Projekta ID/ Uzdevuma numurs
Tiesību akta/ diskusiju dokumenta nosaukums
Paliatīvās aprūpes noteikumi
Līdzdalības veids
Publiskā apspriešana
Sākotnēji identificētās problēmas apraksts
Paliatīvās aprūpes pakalpojumus veselības un sociālajā jomā tiesiski regulē atsevišķas normas dažādos Ministra kabineta noteikumos. Ņemot vērā to, ka paliatīvā aprūpe ietver dažādus pakalpojumus, tajā skaitā starpsektorālus, nepieciešams izstrādāt vienotu un koordinējošu normatīvo regulējumu paliatīvās aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtības noteikšanai.
Mērķa apraksts
Noteikumu projekta mērķis ir nodrošināt uz pacienta vajadzībām vērstu, skaidru, vienotu un koordinētu visu iesaistīto nozaru valsts apmaksātu paliatīvās aprūpes pakalpojumu organizēšanu.
Politikas jomas
Sociālā aizsardzība; Sociālā aprūpe, sociālā rehabilitācija, profesionālā rehabilitācija, tehniskie palīglīdzekļi; Veselības aprūpe; Veselības politika
Teritorija
Latvija
Norises laiks
18.09.2023. - 18.10.2023.
Informācija
Atbilstoši Ministru kabineta 2009. gada 25. augusta noteikumu Nr. 970 “Sabiedrības līdzdalības kārtība attīstības plānošanas procesā” 7.3. apakšpunktam sabiedrībai ir dota iespēja piedalīties publiskajā apspriešanā.
Priekšlikumu iesniegšanai par noteikumu projektu aicinām izmantot TAP portālu
Priekšlikumu iesniegšanai par noteikumu projektu aicinām izmantot TAP portālu
Fiziskās personas
Skaidrojums un ietekme
Latvijas iedzīvotāji un ārstniecības personas
Juridiskās personas
Skaidrojums un ietekme
Ārstniecības iestādes un sociālo pakalpojumu sniedzēji
Sagatavoja
Indira Balcere (VM)
Atbildīgā persona
Aiga Balode (VM)
Izsludināšanas datums
18.09.2023. 13:50
Iesniegtie iebildumi / priekšlikumi
Iebilduma / priekšlikuma iesniedzējs
Iebilduma / priekšlikuma būtība
Iesniegts
Nodibinājums "HOSPISS LV"
Nodibinājuma Hospiss LV ierosinājumi pie Ministru kabineta noteikumu projektu.
2.punkts – vai paliatīvās aprūpes pakalpojumu var saņemt tikai tās personas, kuras noteiktas abos likumos (Veselības aprūpes finansēšanas un Sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzīdzības likumā)? Ja persona neatbilst vienam vai abiem? Vai par maksu nevar saņemt?
Vai ģimenes ārsts arī var noteikt paliatīvi aprūpējama pacienta statusu (vai arī tikai ārstējošais ārsts vai ārstu konsīlijs)?
4.punkts – hospisa aprūpi var noteikt tikai ārstu konsīlijs? Ne vairs ģimenes ārsts un ārstējošais ārsts?
5.punkts – vai tikai viena persona (noteiumos lietots vienskaitlis) varēs kā tuvinieks, kas dzīvo vienā mājsaimniecībā ar hospisa aprūpē esošu pilngadīgu personu, saņemt psihosociālo rehabilitāciju? Ja palīdzība vajadzīga citai personai, kas dzīvo citur (piemēram, pieaudzis bērns)? Varbūt var iekļaut šo personu, kas dzīvo vienā mājsaimniecībā, bet ja tā atsakās, tad cits tuvākais radinieks?
7.punkts – vai hospisa aprūpe tiek aprobežota tikai ar mobilās komandas pakalpojumu? Hospisa aprūpei jāietver aprūpe arī stacionārā (kad tāds būs).
8.7.punkts – sociālo aprūpi nodrošina ārstniecības iestāde? (8.punkta sākums: Ārstniecības iestāde, kas sniedz mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojumu personas dzīvesvietā (turpmāk – pakalpojuma sniedzējs), nodrošina: (...)) Tātad, pakalpojuma sniedzējam ir jābūt reģistrētam arī sociālā pakalpojuma – aprūpe mājās, sniedzējam?
10.punkts – psihosociālās rehabilitācijas pakalpojums jānodrošina vietā, kur persona saņem hospisa aprūpi, arī attiecībā uz tuviniekiem? Tas nebūtu pareizi, jo tuvinieki nevar hospisa pacienta klātbūtnē atklāti par savām emocijām runāt. Tuvinieki var saņemt pakalpojumu arī citā atbilstošā vietā.
10.1.punkts – pakalpojumu var sniegt vai nu komandas sastāvā esošais sociālais darbinieks, psihologs VAI (nevis UN) kapelāns.
10.2.punkts – lieks vārds “ARĪ” pirms “10 dienu laikā”. Šo “10 dienu laikā” vajadzētu papildināt ar “pēc personas tuvinieka pieprasījuma”, jo bieži tuvinieki vēršas pēc palīdzības pēc mēneša vai vairāk pēc personas nāves.
11.2.punkts – vienošanos par aprūpes plāna īstenošanu paredz noslēgt ar personu (hospisa pacientu). Līgums pilotprojekta ietvaros tika slēgts par sociālā pakalpojuma - aprūpe mājās – saņemšanu. Par ārstniecības pakalpojumu mājās līgums netika slēgts. Vai paredzēts slēgt vienu līgumu (par starpdisciplināro pakalpojumu)? Obligāti jāparedz, ka pakalpojumu persnas vietā var parakstīt arī citas tiesību aktos noteiktās personas.
15.punkts – noteikts, ka veselības aprūpes pakalpojumu apmaksā saskaņā ar normatīvajiem aktiem par veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanu un samaksas kārtību. Vai 8.punktā paredzētie pakalpojumi: koordinators, transports, soc.aprūpe pēc plāna – vai tad šādu pakalpojumu apmaksa ir noteikta minētajos normatīvajos aktos?
17.punkts – kā tiks nodrošināts, ka veselības aprūpes un sociālās aprūpes pakalpojumu pēc šiem noteikumiem sniedz viena persona, ja 15.punktā paredzēta viena finansēšanas kārtība, bet 17.punktā – par daļu no starpdisciplinārā pakalpojuma jāslēdz līgums ar Labkl.min. Vai būs kopīgs iepirkums? Vai kādā citā veidā to domāts organizēt atsevišķi?
Kā tiks dēvēts pakalpojuma saņēmējs – persona, pacients vai kliens?
Pēc kādiem MK noteikumiem būs jāveic pacienta (klienta) vispārējā veselības stāvokļa novērtējums, pēc sociālās aprūpes vai veselības aprūpes vērtēšanas kritērijiem?
Vai visi pakalpojuma sniedzēji novērtējumu veiks pēc vienotiem principiem, vai katrs pēc saviem ieskatiem?
Vai hospisa mobilajām brigādēm būs vienota dokumentu plūsma – aprūpes plāni, vizīšu veidlapas, u.c.?
Jāparedz, ka pakalpojums var tikt sniegts arī hospisa stacionārā un jāparedz šāds stacionāra izveides nepieciešamība.
2.punkts – vai paliatīvās aprūpes pakalpojumu var saņemt tikai tās personas, kuras noteiktas abos likumos (Veselības aprūpes finansēšanas un Sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzīdzības likumā)? Ja persona neatbilst vienam vai abiem? Vai par maksu nevar saņemt?
Vai ģimenes ārsts arī var noteikt paliatīvi aprūpējama pacienta statusu (vai arī tikai ārstējošais ārsts vai ārstu konsīlijs)?
4.punkts – hospisa aprūpi var noteikt tikai ārstu konsīlijs? Ne vairs ģimenes ārsts un ārstējošais ārsts?
5.punkts – vai tikai viena persona (noteiumos lietots vienskaitlis) varēs kā tuvinieks, kas dzīvo vienā mājsaimniecībā ar hospisa aprūpē esošu pilngadīgu personu, saņemt psihosociālo rehabilitāciju? Ja palīdzība vajadzīga citai personai, kas dzīvo citur (piemēram, pieaudzis bērns)? Varbūt var iekļaut šo personu, kas dzīvo vienā mājsaimniecībā, bet ja tā atsakās, tad cits tuvākais radinieks?
7.punkts – vai hospisa aprūpe tiek aprobežota tikai ar mobilās komandas pakalpojumu? Hospisa aprūpei jāietver aprūpe arī stacionārā (kad tāds būs).
8.7.punkts – sociālo aprūpi nodrošina ārstniecības iestāde? (8.punkta sākums: Ārstniecības iestāde, kas sniedz mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojumu personas dzīvesvietā (turpmāk – pakalpojuma sniedzējs), nodrošina: (...)) Tātad, pakalpojuma sniedzējam ir jābūt reģistrētam arī sociālā pakalpojuma – aprūpe mājās, sniedzējam?
10.punkts – psihosociālās rehabilitācijas pakalpojums jānodrošina vietā, kur persona saņem hospisa aprūpi, arī attiecībā uz tuviniekiem? Tas nebūtu pareizi, jo tuvinieki nevar hospisa pacienta klātbūtnē atklāti par savām emocijām runāt. Tuvinieki var saņemt pakalpojumu arī citā atbilstošā vietā.
10.1.punkts – pakalpojumu var sniegt vai nu komandas sastāvā esošais sociālais darbinieks, psihologs VAI (nevis UN) kapelāns.
10.2.punkts – lieks vārds “ARĪ” pirms “10 dienu laikā”. Šo “10 dienu laikā” vajadzētu papildināt ar “pēc personas tuvinieka pieprasījuma”, jo bieži tuvinieki vēršas pēc palīdzības pēc mēneša vai vairāk pēc personas nāves.
11.2.punkts – vienošanos par aprūpes plāna īstenošanu paredz noslēgt ar personu (hospisa pacientu). Līgums pilotprojekta ietvaros tika slēgts par sociālā pakalpojuma - aprūpe mājās – saņemšanu. Par ārstniecības pakalpojumu mājās līgums netika slēgts. Vai paredzēts slēgt vienu līgumu (par starpdisciplināro pakalpojumu)? Obligāti jāparedz, ka pakalpojumu persnas vietā var parakstīt arī citas tiesību aktos noteiktās personas.
15.punkts – noteikts, ka veselības aprūpes pakalpojumu apmaksā saskaņā ar normatīvajiem aktiem par veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanu un samaksas kārtību. Vai 8.punktā paredzētie pakalpojumi: koordinators, transports, soc.aprūpe pēc plāna – vai tad šādu pakalpojumu apmaksa ir noteikta minētajos normatīvajos aktos?
17.punkts – kā tiks nodrošināts, ka veselības aprūpes un sociālās aprūpes pakalpojumu pēc šiem noteikumiem sniedz viena persona, ja 15.punktā paredzēta viena finansēšanas kārtība, bet 17.punktā – par daļu no starpdisciplinārā pakalpojuma jāslēdz līgums ar Labkl.min. Vai būs kopīgs iepirkums? Vai kādā citā veidā to domāts organizēt atsevišķi?
Kā tiks dēvēts pakalpojuma saņēmējs – persona, pacients vai kliens?
Pēc kādiem MK noteikumiem būs jāveic pacienta (klienta) vispārējā veselības stāvokļa novērtējums, pēc sociālās aprūpes vai veselības aprūpes vērtēšanas kritērijiem?
Vai visi pakalpojuma sniedzēji novērtējumu veiks pēc vienotiem principiem, vai katrs pēc saviem ieskatiem?
Vai hospisa mobilajām brigādēm būs vienota dokumentu plūsma – aprūpes plāni, vizīšu veidlapas, u.c.?
Jāparedz, ka pakalpojums var tikt sniegts arī hospisa stacionārā un jāparedz šāds stacionāra izveides nepieciešamība.
26.09.2023. 13:33
Andris Bērziņš - "Latvijas Samariešu apvienība"
Izskatot Ministru kabineta noteikumu projektu izsakām šādus iebildumus un priekšlikumus:
1. Lūdzam redakcionāli papildināt 2.2.; 4.1.; 4.1.1.apakšpunktā ietverto uzdevumu ar vārdiem “spēju un..”, t.i. frāzi kopumā formulējot sekojoši: “…personas spēju un vajadzību izvērtēšanu ….”, kas vienādotu šī uzdevuma formulējumu ar sociālo pakalpojumu, t.sk., Ministru kabineta 2019. gada 2. aprīļa noteikumu Nr.138 “Noteikumi par sociālo pakalpojumu saņemšanu”, kā arī iepirkumā par mobilās aprūpes pakalpojumiem minēto.
2.Vēršam uzmanību, ka noteikumu projekta 2.5. apakšpunktā minētā prasība “nodrošināt tehnisko palīglīdzekļu piegādi, un lietošanas apmācību, kā arī to nomaiņu atbilstoši nepieciešamība”, ir darbība, kas tiek realizēta pašā sadarbības sākumā un iepirkumā tā nebija ietverta sociālajā komponentē, savukārt, atbilstoši šī noteikumu projekta 12. un 13. punktam tehnisko palīglīdzekļu nodrošinājums ir ietverts pakalpojumos, ko paredzēts finansēt no Labklājības ministrijas līdzekļu daļas, t.i., “sociālas komponentes” ietvaros. Mums nav konceptuālu iebildumu pret risinājumu, vienīgi norādām un lūdzam izvērtēt, vai ar šiem Ministru kabineta noteikumiem netiek faktiski mainītas iepirkuma prasības, un līdz ar to nesekos neuzvarējušo pretendentu rīcība, ietekmējot pakalpojumu uzsākšanu kopumā. Pārceļot atbildību uz sociālo komponenti, tas var ietekmēt iespējamo aprūpes intensitāti.
3.Vēršam uzmanību, ka noteikumu projekta punktā 4.1. definētās prasības aprūpes plāna saturam, un konkrēti prasība ietvert aprūpes plānā (kā dokumentā) arī spēju un vajadzību izvērtējumus (4.1.1. apakšpunkts), neatbilst MK noteikumu 338 “Prasības sociālo pakalpojumu sniedzējiem”, punktā 5.4. definētajām prasībām aprūpes plāna saturam. Izvērtējumi noteikti ir jāveic, un plānotās darbības ir jāatspoguļo aprūpes plānā, bet izvērtējumi ir atsevišķi dokumenti vai dokuments, nevis aprūpes plāna (kā dokumenta) sastāvdaļa. Iesakām 4.1.1. saturu (veikt izvērtējumus) integrēt punktā 4.1. vai veidot no šīs prasības atsevišķu punktu, bet jebkurā gadījumā saskaņot noteikumu projektā ietvertās prasības aprūpes plānam ar MK 338 punktā 5.4. minētājām.
4.No 4.punkta izriet, ka, lai saņemtu noteikumu projekta 2.5., 2.6. un 2.7. apakšpunktā minētos pakalpojumus, ir jāsaņem personas vai tuvinieka iesniegums (kā obligāta prasība). Praksē pirmais kontakts klientam un piederīgajiem ar pakalpojumu sniedzēju (šobrīd noteikumu projektā- šauri- “ārstniecības iestāde”) ir, saņemot noteikumu projekta 2.1 -2.4. apakšpunktā minētos pakalpojumus. Norādām, ka arī 2.5., 2.6., 2.7. apakšpunktā noteiktos pakalpojumus var sniegt tā pati juridiskā persona vai cita juridiskā persona sadarbības ietvaros (vairāk skat. priekšlikumā nr.5). Lai neapgrūtinātu klientu, lūgums neparedzēt iesniegumu kā obligātu formālo kritēriju. Vienlaikus iesakām saskaņot 4.2. apakšpunktā lietoto terminu “vienošanās par aprūpes plāna izpildi” ar Ministru kabineta 2017. gada 13. jūnija noteikumu Nr. 338 “Prasības sociālo pakalpojumu sniedzējiem” 6.2.5. apakšpunktu, kas paredz slēgt līgumu ar klientu, viņa likumisko pārstāvi, un 4.2. apakšpunktā paredzēt iespēju slēgt, gan vienošanos (esošam līgumam), gan līgumu (jaunai sadarbībai) par 2.5., 2.6., 2.7. apakšpunktā noteikto pakalpojumu sniegšanu, kā tas ir paredzēts Ministru kabineta 2017. gada 13. jūnija noteikumu Nr. 338 “Prasības sociālo pakalpojumu sniedzējiem” 6.2.5. apakšpunktā. Atgādinot, ka sociālās komponentes pakalpojumus paredzēts sniegt kā sociālos pakalpojumus, kas izriet no normatīvā akta deleģējuma, piedāvājam šo noteikumu 4. punktu un 4.2. apakšpunktu formulēt sekojoši:
“4. Saņemot personas vai viņa tuvinieka iesniegumu vai informāciju, par šo noteikumu 2.5., 2.6. vai 2.7. apakšpunktā minētā pakalpojuma nodrošināšanas nepieciešamību, pakalpojuma sniedzējs : …”;
“4.2. noslēdz ar personu vai viņa tuviniekiem līgumu vai vienošanos par šo noteikumu 2.5., 2.6. vai 2.7. apakšpunktos minēto pakalpojumu nodrošināšanu un aprūpes un individuālā sociālās rehabilitācijas plāna īstenošanu“
5.Noteikumu projekta 2.punkts šobrīd nosaka, ka “Pakalpojumu sniedzējs” ir “Mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojumu personas dzīvesvietā sniedzošā ārstniecības iestāde”. Esošā noteikumu projekta redakcija ir neviennozīmīgi iztulkojama attiecībā uz ārstniecības iestādes tiesībām piesaistīt sociālo pakalpojumu sniedzēju paliatīvās aprūpes sociālās komponentes īstenošanā.
Gadījumā , ja sadarbība ar sociālo pakalpojumu sniedzējiem kā ārstniecības iestāžu sadarbības partneriem, kā tika komunicēts līdz šim, un kā bija paredzēts arī iepirkumā par Mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojumu personas dzīvesvietā, ir paredzēta, lūdzam to norādīt noteikumu projektā, kas iespējams divos veidos:
Papildinot noteikumu projekta 2. punktu un plašāk formulējot terminu “pakalpojumu sniedzējs”, piemēram, sekojošā reakcijā:
“2.Mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojumu personas dzīvesvietā sniedzošā ārstniecības iestāde un tās piesaistītie sadarbības partneri (turpmāk – pakalpojuma sniedzējs).”
vai
pievienojot atsevišķu punktu:
“12. Pakalpojumu sniedzējs sniedz 2.1 -2.7. apakšpunktos minētos pakalpojumus ar saviem resursiem vai piesaistot sadarbības partnerus.”
6. Vēršam uzmanību, ka jaunais paliatīvās aprūpes dzīvesvietā regulējums rada neviennozīmīgu situāciju attiecībā uz pievienotās vērtības nodokļa (PVN) piemērošanu šī pakalpojuma sniegšanā. Saskaņā ar Pievienotās vērtības nodokļa likuma 52.panta pirmās daļas 9. punktu, ar PVN neapliek “sociālās aprūpes, profesionālās un sociālās rehabilitācijas, sociālās palīdzības un sociālā darba pakalpojumus, ko iedzīvotājiem sniedz personas, kuras reģistrētas sociālo pakalpojumu sniedzēju reģistrā, kā arī ēdināšanas pakalpojumus, kurus sociālo pakalpojumu sniedzējs sniedz saskaņā ar savām programmām”. Paliatīvā aprūpe šajā noteikumu projektā satur plašāku pakalpojumu klāstu, nekā minētais likums kā sociālās komponentes, tā ārstniecības jomā, līdz ar to šis jautājums būtu konceptuāli risināms ar grozījumiem Pievienotās vērtības nodokļa likumā, izvērtējot iespēju paplašināt PVN izņēmumus ar paliatīvās aprūpes pakalpojumiem.
Ja to nav iespējams izdarīt steidzamības kārtā līdz noteikumu spēkā stāšanās brīdim, ierosinām kā pagaidu risinājumu izmantot papildus punktu noteikumu projekta pārejas noteikumos, nosakot, ka
“šo noteikumu 2.5., 2.6. un 2.7. apakšpunktā noteiktos pakalpojumus nodrošina atbilstoši sociālajiem pakalpojumiem noteiktajām prasībām, piemērojot pievienotās vērtības nodokļa likmi, kas noteikta sociālās aprūpes, sociālās rehabilitācijas un sociālā darba pakalpojumu apmaksai”.
Tas nerisinātu nodokļa tvērumu, bet vismaz novērstu atšķirīgas interpretācijas attiecībā uz nodokļa piemērošanu atsevišķiem paliatīvās aprūpes pakalpojumiem.
7. Saskaņā ar noteikuma projekta 7.1. apakšpunktu, 2.7. apakšpunktā minēto pakalpojumu (sociālo aprūpi) pārtrauc, ja persona ir prombūtnē līdz 14 dienām, savukārt, ja pareizi saprotam, tad 2.1.-2.6. apakšpunktā noteiktie pakalpojumi šādā situācijā tiek turpināti. Savukārt saskaņā ar noteikumu projekta 8.2. apakšpunktu, ja prombūtne ir ilgāka par 14 dienām, tiek izbeigti 2.5., 2.6. un 2.7.punktā minētie pakalpojumi. Lūdzam izvērtēt, vai 8. punkts nebūtu jāattiecina uz visu paliatīvās aprūpes nodrošināšanu dzīvesvietā, tai skaitā, arī uz 2.1.-2.4. apakšpunktā noteiktajiem pakalpojumiem.
8.Noteikumu projekta 13. punkts paredz, ka “Labklājības ministrija analizē valsts budžeta līdzekļu pieprasījumu pēc šo noteikumu 2.5., 2.6. un 2.7. apakšpunktā minētajiem pakalpojumiem un, ja apkopojot šo noteikumu 10.punktā minētā līguma 2.5., 2.6. un 2.7. apakšpunktā minēto pakalpojumu finanšu un statistikas pārskatus konstatē, ka tas pārsniedz kārtējā gada valsts budžetā šim mērķim paredzētos līdzekļus, par to informē pakalpojumu sniedzēju”. Lūdzam precizēt šādas informācijas sekas. No esošās redakcijas nav skaidrs, vai pakalpojuma sniedzējam, pārsniedzot budžetā šim mērķim paredzētos līdzekļus, ir jāpārtrauc pakalpojuma sniegšana vai iestājas kādas citas juridiskās sekas un kā tas ietekmē pakalpojuma sniegšanu un finansēšanu.
1. Lūdzam redakcionāli papildināt 2.2.; 4.1.; 4.1.1.apakšpunktā ietverto uzdevumu ar vārdiem “spēju un..”, t.i. frāzi kopumā formulējot sekojoši: “…personas spēju un vajadzību izvērtēšanu ….”, kas vienādotu šī uzdevuma formulējumu ar sociālo pakalpojumu, t.sk., Ministru kabineta 2019. gada 2. aprīļa noteikumu Nr.138 “Noteikumi par sociālo pakalpojumu saņemšanu”, kā arī iepirkumā par mobilās aprūpes pakalpojumiem minēto.
2.Vēršam uzmanību, ka noteikumu projekta 2.5. apakšpunktā minētā prasība “nodrošināt tehnisko palīglīdzekļu piegādi, un lietošanas apmācību, kā arī to nomaiņu atbilstoši nepieciešamība”, ir darbība, kas tiek realizēta pašā sadarbības sākumā un iepirkumā tā nebija ietverta sociālajā komponentē, savukārt, atbilstoši šī noteikumu projekta 12. un 13. punktam tehnisko palīglīdzekļu nodrošinājums ir ietverts pakalpojumos, ko paredzēts finansēt no Labklājības ministrijas līdzekļu daļas, t.i., “sociālas komponentes” ietvaros. Mums nav konceptuālu iebildumu pret risinājumu, vienīgi norādām un lūdzam izvērtēt, vai ar šiem Ministru kabineta noteikumiem netiek faktiski mainītas iepirkuma prasības, un līdz ar to nesekos neuzvarējušo pretendentu rīcība, ietekmējot pakalpojumu uzsākšanu kopumā. Pārceļot atbildību uz sociālo komponenti, tas var ietekmēt iespējamo aprūpes intensitāti.
3.Vēršam uzmanību, ka noteikumu projekta punktā 4.1. definētās prasības aprūpes plāna saturam, un konkrēti prasība ietvert aprūpes plānā (kā dokumentā) arī spēju un vajadzību izvērtējumus (4.1.1. apakšpunkts), neatbilst MK noteikumu 338 “Prasības sociālo pakalpojumu sniedzējiem”, punktā 5.4. definētajām prasībām aprūpes plāna saturam. Izvērtējumi noteikti ir jāveic, un plānotās darbības ir jāatspoguļo aprūpes plānā, bet izvērtējumi ir atsevišķi dokumenti vai dokuments, nevis aprūpes plāna (kā dokumenta) sastāvdaļa. Iesakām 4.1.1. saturu (veikt izvērtējumus) integrēt punktā 4.1. vai veidot no šīs prasības atsevišķu punktu, bet jebkurā gadījumā saskaņot noteikumu projektā ietvertās prasības aprūpes plānam ar MK 338 punktā 5.4. minētājām.
4.No 4.punkta izriet, ka, lai saņemtu noteikumu projekta 2.5., 2.6. un 2.7. apakšpunktā minētos pakalpojumus, ir jāsaņem personas vai tuvinieka iesniegums (kā obligāta prasība). Praksē pirmais kontakts klientam un piederīgajiem ar pakalpojumu sniedzēju (šobrīd noteikumu projektā- šauri- “ārstniecības iestāde”) ir, saņemot noteikumu projekta 2.1 -2.4. apakšpunktā minētos pakalpojumus. Norādām, ka arī 2.5., 2.6., 2.7. apakšpunktā noteiktos pakalpojumus var sniegt tā pati juridiskā persona vai cita juridiskā persona sadarbības ietvaros (vairāk skat. priekšlikumā nr.5). Lai neapgrūtinātu klientu, lūgums neparedzēt iesniegumu kā obligātu formālo kritēriju. Vienlaikus iesakām saskaņot 4.2. apakšpunktā lietoto terminu “vienošanās par aprūpes plāna izpildi” ar Ministru kabineta 2017. gada 13. jūnija noteikumu Nr. 338 “Prasības sociālo pakalpojumu sniedzējiem” 6.2.5. apakšpunktu, kas paredz slēgt līgumu ar klientu, viņa likumisko pārstāvi, un 4.2. apakšpunktā paredzēt iespēju slēgt, gan vienošanos (esošam līgumam), gan līgumu (jaunai sadarbībai) par 2.5., 2.6., 2.7. apakšpunktā noteikto pakalpojumu sniegšanu, kā tas ir paredzēts Ministru kabineta 2017. gada 13. jūnija noteikumu Nr. 338 “Prasības sociālo pakalpojumu sniedzējiem” 6.2.5. apakšpunktā. Atgādinot, ka sociālās komponentes pakalpojumus paredzēts sniegt kā sociālos pakalpojumus, kas izriet no normatīvā akta deleģējuma, piedāvājam šo noteikumu 4. punktu un 4.2. apakšpunktu formulēt sekojoši:
“4. Saņemot personas vai viņa tuvinieka iesniegumu vai informāciju, par šo noteikumu 2.5., 2.6. vai 2.7. apakšpunktā minētā pakalpojuma nodrošināšanas nepieciešamību, pakalpojuma sniedzējs : …”;
“4.2. noslēdz ar personu vai viņa tuviniekiem līgumu vai vienošanos par šo noteikumu 2.5., 2.6. vai 2.7. apakšpunktos minēto pakalpojumu nodrošināšanu un aprūpes un individuālā sociālās rehabilitācijas plāna īstenošanu“
5.Noteikumu projekta 2.punkts šobrīd nosaka, ka “Pakalpojumu sniedzējs” ir “Mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojumu personas dzīvesvietā sniedzošā ārstniecības iestāde”. Esošā noteikumu projekta redakcija ir neviennozīmīgi iztulkojama attiecībā uz ārstniecības iestādes tiesībām piesaistīt sociālo pakalpojumu sniedzēju paliatīvās aprūpes sociālās komponentes īstenošanā.
Gadījumā , ja sadarbība ar sociālo pakalpojumu sniedzējiem kā ārstniecības iestāžu sadarbības partneriem, kā tika komunicēts līdz šim, un kā bija paredzēts arī iepirkumā par Mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojumu personas dzīvesvietā, ir paredzēta, lūdzam to norādīt noteikumu projektā, kas iespējams divos veidos:
Papildinot noteikumu projekta 2. punktu un plašāk formulējot terminu “pakalpojumu sniedzējs”, piemēram, sekojošā reakcijā:
“2.Mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojumu personas dzīvesvietā sniedzošā ārstniecības iestāde un tās piesaistītie sadarbības partneri (turpmāk – pakalpojuma sniedzējs).”
vai
pievienojot atsevišķu punktu:
“12. Pakalpojumu sniedzējs sniedz 2.1 -2.7. apakšpunktos minētos pakalpojumus ar saviem resursiem vai piesaistot sadarbības partnerus.”
6. Vēršam uzmanību, ka jaunais paliatīvās aprūpes dzīvesvietā regulējums rada neviennozīmīgu situāciju attiecībā uz pievienotās vērtības nodokļa (PVN) piemērošanu šī pakalpojuma sniegšanā. Saskaņā ar Pievienotās vērtības nodokļa likuma 52.panta pirmās daļas 9. punktu, ar PVN neapliek “sociālās aprūpes, profesionālās un sociālās rehabilitācijas, sociālās palīdzības un sociālā darba pakalpojumus, ko iedzīvotājiem sniedz personas, kuras reģistrētas sociālo pakalpojumu sniedzēju reģistrā, kā arī ēdināšanas pakalpojumus, kurus sociālo pakalpojumu sniedzējs sniedz saskaņā ar savām programmām”. Paliatīvā aprūpe šajā noteikumu projektā satur plašāku pakalpojumu klāstu, nekā minētais likums kā sociālās komponentes, tā ārstniecības jomā, līdz ar to šis jautājums būtu konceptuāli risināms ar grozījumiem Pievienotās vērtības nodokļa likumā, izvērtējot iespēju paplašināt PVN izņēmumus ar paliatīvās aprūpes pakalpojumiem.
Ja to nav iespējams izdarīt steidzamības kārtā līdz noteikumu spēkā stāšanās brīdim, ierosinām kā pagaidu risinājumu izmantot papildus punktu noteikumu projekta pārejas noteikumos, nosakot, ka
“šo noteikumu 2.5., 2.6. un 2.7. apakšpunktā noteiktos pakalpojumus nodrošina atbilstoši sociālajiem pakalpojumiem noteiktajām prasībām, piemērojot pievienotās vērtības nodokļa likmi, kas noteikta sociālās aprūpes, sociālās rehabilitācijas un sociālā darba pakalpojumu apmaksai”.
Tas nerisinātu nodokļa tvērumu, bet vismaz novērstu atšķirīgas interpretācijas attiecībā uz nodokļa piemērošanu atsevišķiem paliatīvās aprūpes pakalpojumiem.
7. Saskaņā ar noteikuma projekta 7.1. apakšpunktu, 2.7. apakšpunktā minēto pakalpojumu (sociālo aprūpi) pārtrauc, ja persona ir prombūtnē līdz 14 dienām, savukārt, ja pareizi saprotam, tad 2.1.-2.6. apakšpunktā noteiktie pakalpojumi šādā situācijā tiek turpināti. Savukārt saskaņā ar noteikumu projekta 8.2. apakšpunktu, ja prombūtne ir ilgāka par 14 dienām, tiek izbeigti 2.5., 2.6. un 2.7.punktā minētie pakalpojumi. Lūdzam izvērtēt, vai 8. punkts nebūtu jāattiecina uz visu paliatīvās aprūpes nodrošināšanu dzīvesvietā, tai skaitā, arī uz 2.1.-2.4. apakšpunktā noteiktajiem pakalpojumiem.
8.Noteikumu projekta 13. punkts paredz, ka “Labklājības ministrija analizē valsts budžeta līdzekļu pieprasījumu pēc šo noteikumu 2.5., 2.6. un 2.7. apakšpunktā minētajiem pakalpojumiem un, ja apkopojot šo noteikumu 10.punktā minētā līguma 2.5., 2.6. un 2.7. apakšpunktā minēto pakalpojumu finanšu un statistikas pārskatus konstatē, ka tas pārsniedz kārtējā gada valsts budžetā šim mērķim paredzētos līdzekļus, par to informē pakalpojumu sniedzēju”. Lūdzam precizēt šādas informācijas sekas. No esošās redakcijas nav skaidrs, vai pakalpojuma sniedzējam, pārsniedzot budžetā šim mērķim paredzētos līdzekļus, ir jāpārtrauc pakalpojuma sniegšana vai iestājas kādas citas juridiskās sekas un kā tas ietekmē pakalpojuma sniegšanu un finansēšanu.
02.10.2023. 15:08
Bērnu paliatīvās aprūpes biedrība
Izskatot Ministru kabineta noteikumu “Paliatīvās aprūpes noteikumi” projektu Nr. 23-TA-1921 (turpmāk tekstā- Projekts), Bērnu paliatīvās aprūpes biedrība (turpmāk tekstā - Biedrība) ierosina turpmākos papildinājumus un labojumus.
1.Situācijas izklāsts
2024. gada 1. janvārī spēkā stāsies likums “Grozījumi Ārstniecības likumā” (likumprojekts Nr. 223/Lp14). Ar minēto tiesību aktu nolemts papildināt Ārstniecības likuma 1. pantu ar 31. punktu, likumā ietverot paliatīvās aprūpes legāldefinīciju. Proti, ar jēdzienu “paliatīvā aprūpe” turpmāk saprotama starpdisciplināra, holistiska tādu pacientu aprūpe, kuru slimība ir dzīvildzi ierobežojoša un nav radikāli ārstējama, ar mērķi novērst vai mazināt slimības radītās ciešanas, lai nodrošinātu iespējami augstu dzīves kvalitāti. Vienlaikus Ārstniecības likuma 9. panta piektajā daļā ietverts deleģējums Ministru kabinetam noteikt paliatīvās aprūpes organizēšanas, finansēšanas un saņemšanas kārtību (Likuma “Grozījumi Ārstniecības likumā” izsludināšanai sagatavotais teksts. Pieejams: https://titania.saeima.lv/LIVS14/saeimalivs14.nsf/0/BD0030F0 A646D98CC2258A3F003CC7FE?OpenDocument).
Grozījumi Ārstniecības likumā veikti ar mērķi izstrādāt vienotu un koordinējošu normatīvo regulējumu paliatīvās aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtības noteikšanai. Uzsvērts, lai nodrošinātu uz cilvēka vajadzībām vērstu, vienotu un koordinētu visu iesaistīto nozaru valsts apmaksātu pakalpojumu organizēšanu, nepieciešams jauns Ministru kabineta regulējums par paliatīvās aprūpes pakalpojuma organizēšanas, saņemšanas un finansēšanas kārtību. Likumdevējs skaidrojis, ka, vadoties pēc konceptuālajā ziņojumā “Par situāciju paliatīvajā aprūpē Latvijā un nepieciešamajām izmaiņām paliatīvās aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā” (Ziņojums) identificētajiem uzdevumiem, pieņemami Ministru kabineta noteikumi, kuros vienuviet sniegta apkopota informācija par to, kas ir paliatīvā aprūpe, kurš to sniedz un kur to iespējams saņemt (Likumprojekta “Grozījumi Ārstniecības likumā” (Nr. 223/Lp14) anotācija. Pieejama: https://titania.saeima.lv/LIVS14/saeimalivs14.nsf/0/ A1F8F76809D82C7EC2258988003D83D9?OpenDocument). Regulējums un uz tā pamata sniegtais deleģējums vienlīdz attiecināmi kā uz pieaugušo, tā bērnu paliatīvo aprūpi.
Ziņojumā, pamatojoties uz apkopoto informāciju un aktuālo situāciju paliatīvajā aprūpē Latvijā, secināts, ka paliatīvās aprūpes pakalpojumu apmērs ne vien pieaugušajiem, bet arī bērniem ir nepietiekams, pakalpojumu sniegšanas struktūra ir sadrumstalota. Ziņojumā izvirzīts mērķis radīt visaptverošu, uz cilvēku centrētu paliatīvo aprūpi, kas neatkarīgi no iedzīvotāju sociālekonomiskā stāvokļa nodrošinātu savlaicīgus, kvalitatīvus un izmaksu ziņā pieejamus pakalpojumus, tai skaitā psihoemocionālo atbalstu dzīves nogalē (Ministru kabineta 2020. gada 15. decembra rīkojums Nr. 774 “Par konceptuālo ziņojumu “Par situāciju paliatīvajā aprūpē Latvijā un nepieciešamajām izmaiņām paliatīvās aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā””).
Attiecībā uz trūkumiem bērnu paliatīvajā aprūpē skaidrots, ka valsts apmaksātus paliatīvās aprūpes pakalpojumus bērniem nodrošina Bērnu klīniskā universitātes slimnīca un Liepājas Reģionālā slimnīca, savukārt atelpas brīža pakalpojumi ģimenēm ar paliatīvā aprūpē esošiem bērniem Rīgā tiek nodrošināti Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas novietnē “Gaiļezers” un Liepājā, biedrībā “Dižvanagi”. Citās Latvijas Republikas pilsētās un reģionos dzīvojošo pacientu ģimenēm nav pieejami līdzvērtīgi pakalpojumi, pakalpojumu nodrošinājums Latvijas reģionos ir nevienlīdzīgs. (Ministru kabineta 2020. gada 15. decembra rīkojums Nr. 774 “Par konceptuālo ziņojumu “Par situāciju paliatīvajā aprūpē Latvijā un nepieciešamajām izmaiņām paliatīvās aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā””). Tādējādi pašreiz dažādos Latvijas reģionos un pilsētās konstatējams vienlīdzības principa pārkāpums attiecībā uz bērniem un to ģimenēm, kurām nepieciešama paliatīvā aprūpe vai ar to saistīti pakalpojumi.
Līdz ar to, Biedrība, pievienojoties Ziņojumā minētajam, uzsver nepieciešamību Projektā ietvert regulējumu, kas vērsts uz tādas veselības aprūpes sistēmas attīstīšanu, kur bērnu paliatīvā aprūpe ir integratīva visos veselības aprūpes līmeņos, palielinot pakalpojumu pieejamību un nodrošinot iespēju bērnam un viņa ģimenei izvēlēties atbilstošāko pakalpojuma veidu un tā sniedzēju. Šāda regulējuma ietveršanai Biedrība ierosina turpmāko.
2.Iebildumu un priekšlikumu būtība
2.1.Paliatīvās aprūpes noteikumi veido bērnu un pieaugušo paliatīvās aprūpes vienotu un koordinējošu regulējumu
Saskaņā ar Projekta 1. punktu noteikumos regulēta paliatīvās aprūpes organizēšanas, saņemšanas un finansēšanas kārtība, kā arī noteikts mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojuma personas dzīvesvietā apjoms, saturs, organizēšanas, saņemšanas un finansēšanas kārtība. Tomēr Projektā nav ietverts regulējums attiecībā uz bērnu jeb nepilngadīgu personu paliatīvo aprūpi, kas risinātu Ziņojumā konstatētās nepilnības paliatīvās aprūpes sistēmā Latvijā. Šāds regulējums nav ietverts arī citos tiesību aktos. Līdz ar to pašreizējā Projekta redakcija nesasniedz izvirzīto mērķi izveidot vienotu un koordinējošu normatīvo regulējumu. Ierosinām Projekta 1. punktā precizēt iecerētā normatīvā tiesību akta tvērumu, izsakot to šādā redakcijā, papildinājumus atzīmējot treknrakstā:
“1. Noteikumi nosaka:
1.1. bērnu un pieaugušo paliatīvās aprūpes organizēšanas, saņemšanas un finansēšanas kārtību;
1.2. mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojuma personas dzīvesvietā ietvaros bērniem un pilngadīgām personām nodrošināmās sociālās aprūpes un tehnisko palīglīdzekļu, kā arī psihosociālās rehabilitācijas pakalpojuma, tai skaitā psihosociālās rehabilitācijas pakalpojuma ar šīm personām vienā mājsaimniecībā dzīvojušām vai dzīvojošām personām, personām, starp kurām pastāv radniecības vai svainības attiecības, vai citām aprūpē iesaistītām personām (turpmāk – tuvinieks), apjomu, saturu, organizēšanas, saņemšanas un finansēšanas kārtību.”
Ņemot vērā, ka Projektā nav noteiktas minimālās prasības attiecībā uz mobilo komandu paliatīvās aprūpes pakalpojumu sniegšanai skaitu un teritoriālo izvietojumu valstī, ierosinām papildināt Projektu ar jaunu punktu:
Paliatīvās aprūpes pakalpojumus bērniem katrā Latvijas reģionā nodrošina vismaz viena mobila starpdisciplināra paliatīvās aprūpes komanda.
Atzīstot, ka minētā ieteikuma iedzīvināšana saistāma ar papildu finanšu un cilvēkresursu piesaisti, attiecīgās prasības ieviešanai varētu tikt paredzēts saprātīgs pārejas periods.
2.2.Mobilās komandas ietvaros paliatīvās aprūpes pakalpojumus sniedz savstarpēji sadarbojoties
Ievērojot, ka Projekta mērķis ir veidot koordinētu visu iesaistīto nozaru valsts apmaksātu pakalpojumu organizēšanu, ierosinām labot Projekta 2. punktu, nosakot:
“Mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojumu personas dzīvesvietā sniedzošā ārstniecības iestāde un tās piesaistītie sadarbības partneri pakalpojuma sniegšanu organizē tā, lai nodrošinātu: [..]”.
2.3.Individuālais aprūpes plāns kā speciālistu koordinētas rīcības rezultāts ir priekšnoteikums pacienta individuālajām vajadzībām atbilstošas palīdzības sniegšanai
Ministru kabineta 2017. gada 19. decembra noteikumu Nr. 766 “Noteikumi par psihosociālās rehabilitācijas pakalpojumu paliatīvā aprūpē esošiem bērniem un viņu ģimenes locekļiem” 10.2. punkts noteic Biedrības pienākumu bērna paliatīvās aprūpes laikā pakalpojumu sniegt kā starpdisciplināras komandas nodrošinātās paliatīvās aprūpes sastāvdaļu saskaņā ar Nacionālā veselības dienesta klīnisko vadlīniju datubāzē reģistrētajām Bērnu paliatīvās aprūpes klīniskajām vadlīnijām (Vadlīnijas).
Vadlīniju mērķis ir attīstīt vienotu pieeju bērnu paliatīvajā aprūpē slimības simptomu noteikšanā (diagnostikā) un ārstēšanā Latvijā, tādējādi nodrošinot bērna dzīves kvalitāti visu slimības norises laiku līdz bērna nāvei. Šī mērķa sasniegšanai katram pacientam, tā ģimenei, pamatojoties uz vajadzībām, sagatavojams Individuālais aprūpes plāns, kas atspoguļo pacienta individuālās vajadzības un ietver problēmu aprakstu, intervences un terapijas plānu, nepieciešamos medikamentus un medicīnisko aparatūru.
Ievērojot, ka Vadlīniju un līdz ar to arī Individuālā aprūpes plāna izstrāde un ievērošana darbā ar pacientu un tā ģimeni kā saistoša prasība ir noteikta tikai attiecībā uz Biedrību, ierosinām Projektu papildināt ar jaunu punktu šādā redakcijā:
“Bērna paliatīvās aprūpes pakalpojumus organizē un sniedz normatīvajos tiesību aktos, Bērnu paliatīvas aprūpes klīniskajās vadlīnijās un uz to pamata izstrādātajā Individuālajā aprūpes plānā noteiktajā kārtībā.”
2.4.Kapelāns nodrošina paliatīvajā aprūpē esošajai personai un tās ģimenei garīgo aprūpi
Saskaņā ar Reliģisko organizāciju likuma 1. panta 8. punktu kapelāni veido garīgo personālu, kas veic amata pienākumus vietās, kur nav pieejama parastā garīdznieka aprūpe. 2011. gada 15. februāra Ministru kabineta noteikumu Nr. 134 “Noteikumi par kapelānu dienestu” 19. punkts noteic, ka profesionālās veselības aprūpes iestāžu kapelāni ir ārstniecības atbalsta personas, kas veic ārstniecības iestāžu personāla un tajās esošo pacientu garīgo aprūpi, sniedzot morālu atbalstu un nepieciešamās konsultācijas reliģiskajos jautājumos atbilstoši normatīvajiem aktiem par ārstniecības atbalsta personu kompetenci ārstniecībā. Sociālās aprūpes iestāžu kapelāni veic sociālās aprūpes iestāžu personāla un tajā esošo personu garīgo aprūpi atbilstoši savai kompetencei, sniedzot morālu atbalstu un nepieciešamās konsultācijas reliģiskajos jautājumos.
Tādējādi kapelāna pienākumu būtību neveido personas stāvokļa novērtēšana vai empātiska personas uzklausīšana. Ievērojot minēto, ierosinām Projektu papildināt, veicot labojumus 6.3. punktā:
“6.3. nodrošina pieeju kapelāna pakalpojumiem, kurš sniedz savai kompetencei atbilstošu garīgo aprūpi, morālu atbalstu un nepieciešamās konsultācijas reliģiskajos jautājumos;”.
2.5.Sociālais darbinieks
Atbilstoši Sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzības likuma 45. panta pirmajai daļai sociālā darbinieka profesionālā darbība ir vērsta uz to, lai panāktu un veicinātu indivīda sociālo problēmu praktisku risinājumu un viņa dzīves kvalitātes uzlabošanos, iekļaušanos sabiedrībā, spēju palīdzēt pašam sev. Minētā panta otrajā daļā uzskaitīti sociālā darbinieka kompetencē esošie uzdevumi.
Līdz ar to, ievērojot, ka sociālais darbinieks nesniedz atbalstu abstraktā formā, ierosinām papildināt Projektu, labojot 6.2. punktu:
“6.2. nodrošina pieeju sociālā darbinieka pakalpojumiem, kurš sniedz psihosociālu atbalstu, veicina sociālo problēmu praktisku risinājumu, dzīves kvalitātes uzlabošanos, iekļaušanos sabiedrībā, spēju personai palīdzēt sev un nepieciešamības gadījumā nodrošina pārstāvību valsts un pašvaldības institūcijās;”.
2.6.Paliatīvās aprūpes pakalpojumi nodrošināmi vienādā apmērā, kvalitātē un vienlīdz pieejami visā Latvijas teritorijā
Ziņojumā identificēts, ka paliatīvās aprūpes pakalpojumu apmērs gan pieaugušajiem, gan bērniem ir nepietiekams, pakalpojumu sniegšanas struktūra ir sadrumstalota, norādīts uz mērķi radīt visaptverošu, uz cilvēku centrētu paliatīvo aprūpi. Bērniem paliatīvās aprūpes pakalpojumi pilnvērtīgi ir pieejami tikai Rīgā, Pierīgā, Liepājā un Kurzemes reģionā. Lai nodrošinātu vienlīdzīgu paliatīvas aprūpes pakalpojumu pieejamību, ierosinām Projektu papildināt ar jaunu punktu turpmākā redakcijā:
“Valsts apmaksātus paliatīvās aprūpes pakalpojumus un hospisa aprūpi bērniem nodrošina paliatīvās aprūpes kabinetos, ko veido ārstniecības iestādēs un to struktūrvienībās. Ārstniecības iestādes paliatīvās aprūpes kabinetus var veidot, sadarbojoties ar fiziskajām vai privāto tiesību juridiskajām personām, tādējādi nodrošinot pacientiem un to ģimenēm pēc iespējas pieejamāku un veselības stāvoklim atbilstošāku pakalpojumu.
Atelpas brīža pakalpojumus ģimenēm ar paliatīvā aprūpē esošiem bērniem nodrošina personas mājoklī, ārstniecības un pašvaldību iestādēs vai to struktūrvienībās. Atelpas brīža pakalpojumus var sniegt arī citās iestādēs, to struktūrvienībās, sadarbojoties ar fiziskajām vai privāto tiesību juridiskajām personām, tādējādi nodrošinot bērnam un bērna ģimenei pēc iespējas pieejamāku pakalpojumu.”
Vēršama uzmanība, ka Veselības ministrijā rīkotajās tikšanās, vairākas slimnīcas reģionos jau ir paudušas gatavību attīstīt paliatīvo aprūpi, tādējādi nodrošinot paliatīvās aprūpes pilnvērtīgu pieejamību pēc iespējas tuvāk bērnu dzīvesvietai (Ministru kabineta 2020. gada 15. decembra rīkojums Nr. 774 “Par konceptuālo ziņojumu “Par situāciju paliatīvajā aprūpē Latvijā un nepieciešamajām izmaiņām paliatīvās aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā””). Tādējādi, papildinot Projektu ar minētajiem ierosinājumiem, tiks paplašināta pakalpojumu pieejamība tuvāk personas dzīvesvietai, kā arī būtiski samazinātos šobrīd pastāvošie ierobežojumi attiecīgo ģimeņu tiesībām uz veselības aizsardzību un privāto dzīvi.
1.Situācijas izklāsts
2024. gada 1. janvārī spēkā stāsies likums “Grozījumi Ārstniecības likumā” (likumprojekts Nr. 223/Lp14). Ar minēto tiesību aktu nolemts papildināt Ārstniecības likuma 1. pantu ar 31. punktu, likumā ietverot paliatīvās aprūpes legāldefinīciju. Proti, ar jēdzienu “paliatīvā aprūpe” turpmāk saprotama starpdisciplināra, holistiska tādu pacientu aprūpe, kuru slimība ir dzīvildzi ierobežojoša un nav radikāli ārstējama, ar mērķi novērst vai mazināt slimības radītās ciešanas, lai nodrošinātu iespējami augstu dzīves kvalitāti. Vienlaikus Ārstniecības likuma 9. panta piektajā daļā ietverts deleģējums Ministru kabinetam noteikt paliatīvās aprūpes organizēšanas, finansēšanas un saņemšanas kārtību (Likuma “Grozījumi Ārstniecības likumā” izsludināšanai sagatavotais teksts. Pieejams: https://titania.saeima.lv/LIVS14/saeimalivs14.nsf/0/BD0030F0 A646D98CC2258A3F003CC7FE?OpenDocument).
Grozījumi Ārstniecības likumā veikti ar mērķi izstrādāt vienotu un koordinējošu normatīvo regulējumu paliatīvās aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtības noteikšanai. Uzsvērts, lai nodrošinātu uz cilvēka vajadzībām vērstu, vienotu un koordinētu visu iesaistīto nozaru valsts apmaksātu pakalpojumu organizēšanu, nepieciešams jauns Ministru kabineta regulējums par paliatīvās aprūpes pakalpojuma organizēšanas, saņemšanas un finansēšanas kārtību. Likumdevējs skaidrojis, ka, vadoties pēc konceptuālajā ziņojumā “Par situāciju paliatīvajā aprūpē Latvijā un nepieciešamajām izmaiņām paliatīvās aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā” (Ziņojums) identificētajiem uzdevumiem, pieņemami Ministru kabineta noteikumi, kuros vienuviet sniegta apkopota informācija par to, kas ir paliatīvā aprūpe, kurš to sniedz un kur to iespējams saņemt (Likumprojekta “Grozījumi Ārstniecības likumā” (Nr. 223/Lp14) anotācija. Pieejama: https://titania.saeima.lv/LIVS14/saeimalivs14.nsf/0/ A1F8F76809D82C7EC2258988003D83D9?OpenDocument). Regulējums un uz tā pamata sniegtais deleģējums vienlīdz attiecināmi kā uz pieaugušo, tā bērnu paliatīvo aprūpi.
Ziņojumā, pamatojoties uz apkopoto informāciju un aktuālo situāciju paliatīvajā aprūpē Latvijā, secināts, ka paliatīvās aprūpes pakalpojumu apmērs ne vien pieaugušajiem, bet arī bērniem ir nepietiekams, pakalpojumu sniegšanas struktūra ir sadrumstalota. Ziņojumā izvirzīts mērķis radīt visaptverošu, uz cilvēku centrētu paliatīvo aprūpi, kas neatkarīgi no iedzīvotāju sociālekonomiskā stāvokļa nodrošinātu savlaicīgus, kvalitatīvus un izmaksu ziņā pieejamus pakalpojumus, tai skaitā psihoemocionālo atbalstu dzīves nogalē (Ministru kabineta 2020. gada 15. decembra rīkojums Nr. 774 “Par konceptuālo ziņojumu “Par situāciju paliatīvajā aprūpē Latvijā un nepieciešamajām izmaiņām paliatīvās aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā””).
Attiecībā uz trūkumiem bērnu paliatīvajā aprūpē skaidrots, ka valsts apmaksātus paliatīvās aprūpes pakalpojumus bērniem nodrošina Bērnu klīniskā universitātes slimnīca un Liepājas Reģionālā slimnīca, savukārt atelpas brīža pakalpojumi ģimenēm ar paliatīvā aprūpē esošiem bērniem Rīgā tiek nodrošināti Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas novietnē “Gaiļezers” un Liepājā, biedrībā “Dižvanagi”. Citās Latvijas Republikas pilsētās un reģionos dzīvojošo pacientu ģimenēm nav pieejami līdzvērtīgi pakalpojumi, pakalpojumu nodrošinājums Latvijas reģionos ir nevienlīdzīgs. (Ministru kabineta 2020. gada 15. decembra rīkojums Nr. 774 “Par konceptuālo ziņojumu “Par situāciju paliatīvajā aprūpē Latvijā un nepieciešamajām izmaiņām paliatīvās aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā””). Tādējādi pašreiz dažādos Latvijas reģionos un pilsētās konstatējams vienlīdzības principa pārkāpums attiecībā uz bērniem un to ģimenēm, kurām nepieciešama paliatīvā aprūpe vai ar to saistīti pakalpojumi.
Līdz ar to, Biedrība, pievienojoties Ziņojumā minētajam, uzsver nepieciešamību Projektā ietvert regulējumu, kas vērsts uz tādas veselības aprūpes sistēmas attīstīšanu, kur bērnu paliatīvā aprūpe ir integratīva visos veselības aprūpes līmeņos, palielinot pakalpojumu pieejamību un nodrošinot iespēju bērnam un viņa ģimenei izvēlēties atbilstošāko pakalpojuma veidu un tā sniedzēju. Šāda regulējuma ietveršanai Biedrība ierosina turpmāko.
2.Iebildumu un priekšlikumu būtība
2.1.Paliatīvās aprūpes noteikumi veido bērnu un pieaugušo paliatīvās aprūpes vienotu un koordinējošu regulējumu
Saskaņā ar Projekta 1. punktu noteikumos regulēta paliatīvās aprūpes organizēšanas, saņemšanas un finansēšanas kārtība, kā arī noteikts mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojuma personas dzīvesvietā apjoms, saturs, organizēšanas, saņemšanas un finansēšanas kārtība. Tomēr Projektā nav ietverts regulējums attiecībā uz bērnu jeb nepilngadīgu personu paliatīvo aprūpi, kas risinātu Ziņojumā konstatētās nepilnības paliatīvās aprūpes sistēmā Latvijā. Šāds regulējums nav ietverts arī citos tiesību aktos. Līdz ar to pašreizējā Projekta redakcija nesasniedz izvirzīto mērķi izveidot vienotu un koordinējošu normatīvo regulējumu. Ierosinām Projekta 1. punktā precizēt iecerētā normatīvā tiesību akta tvērumu, izsakot to šādā redakcijā, papildinājumus atzīmējot treknrakstā:
“1. Noteikumi nosaka:
1.1. bērnu un pieaugušo paliatīvās aprūpes organizēšanas, saņemšanas un finansēšanas kārtību;
1.2. mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojuma personas dzīvesvietā ietvaros bērniem un pilngadīgām personām nodrošināmās sociālās aprūpes un tehnisko palīglīdzekļu, kā arī psihosociālās rehabilitācijas pakalpojuma, tai skaitā psihosociālās rehabilitācijas pakalpojuma ar šīm personām vienā mājsaimniecībā dzīvojušām vai dzīvojošām personām, personām, starp kurām pastāv radniecības vai svainības attiecības, vai citām aprūpē iesaistītām personām (turpmāk – tuvinieks), apjomu, saturu, organizēšanas, saņemšanas un finansēšanas kārtību.”
Ņemot vērā, ka Projektā nav noteiktas minimālās prasības attiecībā uz mobilo komandu paliatīvās aprūpes pakalpojumu sniegšanai skaitu un teritoriālo izvietojumu valstī, ierosinām papildināt Projektu ar jaunu punktu:
Paliatīvās aprūpes pakalpojumus bērniem katrā Latvijas reģionā nodrošina vismaz viena mobila starpdisciplināra paliatīvās aprūpes komanda.
Atzīstot, ka minētā ieteikuma iedzīvināšana saistāma ar papildu finanšu un cilvēkresursu piesaisti, attiecīgās prasības ieviešanai varētu tikt paredzēts saprātīgs pārejas periods.
2.2.Mobilās komandas ietvaros paliatīvās aprūpes pakalpojumus sniedz savstarpēji sadarbojoties
Ievērojot, ka Projekta mērķis ir veidot koordinētu visu iesaistīto nozaru valsts apmaksātu pakalpojumu organizēšanu, ierosinām labot Projekta 2. punktu, nosakot:
“Mobilās komandas paliatīvās aprūpes pakalpojumu personas dzīvesvietā sniedzošā ārstniecības iestāde un tās piesaistītie sadarbības partneri pakalpojuma sniegšanu organizē tā, lai nodrošinātu: [..]”.
2.3.Individuālais aprūpes plāns kā speciālistu koordinētas rīcības rezultāts ir priekšnoteikums pacienta individuālajām vajadzībām atbilstošas palīdzības sniegšanai
Ministru kabineta 2017. gada 19. decembra noteikumu Nr. 766 “Noteikumi par psihosociālās rehabilitācijas pakalpojumu paliatīvā aprūpē esošiem bērniem un viņu ģimenes locekļiem” 10.2. punkts noteic Biedrības pienākumu bērna paliatīvās aprūpes laikā pakalpojumu sniegt kā starpdisciplināras komandas nodrošinātās paliatīvās aprūpes sastāvdaļu saskaņā ar Nacionālā veselības dienesta klīnisko vadlīniju datubāzē reģistrētajām Bērnu paliatīvās aprūpes klīniskajām vadlīnijām (Vadlīnijas).
Vadlīniju mērķis ir attīstīt vienotu pieeju bērnu paliatīvajā aprūpē slimības simptomu noteikšanā (diagnostikā) un ārstēšanā Latvijā, tādējādi nodrošinot bērna dzīves kvalitāti visu slimības norises laiku līdz bērna nāvei. Šī mērķa sasniegšanai katram pacientam, tā ģimenei, pamatojoties uz vajadzībām, sagatavojams Individuālais aprūpes plāns, kas atspoguļo pacienta individuālās vajadzības un ietver problēmu aprakstu, intervences un terapijas plānu, nepieciešamos medikamentus un medicīnisko aparatūru.
Ievērojot, ka Vadlīniju un līdz ar to arī Individuālā aprūpes plāna izstrāde un ievērošana darbā ar pacientu un tā ģimeni kā saistoša prasība ir noteikta tikai attiecībā uz Biedrību, ierosinām Projektu papildināt ar jaunu punktu šādā redakcijā:
“Bērna paliatīvās aprūpes pakalpojumus organizē un sniedz normatīvajos tiesību aktos, Bērnu paliatīvas aprūpes klīniskajās vadlīnijās un uz to pamata izstrādātajā Individuālajā aprūpes plānā noteiktajā kārtībā.”
2.4.Kapelāns nodrošina paliatīvajā aprūpē esošajai personai un tās ģimenei garīgo aprūpi
Saskaņā ar Reliģisko organizāciju likuma 1. panta 8. punktu kapelāni veido garīgo personālu, kas veic amata pienākumus vietās, kur nav pieejama parastā garīdznieka aprūpe. 2011. gada 15. februāra Ministru kabineta noteikumu Nr. 134 “Noteikumi par kapelānu dienestu” 19. punkts noteic, ka profesionālās veselības aprūpes iestāžu kapelāni ir ārstniecības atbalsta personas, kas veic ārstniecības iestāžu personāla un tajās esošo pacientu garīgo aprūpi, sniedzot morālu atbalstu un nepieciešamās konsultācijas reliģiskajos jautājumos atbilstoši normatīvajiem aktiem par ārstniecības atbalsta personu kompetenci ārstniecībā. Sociālās aprūpes iestāžu kapelāni veic sociālās aprūpes iestāžu personāla un tajā esošo personu garīgo aprūpi atbilstoši savai kompetencei, sniedzot morālu atbalstu un nepieciešamās konsultācijas reliģiskajos jautājumos.
Tādējādi kapelāna pienākumu būtību neveido personas stāvokļa novērtēšana vai empātiska personas uzklausīšana. Ievērojot minēto, ierosinām Projektu papildināt, veicot labojumus 6.3. punktā:
“6.3. nodrošina pieeju kapelāna pakalpojumiem, kurš sniedz savai kompetencei atbilstošu garīgo aprūpi, morālu atbalstu un nepieciešamās konsultācijas reliģiskajos jautājumos;”.
2.5.Sociālais darbinieks
Atbilstoši Sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzības likuma 45. panta pirmajai daļai sociālā darbinieka profesionālā darbība ir vērsta uz to, lai panāktu un veicinātu indivīda sociālo problēmu praktisku risinājumu un viņa dzīves kvalitātes uzlabošanos, iekļaušanos sabiedrībā, spēju palīdzēt pašam sev. Minētā panta otrajā daļā uzskaitīti sociālā darbinieka kompetencē esošie uzdevumi.
Līdz ar to, ievērojot, ka sociālais darbinieks nesniedz atbalstu abstraktā formā, ierosinām papildināt Projektu, labojot 6.2. punktu:
“6.2. nodrošina pieeju sociālā darbinieka pakalpojumiem, kurš sniedz psihosociālu atbalstu, veicina sociālo problēmu praktisku risinājumu, dzīves kvalitātes uzlabošanos, iekļaušanos sabiedrībā, spēju personai palīdzēt sev un nepieciešamības gadījumā nodrošina pārstāvību valsts un pašvaldības institūcijās;”.
2.6.Paliatīvās aprūpes pakalpojumi nodrošināmi vienādā apmērā, kvalitātē un vienlīdz pieejami visā Latvijas teritorijā
Ziņojumā identificēts, ka paliatīvās aprūpes pakalpojumu apmērs gan pieaugušajiem, gan bērniem ir nepietiekams, pakalpojumu sniegšanas struktūra ir sadrumstalota, norādīts uz mērķi radīt visaptverošu, uz cilvēku centrētu paliatīvo aprūpi. Bērniem paliatīvās aprūpes pakalpojumi pilnvērtīgi ir pieejami tikai Rīgā, Pierīgā, Liepājā un Kurzemes reģionā. Lai nodrošinātu vienlīdzīgu paliatīvas aprūpes pakalpojumu pieejamību, ierosinām Projektu papildināt ar jaunu punktu turpmākā redakcijā:
“Valsts apmaksātus paliatīvās aprūpes pakalpojumus un hospisa aprūpi bērniem nodrošina paliatīvās aprūpes kabinetos, ko veido ārstniecības iestādēs un to struktūrvienībās. Ārstniecības iestādes paliatīvās aprūpes kabinetus var veidot, sadarbojoties ar fiziskajām vai privāto tiesību juridiskajām personām, tādējādi nodrošinot pacientiem un to ģimenēm pēc iespējas pieejamāku un veselības stāvoklim atbilstošāku pakalpojumu.
Atelpas brīža pakalpojumus ģimenēm ar paliatīvā aprūpē esošiem bērniem nodrošina personas mājoklī, ārstniecības un pašvaldību iestādēs vai to struktūrvienībās. Atelpas brīža pakalpojumus var sniegt arī citās iestādēs, to struktūrvienībās, sadarbojoties ar fiziskajām vai privāto tiesību juridiskajām personām, tādējādi nodrošinot bērnam un bērna ģimenei pēc iespējas pieejamāku pakalpojumu.”
Vēršama uzmanība, ka Veselības ministrijā rīkotajās tikšanās, vairākas slimnīcas reģionos jau ir paudušas gatavību attīstīt paliatīvo aprūpi, tādējādi nodrošinot paliatīvās aprūpes pilnvērtīgu pieejamību pēc iespējas tuvāk bērnu dzīvesvietai (Ministru kabineta 2020. gada 15. decembra rīkojums Nr. 774 “Par konceptuālo ziņojumu “Par situāciju paliatīvajā aprūpē Latvijā un nepieciešamajām izmaiņām paliatīvās aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā””). Tādējādi, papildinot Projektu ar minētajiem ierosinājumiem, tiks paplašināta pakalpojumu pieejamība tuvāk personas dzīvesvietai, kā arī būtiski samazinātos šobrīd pastāvošie ierobežojumi attiecīgo ģimeņu tiesībām uz veselības aizsardzību un privāto dzīvi.
18.10.2023. 15:42