AIZPILDA DRUKĀTIEM BURTIEM/ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ/TO BE COMPLETED IN BLOCK LETTERS
A sadaļa (Aizpilda visas personas/Заполняется всеми лицами/To be completed by all persons)
| Datums (dd.mm.gggg.)/Дата (чч.мм.гггг.)/Date (dd.mm.yyyy) | ____ . ____ . ____ | |
| Laiks/Время/Time | ____ : ____ | |
Aizpilda, ieceļojot Latvijas Republikā/ ▢ | Aizpilda, izceļojot no Latvijas Republikas/ ▢ | |
| Vārds/Имя/Name | ||
| Uzvārds/Фамилия/Surname | ||
| Personas kods (ja nav, norāda pases numuru)/ Персональный код (если нет, то указывается номер паспорта/ Personal Identity Code (if not, indicate passport number) | ||
| Transportlīdzekļa reģistrācijas numurs/ Регистрационный номер транспортного средства/ Vehicle registration number | ||
| Apliecinu, ka pēdējo 30 dienu laikā/ Подтверждаю, что в течении последних 30 дней я/ I hereby certify that during the last 30 days I have | ▢ neesmu ieceļojis Latvijas Republikā/ | ▢ esmu ieceļojis Latvijas Republikā/ |
| Preces veids/Вид товара//Type of goods | Daudzums/ количество/ amount/ | Mērvienība/ единица измерения/ unit |
Tabakas izstrādājumi/Табачные изделия/ Tobacco products | ||
| cigaretes/cигареты/cigarettes | gab./шт./pcs | |
| cigarillas/сигариллы/cigarillos | gab./шт./pcs | |
| cigāri/cигары/cigars | gab./шт./pcs | |
| smēķējamā tabaka/курительный табак/smoking tobacco | g/г/g | |
| Alkoholiskie dzērieni/Aлкогольные напитки/Alcoholic beverages | ||
| ar spirta saturu vairāk nekā 22 tilp. % (tajā skaitā ar spirta saturu 80 tilp. % vai vairāk)/ с содержанием алкоголя свыше алк. 22 % об. (в том числе содержание алкоголя в алк. 80 % об. или более)/ with alcohol content of more than 22% by volume (including beverages with alcohol content of 80 % or more by volume) | litri/литры/litres | |
| ar spirta saturu līdz 22 tilp. %, izņemot negāzēto vīnu un alu/ с содержанием алкоголя до 22 % по объему, за исключением неигристого вина и пива/ with alcohol content of up to 22 % by volume, except for still wine and beer | litri/литры/litres | |
| negāzēts vīns/неигристое вино/still wine | litri/литры/litres | |
| alus/пиво/beer | litri/литры/litres | |
B sadaļa (Aizpilda mehānisko transportlīdzekļu vadītāji/Заполняется водителями транспортных средств/To be completed by the drivers)
| Degviela/Топливо/Fuel | Daudzums/ количество/ amount | Mērvienība/ единица измерения/ unit |
| ▢ dīzeļdegviela/дизельное топливо/diesel fuel | ▢ bezsvina benzīns/неэтилированный бензин/unleaded petrol | |
| degviela transportlīdzekļa degvielas standarttvertnē/ топливо в стандартном топливном баке транспортного средства/ fuel in the standard fuel tank of the vehicle | litri/литры/litres | |
| degviela pārvietojamās tvertnēs/ топливо в переносных емкостях/ fuel in portable tanks | litri/литры/litres | |
C sadaļa (Aizpilda komerciālo mehānisko transportlīdzekļu vadītāji/Заполняется водителями коммерческого механического транспортного средства/To be completed by drivers of commercial motor vehicles)
| Komerciālā mehāniskā transportlīdzekļa turētāja (īpašnieka) nosaukums/ Держатель (владелец) коммерческого транспортного средства/ Name of the holder (owner) of the commercial vehicle | ||
| Komerciālā mehāniskā transportlīdzekļa turētāja (īpašnieka) reģistrācijas numurs/ Регистрационный номер держателя (владельца) коммерческого транспортного средства/ Registration number of the holder (owner) of the commercial vehicle | ||
| Nobraukuma (odometra) rādījums/Показания одометра/Odometer | kilometri/ километры/ kilometers | |
Paraksts/Подпись/Signature ____________________________________
