Nr. p. k. |
Raksturīgās pazīmes | Kompensācijas apmērs, euro |
I. Vidēji smags kaitējums veselībai, kas tieši saistīts ar vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisītu blakusparādību | ||
1. |
Ir šādas pazīmes kopā: 1.1. personai ir vismaz 26 nedēļas ilga ārstēšanās un/vai vismaz 26 nedēļas pārejoša darbnespēja (ja persona ir nodarbināta); 1.2. personai nepieciešamas medicīniskās manipulācijas, ķirurģiska iejaukšanās un/vai rehabilitācija |
5 000 |
2. |
Ir šādas pazīmes kopā: 2.1. personai ir vismaz 26 nedēļas ilga ārstēšanās un/vai vismaz 26 nedēļas pārejoša darbnespēja (ja persona ir nodarbināta); 2.2. personai vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisītās blakusparādības (bez tiešiem draudiem dzīvībai) dēļ bija nepieciešama neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšana vai stacionārā ārstēšana; 2.3. personai nepieciešams lietot ārsta nozīmētu pretsāpju terapiju vai papildu zāles, kuru lietošanas pārtraukšana apdraudētu personas dzīvību vai pazeminātu dzīves kvalitāti, vai ir nepieciešamas medicīniskās manipulācijas un/vai operācija |
10 000 |
II. Smags kaitējums veselībai vai dzīvībai, kas tieši saistīts ar vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisītu blakusparādību | ||
3. |
Ir šādas pazīmes kopā: 3.1. personai ir būtiskas vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisītas blakusparādības, kuru dēļ bija nepieciešama stacionārā ārstēšana un īslaicīga intensīvā terapija, smaga/augsta riska ķirurģiska operācija vai procedūras; 3.2. personai konstatēti smagi funkcionēšanas ierobežojumi un noteikta II invaliditātes grupa |
50 000 |
4. |
Papildus šā pielikuma 3. punktā norādītajām pazīmēm ir vismaz viena no šādām pazīmēm: 4.1. personai ir fizioloģiskas vai garīgas funkcijas zudums vai nopietna patoloģija, kā rezultātā persona ikdienas dzīves aktivitātes var daļēji veikt pati, bet būtiski lēnākā tempā, ar lielāku piepūli, sliktākā kvalitātē, personai epizodiski nepieciešama palīdzība vai uzraudzība; 4.2. persona ir daļēji atkarīga no palīdzības ikdienas dzīvē, persona spēj veikt tikai visvienkāršākās darbības pašaprūpes nodrošināšanai; 4.3. personai nepieciešama atkārtota vai ilgstoša stacionārā ārstēšana un/vai augsta riska operācijas/procedūras un ilgstoša atkārtota rehabilitācija |
75 000 |
5. |
5.1. Personai ir noteikta I invaliditātes grupa, veselības traucējumu un funkcionālo traucējumu dēļ personas patstāvīga funkcionēšana ir ierobežota vai praktiski nav iespējama, personai ir nepieciešama palīdzība un uzraudzība ikdienas dzīves aktivitātēs. 5.2. Personas nāve |
142 290 |
_______________________________________
(vārds, uzvārds)
_______________________________________
(personas kods)
_______________________________________
(dzīvesvietas adrese)
_______________________________________
(kontakttālrunis, e-pasts)
Lūdzu izmaksāt man kompensāciju par smagu vai vidēji smagu kaitējumu veselībai vai dzīvībai, kas apstiprināto vakcīnas pret Covid-19 infekciju blakusparādību dēļ radies pacientam _____________________________________________________________.
(pacienta vārds, uzvārds, personas kods)
Sniedzu šādas ziņas:
Vakcinācijas datums un vieta – 20___. gada ___. _____________ ____________
Pacienta ģimenes ārsts __________________________
Pacienta ārstējošais ārsts ________________________
Ārstniecības persona, kura sniedza ziņojumu par konstatēto iespējamo blakusparādību:
specialitāte ___________________________________
vārds, uzvārds ________________________________
ārstniecības iestāde ____________________________
Ārstēšanās periods saistībā ar vakcīnas pret Covid-19 infekciju izraisītu blakusparādību:
no 20___. gada ___. _____________ līdz 20___. gada ___. _____________
Situācijas apraksts un papildu informācija, kas apliecina pacientam nodarīto kaitējumu veselībai vai dzīvībai:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Aprēķināto kompensāciju lūdzu ieskaitīt:
norēķinu iestādes nosaukums ________________________________________
bankas kods ______________________________________________________
konta numurs _____________________________________________________
________________________________________________________________
(vārds, uzvārds un personas kods, uz kura vārda atvērts norēķinu konts)
Kompensācijas prasījuma iesniegumam pievienoti šādi dokumenti:
1) _________________________________________________________________
2) _________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________
4) _________________________________________________________________
5) _________________________________________________________________
6) _________________________________________________________________
1. Apliecinu, ka sniegtā informācija ir patiesa un pilnīga, un apņemos septiņu dienu laikā pēc tam, kad būšu uzzinājis(-usi) par izmaiņām kompensācijas prasījuma iesniegumā minētajās ziņās, paziņot par tām Zāļu valsts aģentūrai.
2. Esmu informēts(-a), ka valsts piedzīs izmaksāto kompensāciju, ja apzināti sniegtas nepatiesas ziņas, lai saņemtu atlīdzību.
3. Esmu informēts(-a), ka Zāļu valsts aģentūra, izskatot kompensācijas prasījuma iesniegumu, pieprasīs un saņems no manām vai manas pārstāvamās personas ārstniecības personām un/vai ārstniecības iestādēm pacienta medicīniskos dokumentus, kā arī nosūtīs manus vai manas pārstāvamās personas medicīniskos dokumentus trešajām personām (ārstiem speciālistiem) saskaņā ar Vispārīgās datu regulas 6. panta 1. punkta "e" apakšpunktu un 9. panta 2. punkta "h" apakšpunktu.
4. Kompensāciju par kompensācijas prasījuma iesniegumā minēto ārstniecību civilprocesa ietvaros neesmu saņēmis(-usi). Ja šajā punktā minētā informācija mainīsies, apņemos septiņu dienu laikā par to informēt Zāļu valsts aģentūru.
Lēmumu piekrītu saņemt*:
▢ uz šajā kompensācijas prasījuma iesniegumā norādīto e-pasta adresi
▢ nosūtītu pa pastu uz šajā kompensācijas prasījuma iesniegumā norādīto pasta adresi
Datums** _________________ ______________________________________
(vārds, uzvārds, paraksts)
Piezīmes.
1. * Ja ir aktivizēts oficiālās elektroniskās adreses konts, lēmums tiks nosūtīts uz oficiālo elektronisko adresi.
2. ** Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.