12. panta piekto, 5.1, 5.2, sesto, 6.1, 6.2 un septīto daļu
Pirmreizējs/precizēts pārskats
Nr. p. k. |
Pakalpojumu saņēmēji/ izmaksu veidi |
Asistentu/pavadoņu skaits | Juridisko personu sniegts pakalpojums | Pakalpojumu saņēmušo personu skaits | Asistenta/pavadoņa nostrādāto stundu skaits | Asistenta/pavadoņa pakalpojuma izdevumi | Transporta izmaksas | |||
mēnesī | no gada sākuma1 | mēnesī | no gada sākuma1 | mēnesī | no gada sākuma2 | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1. | Asistenta un pavadoņa pakalpojumi bērniem ar invaliditāti | |||||||||
1.1. | asistenta pakalpojums bērniem ar invaliditāti | |||||||||
1.2. | pavadoņa pakalpojums bērniem ar invaliditāti | |||||||||
2. | Asistenta pakalpojums personām ar I invaliditātes grupu | |||||||||
3. | Asistenta pakalpojums personām ar II invaliditātes grupu |
|||||||||
4. | KOPĀ | |||||||||
4.1. | pakalpojuma administrēšanas izdevumi | n3 | n | n | n | n | n | n | n | |
4.2. | asistenta pakalpojums (4.2. = 1.1. + 2. + 3.) |
|||||||||
4.3. | pavadoņa pakalpojums | |||||||||
5. | Pakalpojuma administrēšana transporta izdevumiem |
n | n | n | n | n | n | n | n | |
6. |
Pakalpojuma nodrošināšanas izmaksas kopā (6. = 4. rindas 10. aile + 4. rindas 11. aile + 5. rindas 11. aile) |
|||||||||
7. | Izmaksāts kopā | |||||||||
8. | Apmaksas summa (8. = 6. – 7.) |
Piezīmes.
1. Norāda to personu skaitu, ar kurām noslēgti līgumi un kas sniedz pakalpojumu no gada sākuma līdz pārskata perioda beigām. Katru personu uzskaita vienu reizi neatkarīgi no tā, cik pakalpojumu persona sniedza pakalpojuma saņēmējiem.
2. Norāda to personu skaitu, kuras noslēgušas līgumu un saņem pakalpojumu no gada sākuma līdz pārskata perioda beigām. Katru personu uzskaita vienu reizi neatkarīgi no noslēgto līgumu skaita.
3. n – ailes atstāj neaizpildītas.
Finansējuma saņēmējs _______________________________________________
Adrese ____________________________________________________________
Reģistrācijas numurs _________________________________________________
Banka _____________________________________________________________
Bankas kods ________________________________________________________
Bankas konta numurs _________________________________________________
Pieprasījuma sastādīšanas datums ______________________________________
Pieprasījuma reģistrācijas numurs informācijas sistēmā ______________________
novada/valstspilsētas domes sociālā dienesta vadītājs |
(vārds, uzvārds) |
|||
Kontaktpersona | ||||
(vārds, uzvārds) |
Tālrunis ______________________________________________________
E-pasts ______________________________________________________