blakusparādību rezultātā pacientam radies kaitējums veselībai vai dzīvībai
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Kādi tieši ilgstoši (vismaz 26 nedēļas) veselības traucējumi, kas izraisīja daļēju pašaprūpes, funkcionēšanas, darbspēju un dzīves kvalitātes ierobežojumu un tieši saistīti ar vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisītu blakusparādību, pacientam ir konstatēti:
15.1. veselības traucējumi ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15.2. funkcionēšanas ierobežojumi (problēmas noteiktu darbību veikšanā) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15.3. darbspēju un dzīves kvalitātes ierobežojumi ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15.4. laikposms, kurā pacients ārstējās vai nevarēja strādāt radītā kaitējuma dēļ:
15.4.1. laikposms, par kuru tika izsniegta darbnespējas lapa:
no _________________ līdz _________________
(dd.mm.gggg.) (dd.mm.gggg.)
15.4.2. laikposms, kurā pacientam tika sniegta ārstnieciska vai profilaktiska medicīniska palīdzība:
no _________________ līdz _________________
(dd.mm.gggg.) (dd.mm.gggg.)
16. Izmeklējumi un konsultantu atzinumi, kas pamato 14. un 15. punktā minēto cēloņsakarību ar vakcīnas pret Covid-19 izraisīto blakusparādību un pacienta veselībai vai dzīvībai radīto kaitējumu:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Ārstniecības personas paraksts* __________________________________
18. Datums _____________________________________________________
Piezīme.
* Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu. Ja elektroniskais dokuments ir parakstīts ar drošu elektronisko parakstu un tam ir laika zīmogs, elektroniskā dokumenta parakstīšanas laiks ir laika zīmoga pievienošanas datums un laiks.